来源：《肿瘤瞭望》
作者：曹选，杨斌
经直肠系统穿刺活检（TRUS， transrectal ultrasound guided biopsy）作为现阶段前列腺癌早期诊断的金标准，已经在临床上应用了将近30年，并将前列腺癌相关死亡率降低了21%。但是TRUS的应用导致的无必要的活检以及最高达50%左右的无显著临床意义的前列腺癌（cisPCA, clinically insignificant prostate cancer）的过度诊断也是一个不可忽视的事实。
多参数磁共振（mpMRI, multiparametric Magnetic Resonance Imaging）的应用，则将前列腺癌靶向穿刺（TB， targeted biopsy）这一新兴技术引入临床实践，并且有不少研究证实其能更加有效的检出有显著临床意义的前列腺癌（csPCA, clinically significant prostate cancer）。有不少研究将TRUS引导的系统穿刺（SB, systemic biopsy）和TB进行比较，但结论不尽相同。仅行TB能否有效检出csPCA并且有效降低cisPCA检出率，这是目前众多研究者比较关注的热点，也是近年来历届EAU讨论较多的话题之一。
EAU2019进行的第三天，专注于前列腺癌靶向穿刺的研究者们进行了一场题为“Is MRI-targeted biopsy enough?”的精彩辩论。正方以V.Kasivisvanathan为代表，认为对于mpMRI结果为阳性的患者，仅行TB足矣；反方以G.Ploussard为代表，认为仅行TB是远远不够的，尚需和SB联合应用来最大限度的平衡csPCA和cisPCA的检出率。
V.Kasivisvanathan教授指出，PROTECT和PIVOT研究已经表明，近年来TRUS的广泛应用导致更多cisPCA被确诊和过度治疗，给患者带来了严重负担—尿失禁和勃起功能障碍是治疗后最为常见的并发症。虽然TB会遗漏部分csPCA，但是即便是能作为最终参考标准的经会阴模板穿刺，也会遗漏部分csPCA，此前的PROMIS研究便发现模板穿刺遗漏13例csPCA。他认为，没有某种诊断方式是完美的；但是盲目的把两种穿刺方式结合到一起并不是最终的解决方案；能够有效平衡穿刺活检的取样密度和患者负担的方法才能够避免cisPCA的过度诊断。
TB的优势主要在于能够减少术者操作时间和减少患者穿刺后不良反应和并发症，同时也大大降低了病理医生的工作量。虽然目前学界对于TB争议的焦点仍在于mpMRI阴性会遗漏部分csPCA，但是阴性结果并不意味着患者将失随访；相反，医生仍可通过前列腺特异抗原（PSA， prostate specific antigen）等方式来仅行观察和监测。一项来自日本的研究提示对于mpMRI结果为阴性的患者，可以通过结合前列腺影响报告评分（PI-RADS，prostate imaging report and data score）和PSA密度来判断该类患者是否需要再次活检：对于mpMRI阴性（即PI-RADS≤3分）的患者来说，如果PSA密度在0.15以上，行再次活检能够避免csPCA的遗漏。
2019年一篇纳入68个研究、共计4600患者的Meta分析发现，TB和SB对于cisPCA的检出率并无统计学差异；而大部分csPCA均是由TB检出。该研究再次表明TB的检出效能并不劣于SB。对于已经完成的比较SB和TB的一些临床研究而言，它们的实验设计方案并不完善：68例研究中仅有9例在TB和SB中选择由不同的术者操作，仅有6项研究针对每一个靶点穿刺超过4针，而且没有任何一项研究表示其TB操作者穿刺例数超过100。上述缺点使得目前对TB和SB进行比较得出的结果并不可靠。
总的来说，mpMRI后行TB能够有效减少过度治疗以及过度治疗带来的危害，同时在真实世界中也能降低医生工作量和患者的负担。TB提高了风险/获益平衡点，对PCA的诊断和治疗大有裨益。
随后，反方代表G.Ploussard教授表示，对于mpMRI结果阳性的患者来说，仅行TB是远远不够的，必须将TB和SB结合起来方能对PCA进行有效诊断。虽然目前mpMRI和TB对于csPCA检出的重要作用不容置疑，但是TB并不等于TB+SB。想要证明仅行TB便可，至少需要在mpMRI阳性患者中仅行TB vs TB+SB的非劣性三期临床研究，而V.Kasivisvanathan教授开展的PRECISION研究仅仅比较了TB和SB，得出仅行TB足矣的结论缺乏有力证据的支撑。
Siddiqui等人的研究表明TB+SB能够将csPCA检出率提高10%，Filson等的研究表明二者联合应用更能将csPCA检出率提高20%。而此后Olivier Rouvière等人进行的MRI-FIRST研究也进一步表明TB的csPCA检出率为32.3%，SB的检出率为29.9%，TB+SB联合使用后其检出率为37.5%；相对于TB来说，TB+SB的csPCA检出率增加了5.2%；除提高了csPCA检出率外，二者联用也将PCA检出率提高了10%。这些发现，足以说明联合使用TB和SB的重要性。
G.Ploussard教授表示，对于PROMIS及PRECISION研究而言，其MRI阳性率分别为72.6%和72.0%，行SB的csPCA检出率则分别为25.9%和26.0%，无明显差异。PROMIS研究使用模板定位饱和穿刺的检出率为64.6%，PRECISION研究使用TB的检出率仅为52.5%，相较于前者其检出率降低了12%。这一比较结果提示对于csPCA来说，对整个前列腺腺体进行穿刺，其结果优于仅对可疑靶点进行TB的活检方式。
目前对于该类比较性研究应该使用何种方式作为一个参考的金标准尚无定论，除前述使用全前列腺模板定位饱和穿刺之外，尚有研究者使用行前列腺癌根治术术后标本病理作为最终参照。其研究结果显示，和最终的术后病理相比，mpMRI后行TB遗漏了20%的csPCA，而TB+SB则仅遗漏了4%。
总的来说，目前TB和SB各有利弊。对于mpMRI结果阳性的初次活检患者来说，虽然仅行TB能够减少穿刺针数来降低患者负担和穿刺并发症、降低cisPCA检出，但是TB的学习曲线相对较长，且有10-20%的csPCA可能会被遗漏；对于mpMRI结果为阴性的患者来说，结合其他临床特征指标如PSA密度等可以有效提高其阴性预测值（NPV，negative predictive value），可以减少30%不必要的活检，也能减少cisPCA的检出，但是仍然可能遗漏10-20%的csPCA。这些遗漏的10-20%的csPCA里面，2/3将有可能是致死性的PCA，这对于医生和患者来说，都是无法承担也不愿去承担的风险。
EAU2019的指南将前列腺穿刺活检分为初次活检以及再次活检。对于mpMRI结果阳性的初次活检患者，推荐联合使用TB+SB，其证据等级为2a，证据强度为strong。而对于mpMRI结果阴性的初次活检患者，则需要结合的更多的前列腺癌风险因素与患者共同决定是否进行SB。对于再次活检mpMRI阳性的患者来说，虽然EAU2019指南推荐仅行TB，但其证据强度不足（weak）。故而目前尚需更多高质量的对比SB和TB+SB的csPCA检出率的临床研究来为临床决策以及指南制定提供有力证据。而对于再次活检mpMRI阴性的患者，如果高度怀疑前列腺癌，则需要与患者商讨后采用SB。
在上述的RCT的研究中，采用了盲法，在TB+SB的模式中，需要两个穿刺医生进行。另外，也有研究是先进行SB，再进行TB，这可能会因为SB的出血导致了再进行TB时病灶定位的困难，虽然定位更多的是依靠前列腺的形态。欧美的主流仍是采用经直肠穿刺活检。经直肠穿刺活检可能会遗漏对前列腺尖部以及前列腺前叶的肿瘤准确检查。因此，目前几乎所有的临床试验都是存在缺陷的，尚没有一个完美或者更接近完美的临床研究，而推广一个临床试验的结果必然还要考虑更多的现实因素。
真实世界中，上海市第十人民医院前列腺癌MDT团队开展融合靶向穿刺活检接近3年，在此领域也积累了丰富的经验。超声医学科团队(徐辉雄教授团队)曾参加了国际前列腺超声检查指南的编写。在借鉴了上述临床研究的基础之上，我们采用的是经会阴途径进行穿刺活检，而在穿刺活检前，会进行前列腺多参数核磁共振检查，穿刺医生在活检前会详细阅读MP-MRI的影像并将MP-MRI影像与超声的图像进行实时融合，采用靶向穿刺活检联合系统穿刺活检能有效的联合二者的优势。
专家简介
杨斌
医学博士，留美博士后，现为上海市第十人民医院泌尿外科副主任医师，副教授，硕士研究生导师；
擅长前列腺癌融合靶向精准穿刺活检，根治性手术，扩大淋巴结清扫术以及基于分子/基因检测的个体化综合治疗等。
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