伴血管平滑肌瘤样间质的肾细胞癌
部分肾细胞肿瘤会有显著平滑肌瘤样间质、或血管平滑肌瘤样间质，以至于考虑到两种肿瘤的混杂。有些病例中，增生的平滑肌会远离肾细胞癌成分、与肾周脂肪或良性肾脏结构（如扩张的肾小管）混杂在一起，此时更会考虑到是否为透明细胞肾细胞癌和血管平滑肌瘤的混杂；不过，其中的平滑肌成分并不表达黑色素标记及其他血管平滑肌脂肪瘤的标记，如HMB-45、melan-A、组织蛋白酶K。也有研究表明其中的平滑肌属反应性而非肿瘤性。透明细胞肾细胞癌一般会有复杂的血管网，几乎遍及每一处肿瘤巢或腺性结构，但伴平滑肌性间质的癌则为数量不一、常有中断的毛细血管，有时广泛散在于腺性结构周围，类似基底细胞层或肌上皮细胞层。
图2. 伴血管平滑肌瘤样间质的肾细胞癌，组织学一般表现为腺体位于纤维肌性间质中，衬覆胞质透明的细胞。
伴血管平滑肌瘤样间质的肾细胞癌独特的形态学表现，加之免疫组化CA-IX、高分子量CK、CK7阳性而AMACR阴性，分子遗传学方面并无3p染色体缺失，均倾向于透明细胞肾细胞癌的特征；也有研究称多种方法均未检出VHL改变和3p缺失，因此认为该肿瘤和透明细胞乳头状肾细胞癌属于同一谱系。不过，下述差别却会使人考虑可能并非如此：（1）伴血管平滑肌瘤样间质的肾细胞癌免疫组化CD10阳性更为显著，而透明细胞乳头状肾细胞癌中一般为阴性或少部分阳性；（2）如果伴血管平滑肌瘤样间质的肾细胞癌和透明细胞乳头状肾细胞癌属于同一谱系，为什么特征居于谱系中间的肿瘤类型如此之少？（3）结节性硬化症患者中多见伴血管平滑肌瘤样间质的肾细胞癌，而透明细胞乳头状肾细胞癌患者无此现象。此外，伴血管平滑肌瘤样间质的肾细胞癌虽然和透明细胞乳头状肾细胞癌一样，侵袭性相对较弱，但有结节性硬化症的情况下，有少数病例报道称有淋巴结受累，这也表明可能和透明细胞乳头状肾细胞癌有一定区别，但尚需大规模病例证实。
伴血管平滑肌瘤样间质的肾细胞癌和透明细胞乳头状肾细胞癌的部分免疫组化及分子遗传学差异详见表1。日常工作中，由于该肿瘤的诊断会涉及诸多鉴别，因此在证据不充分的情况下可以诊断为伴血管平滑肌瘤样间质的肾细胞癌，并备注：该肿瘤为最近确定的肿瘤类型，具有上皮增生、富于平滑肌间质的混合性特征，缺乏透明细胞肾细胞癌的常见分子遗传学改变；目前对该肿瘤与透明细胞乳头状肾细胞癌的关系仍不十分清楚，但二者均表达CK7、无VHL改变及3p染色体缺失，也不明确是否该将此肿瘤作为单独一种亚型；其形态学并不常见；最近有研究表明类似形态学表现的肿瘤可见于结节性硬化综合征患者，但却不清楚这种形态学改变是否对结节性硬化有提示作用。目前该肿瘤的生物学行为大部分为非侵袭性表现，但相关数据有限。
表1. 透明细胞乳头状肾细胞癌、伴血管平滑肌瘤样间质的肾细胞癌部分特征比较
特征不明确的肿瘤
免疫组化无法明确区分是透明细胞乳头状癌、还是伴血管平滑肌瘤样间质的肾细胞癌时，貌似最好将其视为透明细胞肾细胞癌。这是因为有些研究表明形态学特征或免疫组化结果无法明确的病例，一般会有透明细胞肾细胞癌的遗传学改变，和/或具有比透明细胞乳头状肾细胞癌侵袭性更强的生物学行为。具体如有研究发现特征介于透明细胞肾细胞癌和透明细胞乳头状肾细胞癌之间的病例一般分级或分期更高、部分有远处转移，这也支持将其归为透明细胞肾细胞癌。相反，特征明确的透明细胞乳头状肾细胞癌绝大部分均为低级别，非常罕见的情况下才有分级为3级的病例。伴血管平滑肌瘤样间质的肾细胞癌也大部分为2级，偶见3级。本文作者的做法是对于肿瘤特征不明确、或免疫组化不能准确区分的情况下，要仔细判读有无其他值得怀疑的特点，如分期高、分级高、有坏死等；大部分情况下如免疫表型无法完美的将其归为上述两种，则最好将其归为透明细胞肾细胞癌。
图3. 某些透明细胞肾细胞癌特征会居于透明细胞乳头状肿瘤、或伴平滑肌性间质肿瘤之间，如本例，免疫组化表达AMACR（插图），因此不能很好的归为上述两种肿瘤，而支持将其归为透明细胞肾细胞癌。这组肿瘤表达CK7但并非总是如此，不表达高分子量CK及GATA3。
参考文献
Renal cell carcinomas with a mesenchymal stromal component: what do we know so far?[J].Pathology,2019,51(5):453-462.
DOI:10.1016/j.pathol.2019.04.006
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