医案一五四
本周与您分享的医案是：小青龙汤治愈反复咳嗽，不闻香臭1月案
关键词：小青龙汤；不闻香臭；多糖缓释
病例实录
曲某，女，24岁。初诊日期：2018年7月24日。主诉：反复咳嗽，不闻香臭1月余。现病史：患者1月前赴西藏，夜间出游，不慎淋雨，出现感冒，咳嗽，鼻塞，其后感冒好转，但仍有咳嗽，鼻塞虽无，但不闻香臭，口服鼻渊通窍颗粒、鼻渊舒口服液未见明显好转，遂于我处寻求治疗。刻下症：咳嗽，隔1个小时则咳嗽4～5声，尤以晚饭后加重，夜间不咳，无咽痒、咽痛，咳清稀痰，不闻香臭，偶有清鼻涕，畏寒，汗出少，颈部拘急，眠安，食欲尚可，二便可，月经调。查体：舌淡红，苔白滑，脉细。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证治中第六》说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘，小青龙汤主之”、“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》说：“病溢饮者，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”、“咳逆倚息，小青龙汤主之”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。”笔者跟随何师学习，体会到小青龙汤的方证是：咳喘，咳痰或流涕清稀（落地成水），量多，后背恶寒，咳喘遇寒诱发或加重，水滑苔，脉浮滑。本案患者咳嗽，畏寒，咳清稀痰，苔白滑，符合小青龙的方证，故方证辨证为小青龙汤证。
诊断与治疗
诊断：咳嗽 小青龙汤证。治疗：方用小青龙汤甘 草15g，白 芍15g，清半夏15g，生麻黄12g（先煎），桂 枝15g，干 姜15g，醋五味子15g，细 辛10g（先煎）。7剂，水煎服，日1剂，分3次于饭后半小时温服。患者服第1剂，因未将药汤上白沫撇去，出现心慌、多梦，出汗较前增多。故嘱其于原方每剂加山药10g，煎药后将白沫撇去，一定打开药锅锅盖熬药。二诊（2018年07月31日）：患者诉服4剂后，咳嗽频次降低，一天仅咳嗽4～5声，服完7剂能闻到醋等刺激性味道，对气味较淡者需贴近物品才能闻到。效不更方，守原方5剂，患者服完3剂后，自诉嗅觉如常。随访2周未复发。按语《伤寒论·太阳病脉证治第六》说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘，小青龙汤主之”、“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。小青龙汤方 麻黄去节，三两 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两 炙 细辛三两 桂枝三两 半夏半升 上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治第十二》说：“病溢饮者，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”、“咳逆倚息，小青龙汤主之”。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。”清·喻昌《尚论篇·第一》：“风寒不解，心下有水气，水即饮也，水寒相搏，必伤其肺……”喻昌认为小青龙证系由内外合邪，内饮与风寒两感所致。古之医家用小青龙汤治疗咳嗽屡见不鲜，如清·蒋宝素《问斋医案·咳嗽》：“冬有咳嗽上气疾，乃秋伤于湿，冬寒束肺。非小青龙加减，无能奏效。麻黄 桂枝 炙甘草 赤芍药 炮姜炭 北细辛 制半夏 赤获苓 制苍术。”此案即为小青龙汤治疗寒饮束肺之咳嗽的典型案例。笔者跟随何师学习方证辨证，一开始觉得方证辨证看似简单，似乎只是“见是证，用是方”，即看到某几个症状同时存在，就认为可以使用某方剂，或看到某方子的主证便用某方。其后笔者所阅医案渐多，方觉不可。如是清·王士雄《王氏医案三编·卷二》：“壬子春，沈峻扬年五十七岁，素患痰嗽，年前顾某与小青龙汤一剂，喘逆渐甚。汪某进肾气汤一服，势更频危。”类似失治误治的医案还有很多。笔者感慨仲景之法，用之得当，效如桴鼓，用失其宜，亦同操刃。何师实际上主张的是“眼中有方证，胸中有病机”，不能仅凭症状用药，同时还必须明白每个方药的禁忌所宜。本案患者1月前素有外感，今有畏寒，流清涕，方知外寒尚未解净，咳嗽、鼻不闻香臭迁延一月未愈，方知正气已伤。笔者根据闲暇之余所读医案，见清·吴鞠通《吴鞠通医案·卷四·痰饮》：“痰饮咳喘，前用小青龙汤，业已见效，但非常服之品。”同时，本案患者服第1剂药未将白沫撇去，即出现心慌、多梦。现代药理研究表明，山药中的山药多糖具有缓释作用，出于安全起见，笔者于原方加入山药。患者服药后未诉任何不适，7剂而愈。方证总结✦ 小青龙汤的方证是：咳喘，咳痰或流涕清稀（落地成水），量多，后背恶寒，咳喘遇寒诱发或加重，水滑苔，脉浮滑。
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