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为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号），指导综合医改试点省份和公立医院改革国家联系试点城市做好高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗试点工作，国家卫生计生委和国家中医药管理局共同组织制定了相关技术方案。
2015年12月1日，国家卫计委下发《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》（下称《通知》），明确了高血压、糖尿病分级诊疗重点任务，并为高血压、糖尿病分级诊疗工作描绘出服务流程图。
根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。
基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。此外，卫计委还分别发布了高血压、糖尿病分级诊疗路径和双向转诊标准。多次测量血压水平达三级需要进一步评估治疗；
合并靶器官损害需要进一步评估治疗；
高血压急症；
怀疑继发性高血压；
妊娠和哺乳期妇女。
采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍然不达标；
血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；
血压波动较大，临床处理有困难；
随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重；
患者服用降血压药物后出现不能解释或难以处理的不良反应；
高血压伴有多重危险因素或靶器官损害而处理困难。
糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）；糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者；糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)；血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者；明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估；初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定；糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制；①血糖达标：FPG<7.0 mmol/L；餐后2小时血糖<10.0 mmoL/L；②血压达标：<140 mmHg/80 mmHg；
③血脂达标：LDL-C<2.6 mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。
来源：转自互联网
课题简介：
十二五国家科技支撑计划课题“心血管病关键技术临床多中心研究信息平台”，拟构建我国心血管病临床研究相关网络信息平台，建立包括我国急性心肌梗死等多种疾病的注册登记数据库。组建我国心血管病多中心临床研究协作网络，了解我国不同区域、不同层级医院心血管病的诊治现况，并通过分析诊治流程的关键环节、救治方法、影像学检查、诊治疗效、费用和患者预后，建立我国心血管病的临床疗效和费效比评估体系，提出优化的诊治流程和救治方案。并提出相关疾病的临床疗效评价指标，开展多中心临床关键技术的分析研究，并将研究成果直接向基层医院培训、推广和有效转化。
该课题由中国医学科学院阜外心血管病医院牵头，根据科技部、卫生部的相关规定及知识产权的相关法规和课题任务书的要求，在全国各地市择选符合条件的医院作为“心血管疾病诊疗质量监测基地”，与阜外医院签署科研合作协议，通过心血管统一科研协同平台共同进行“十二.五”课题研究与开发。
课题优势：
1、合作医院可授予“心血管疾病诊疗质量监测基地”的称号;在项目进行到国家十三.五后，自行顺延长期合作;
2、合作医院与阜外医院建立工作联席制度，定期分享阜外医院组织开展的国内、外专家参与的“病例讨论会”等学术会议，通过“网络会议”的形式，实时分享;
3、合作医院将优先参加由阜外心血管病医院组织的各种科研协作项目;
4、合作医院可自行开展基于注册数据库的科研项目，邀请贵院的指导培训医院(下级医院)共同参与基于本项目的临床研究，组成区域协作组，带动多家医院的共同提高;
5、合作医院优先开通科室科研软件，并提供病例注册系统、随访系统，及学术培训、学分申报、科研答疑、技术支持;
6、面向合作医院，阜外医院将逐步在网络上开放在各级层面上的培训课程;
7、优先安排地方基地医院的进修医生到阜外医院进修;
8、阜外医院提供“基于互联网的远程会诊平台”，协作医院在日常临床工作中出现的疑难、复杂和危重病例，可与阜外医院开展远程会诊工作;
9、科研单位中，有自主科研项目的，可以一同研究开发，加盟学术医联体联盟;技术支持服务电话：010-57275528 (正课时间周一到周五8时-17时30分，正课时间外：18514001986) 刘老师
点击下方“阅读原文”，申请加入国家级科研课题，共同开展课题研究。
