中国医院分级诊疗大博弈（系列讨论二）

导读：上篇谈到中国人根深蒂固的“大医院情节”有各级医院医疗水平差距不断加大的历史原因。这种医疗质量均质性的严重失衡既是基层医院急于想跨越的障碍，又是大医院人满为患难以挥去的“痛点”。那么所谓“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”是否是“对症下药”呢？

面对上述国家分级诊疗这16字方针，基层医院和大医院该如何践行？各自怎样发展才能把自己融入这幅美丽的蓝图之中呢？请看《中国医院分级诊疗大博弈》系列讨论二：

大医院与基层医院的博弈

在现有制度框架内，中国各级公立医院严格意义上都是在自己养活自己。无论是基层医院还是大医院要想取得收入，谁也离不开充足的患者群。守住了患者群就等于守住了医院的利益，医生的利益也才能得到保障。因此，尽管分级诊疗的蓝图很美，但各级医院之间围绕争夺患者群的持续博弈却始终无法平息。

首先说“基层首诊”，基层医院当然高兴。但突出的问题是患者并不买帐。因为，你基层医院能不能把我的“小病”看好我心里没底。况且不到大医院明确诊断一下我怎么知道我这个毛病是“小”是“大”，一句话：基层医院设备差、医生差，去那里“首诊”不靠谱！

残酷的现实逼着基层医院频频发力，希望夺回本来“政策规定”给我的“首诊患者”。尤其是近年来，在政府限制大医院扩张和重点强基层的大政方针指导下，财政拨款明显向基层倾斜。大笔的资金投下去让基层医疗点增加了，基层医院的设备更新了，基层医院的治疗手段也提高了，甚至某些基层医院还发展起来了自己小有名气的特色专科。看上去基层医院在不断壮大，政策也在倾向基层，似乎一切都在向好的方向发展，唯独不见大量患者群离开拥挤的大医院回归基层。多年的博弈让基层医院终于明白了，照此思路走下去无论自己怎么努力也很难赶上大医院的诊疗水平，除非你能在人员、设备、学科设置和规模等方面统统向大医院看齐！也就是说基层医院必须先把自己“灭掉”，然后“涅槃”成名符其实的大医院！。这样看来不是又回到大医院首诊了吗?基层医院的发展正是用这种悖论的方式践行着“基层首诊”！

大医院对“基层首诊”也很担忧。这并非完全是从自身利益的考量，怕失去病人和收入。而是从患者健康利益的考虑。这种大医生们的想法或许更深入、更实际：做医生的都明白，多数诊断明确的简单疾病，临床处理流程是比较清晰和明确的，而且有许多临床路径和指南可作为临床决策的支持，这部分工作对基层医生来说更容易胜任。但是，对于诊断尚未明确的初次患者，其实并没有大家想象得那么简单了。比如，头痛就是即简单又复杂的病（准确地说是症状），原因可能是感冒，也有可能是其他的原因，如精神性的，神经性的，血管性的，感染性的，还有可能是肿瘤等等。一个头痛的鉴别诊断至少有几十种。以社区卫生中心的设备条件，检验条件和医疗水平，能指望得出什么可靠的结论吗？

医生诊疗过程中，有时最关键、最大的困难和挑战在于诊断。因为，往往正确的诊断才是正确治疗的开始。即使在大医院，许多内科医生都会经常遇到发热待查FUO（Fever of Unknown Origin）的患者，有时甚至患者病好了，出院都不得不继续顶着FUO的帽子，因为确实搞不清楚发热的确切原因，无法明确诊断。因此，对“基层首诊”许多大医院、大医生都持“谨慎”的态度，认为基层医生根本无法像欧美国家那样担负起健康守门人的角色。这不是贬低基层医生，而是现状，是历史原因造成的，基层医生也很无辜，很无奈。看来无论从自身利益还是患者利益出发，让大医院心甘情愿地接受“基层首诊”是很难的。

大医院也不完全是这场博弈的获益者。门诊的火爆虽然可以暂时满足完成医院收入的诉求，但却不能掩盖由大量“复诊”或简单重复的患者疾病构成，也让“高大上”的医生变成了“苦行憎”，疲惫不堪。大医院还必须承受无暇顾及学科深入研究的“剧痛”。改变现状的愿望又让大医院无法停止门诊量和床位数持续扩张的步伐！

大医院和基层医院在发展方式上的博弈，使基层医院为了争取首诊的患者，而不断朝着大医院的路数靠近，包括提升设备、引进特色诊疗、吸引大医院专家来坐诊等等。而大医院则在顺应患者需求的道理上继续忙于吞噬普通疾病和慢性病的市场，攻克疑难病和复杂疾病的优势已无力彰显。最终，基层医院越来越治不到基础病，高层医院也无暇顾及疑难病和复杂疾病的钻研。

再谈“双向转诊”，难度和复杂程度也很大。基层医院的首诊患者本来就“得之不易”，正是基层医院解决收入难题的好时机，即便是自己搞不定，能请来专家到自己医院处理的患者也绝愿意轻易放走。这就可能造成患者病情延误。另一方面，从患者的角度而言，即使往上转诊顺利，也可能由于大医院不认可基层医院的检查结果，使自己承担重复检查和而造成金钱和时间的浪费，反倒不如直接去大医院，一步到位！

对于大医院而言，“首诊”患者医生是不愿意也没有先例和理由往下级医院转的。倒是更有意愿把一些康复期和慢病管理期的住院或“复诊”患者下转给基层医院，因为这部分患者留在大医院会挤占收治危重疑难患者的空间。基层医院又完全有能力接住这部分患者。但谁都知道，这部分病人该做的检查和治疗在大医院已经做完了，后面的事情除了“压床”和不赚钱的疾病管理已无太多“效益”可取，从医院收入角度是名符其实的“包袱”。

既然大家都要自己养活自己，那么，凭什么让我把初诊病人转给你大医院，你们挣到钱之后又凭什么再把“包袱”甩给基层医院！因此，“双向转诊”从一开始就在上转和下转双向渠道上同时面临利益冲突的挑战。这种大小医院之间利益冲突的博弈一直绑架着患者的健康利益。

为了破解无序就医，推动分级诊疗格局形成，区域医疗联合体应运而生。据不完全统计，截止到2015年底，全国至少有435家各种形式的医联体，管理合作模式多种多样，有托管，有帮扶，也有直属。无论是横向医联体还是纵向医联体，都需要解决大小医院之间的利益博弈。

解决这些问题谈何任意！因为虽然形成医联体，但不同级别的医疗机构隶属不同的政府部门和财政预算单位。人事任免权、编制审批权、医疗设备购置审批权和财政投入分配权等，都是所属部门的既有权力。这就意味着医联体只能是完全自愿的契约关系、业务联系，很少有产权关系，有的连经济联系都没有。医联体医院之间的资源如何互通、利益如何分配，很难有明确的规则要求。

广东省卫计委巡视员廖新波曾表示，从市场竞争的角度看，没有一家医院会“心甘情愿”培养竞争对手，也没有谁愿意永远“寄人篱下”或替他人作嫁衣裳。医联体将以何种可持续模式运作，科学的合作机制到底如何建立，目前还仍值得探索。

分级诊疗的推行在调整各级医院的利益，理顺秩序中摸索中前行，不少地方从慢病管理找到了出口。

2015年12月1日国家卫计委发布通知，要求做好高血压、糖尿病的分级诊疗试点工作，明确高血压、糖尿病分级诊疗重点任务包括建立高血压和糖尿病患者分级诊疗健康档案、明确不同级别医疗机构的功能定位、建立团队签约服务模式、明确高血压和糖尿病分级诊疗服务流程等。目前我国对慢病缺乏连续的全程管理，治疗达标率低、并发症发生率高，但慢病诊断明确，可以在基层规范治疗、转诊。

对此，厦门市推出了“三师共管”模式，即由1名三级医院的专科医师、1名社区卫生中心全科医生或中医和1名经培训认证的健康管理师组成团队，为入网的慢性病患者提供定制化、连续性诊疗。其中，“三师”分工明确：专科医师负责诊断、制定个体化治疗方案；全科医生或中医负责执行诊疗方案，掌握病情变化，随时处置或中药调理，将病情控制不良的患者信息及时反馈至专科医生；健康管理师负责日常随访与健康教育，并安排随诊时间及双向转诊事宜。

到目前为止，“三师共管”涵盖的糖尿病和高血压病人达3万多人，慢病患者下沉明显：三级大医院以慢病为主的普通门诊量下降约15%，基层诊疗服务量则提升约36%。收效显著！不过“三师共管”模式，需经多方配合，如社保、财政、发改、物价等部门。例如，将三级公立医院普通门诊工作量补助调整为专项补助，引导三级公立医院将诊断明确、病情稳定的慢病患者向基层转诊等。

“三师共管”的厦门分级诊疗模式虽然还有许多需要完善之处，但这种模式无疑让分级诊疗的前景看到一线曙光。只有跳出各级别医院无序竞争的怪圈，融入分级诊疗的蓝图才有希望。

中国公立医院的分级让各级医院围绕患者的去留难以形成共识，也让中国的分级诊疗走得十分艰难。然而，医院的级别原本应该和医生的执业水平没有必然的联系。对于普通疾病，国外基层医院的诊断和治疗方案大都与大的教学医院无太大差异，而在中国却可能相去甚远。中国医院的等级往往代表着医生的执业水平的级别。因此，解决分级诊疗的问题不光要平衡医院之间的利益，更重要的是要处理好各级医疗水平的均质性问题，而解决均质性也并不意味着需要让基层医院的医生都具备大医院专科医生的水准。如何通过合理的设计和资源配置，把各种专业的人才用到合适的位置，才是推行分级诊疗应该去的方向。请下周三继续关注本栏目系列讨论《中国医院分级诊疗大博弈》之三——分级诊疗中的人才博弈。

(环球医学编辑：贾朝娟 )