来自荷兰格罗宁根大学的流行病学专家 Maaren 教授等，针对全荷兰人群中近 4 万例早期乳腺癌患者，比较了保乳术联合放疗、乳房切除术两种治疗方式的 10 年总生存率及乳腺癌特异性生存率。研究结论作为头条文章发表在近期的 The Lancet Oncology 上。
该研究纳入了 2000 年 1 月～2004 年 12 月间 37207 例确诊为原发性、浸润性、肿瘤分期 T1-2，N0-1，M0 期、接受保乳术联合放疗或乳房切除术的早期乳腺癌女性患者，两种治疗方案分别有 21734 例（58%）、15,473 例（42%）。
研究的主要终点为整体队列的 10 年总生存率以及 7552 例代表队列的乳腺癌特异性生存率。代表队列的患者均于 2003 年确诊，病例特点与总队列相似，保乳联合化疗与乳房切除例数分别为 4647 例（62%）、2905 例（38%）。
结果表明：
整体队列中，保乳联合放疗的 10 年总生存率显著优于乳房切除术，且不同 TN 分期的亚组结论一致；
代表性队列中，保乳联合放疗显著提高了 10 年相对生存率；
两组的 10 年无远处转移生存率无明显区别，但 T1N0 亚组中，保乳联合放疗的 10 年无转移生存率显著高于乳房切除术。
上述研究结果提示：保乳联合放疗的总生存率至少与乳房切除术术相似，甚至优于乳房切除术术。这一结论可能影响早期乳腺癌的治疗决策。
研究除针对 T、N 分期外，多变量分析中根据肿瘤直径、淋巴结阳性数目进行分析，表明肿瘤直径每减小 1 cm，15 年死亡率降低 10%；淋巴结阳性数目与总生存率呈负相关。
先前的 RCT 研究结论认为，保乳联合放疗的生存预后与乳房切除术相似，但这些 RCT 中纳入的患者经过一定程度的筛选，且近年手术技术日益优化，保乳术后并发症明显降低，所以 RCT 的研究结论存在偏倚。
本研究为第一个全国范围内的观察性研究，提示对于早期乳腺癌患者，保乳联合放疗的长期生存至少与乳房切除术相似，研究结论可信度高，有临床应用价值。遗憾的是，HER2 状态是乳腺癌复发的强预测因素，本研究中由于数据库中早期患者的信息不完善，未纳入此项。
对于早期乳腺癌患者，保乳术联合放疗或乳房切除术两种方案均可行。但在选择治疗方案时，多数患者出于对复发的担心、恐惧，加之乳房重建术的迅速发展，目前选择乳房切除术的患者人群居多。
本研究结论证据充足，令人信服，研究者建议，在两种治疗方案均可行的情况下，医生需充分告知患者，保乳联合放疗的美容效果优于乳房切除术，且 10 年总生存率、乳腺癌特异性生存率均与乳房切除术相似或优于乳房切除术，既保命又兼顾美学，以帮助患者作出合适的选择，给患者最好的治疗。
但对于肿瘤直径大且侵袭性高的老年乳腺癌、存在提示乳腺癌高危发病风险的突变基因、有放疗禁忌证（如 Li-Fraumeni 综合征）的患者，乳房切除术仍是首选治疗方案。
乳腺外科医生在明确把握手术禁忌证与最佳适应证的同时，需与时俱进，及时接受治疗理念的更新，以充足可信的证据帮助患者作出最佳治疗决策。
注: Li-Fraumeni 综合征（LFS）是一种常染色体显性遗传综合征，由 TP53 基因突变引起，患者有极高几率罹患各种肿瘤，包括乳腺癌、脑瘤、恶性肉瘤等，特别是绝经前乳腺癌的发病率明显增高。
编辑：程培训
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