保险公司不能拒赔“非医保”用药费用

基本案情：

2011年12月6日17时30分，薛某驾驶其轿车由南向北行驶至东环路与莒大路交叉口处时，与由西向东行驶的张某驾驶的二轮电动车相撞，致张某受伤，两车辆受损，造成交通事故。该事故经交警部门认定：薛某未安全、文明驾驶机动车，驾驶机动车未保持安全车速，驾驶机动车未按信号灯通行，应承担事故的主要责任；张某未按信号灯通行，应承担事故的次要责任。张某伤后被送往医院治疗，共花费医疗费8000余元(含“非医保”用药费用 3600 元)。另查，薛某2011年6月为其轿车在保险公司投保了交强险一份。事发后，薛某未向张某赔偿损失。2012年8月21日，张某将薛某及保险公司诉至法院。

分歧：

审理过程中，保险公司辩称，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》，对于“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付。对此，存在两种不同意见。

第一种意见认为，应当支持保险公司关于“非医保”用药费用拒绝赔偿的辩称，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》的规定，保险公司不承担“非医保”用药费用；

第二种意见认为，保险公司辩称“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付的理由不能成立，其不能拒赔“非医保”用药费用，交强险以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔不应区分是否自费用药，因为治疗疾病需用何种药物取决于医院，而非伤者或被保险人所能决定。

评析：

笔者同意第二种意见，理由如下。

首先，“非医保”用药费用免赔条款应认定为格式条款。本案中保险公司与薛某签订保险合同时并未就“非医保”用药费用免赔予以明示，也不能提供证据证实对该条款履行了明确的说明或告知义务，而是擅自将“非医保”用药费用免赔条款直接打在保单上，是保险公司的单方行为，故不属于附条件或附期限的条款，而属于典型的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》 第十七条规定，“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。

其次，投保人购买交强险，按时缴纳保险费用，就是为了分担风险，在发生交通事故自己需要承担责任时，由保险公司承担风险。 保险公司不承担“ 非医保”用药费用，显然损害了投保人的利益，保险公司核减“非医保”用药费用后减轻赔付负担，而投保人却要自己承担所谓的“非医保”用药费用，这对投保人显然是不公平的。同时，张某在治疗的过程中，对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的，且根据《道路交通安全法》第七十六条之规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任险范围内予以赔偿”，以及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条之规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”，两者都没有规定将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围之内。

综上，本案中保险公司的辩称不能得到法院支持，张某因交通事故产生的医疗费8000余元均应由保险公司承担。