同济大学附属上海市肺科医院
随着内镜技术的进步以及胸部微创外科的发展，胸腔镜手术（电视辅助胸腔镜手术）（Video assisted thoracic surgery，VATS）为胸部外科手术带来革命性的影响，胸腔镜手术（VATS）越来越受到重视和欢迎，以上海市肺科医院为例，2017年完成的13341例胸科手术中胸腔镜手术比例高达94%，因为切口小并能明显减轻术后疼痛，加快康复，VATS逐渐成为肺部手术首选，但VATS后的疼痛管理依然面临巨大的挑战。
胸段硬膜外镇痛（TEA）和椎旁阻滞（PVBs）是胸科手术后减轻疼痛的理想方法，广泛应用于VATS术后疼痛管理。然而，VATS后最佳的局部镇痛技术目前还不清楚。TEA和PVB属于有创操作，有损伤胸膜或脊髓及神经根的风险。前锯肌平面阻滞（SPB），一种新的局部麻醉技术，是在超声引导下向筋膜内注入局部麻醉药使其扩散到的前锯肌平面上下，并通过阻滞经过这一平面的胸肋间神经的外侧皮支发挥镇痛作用。超声引导下的SPB安全并容易操作。该研究旨在探究超声引导下的SPB是否能够减轻VATS术后疼痛并改善患者术后恢复，文章发表在2018年1月《Anesthesia & Analgesia》杂志上。
目前还不清楚VATS后最佳的镇痛手段和加快术后恢复的方法。本研究的主要目的是为了比较使用罗哌卡因或者生理盐水进行前锯肌平面阻滞的患者术后第一天（POD1）的恢复质量。主要结果是术后24小时的QoR-40评分。次要结果是镇痛效果，包括术后疼痛强度和阿片类药物的消耗。
QoR-40量表，即40项恢复质量评分量表，从5个方面衡量患者的恢复情况，包括情绪状态(9个问题)、身体舒适度(12个问题)、自理能力(5个问题)、心理支持(7个问题)和疼痛(7个问题)。每个问题是按照李克特5点量表评分：1 =没有时间，2 =一些时间，3 =通常，4 =大部分时间，和5 =所有的时间，评分的范围是40-200。QoR-40量表内容详见下图。
本研究在韩国汉城延世大学医学院进行，共纳入了从2014年12月至2016年7月的90名择期行VATS的患者。
排除标准包括：对局麻醉药过敏或有罗哌卡因禁忌症；已知或怀疑有凝血功能障碍；注射部位感染；原有神经功能障碍或精神类疾病；严重的心血管疾病；肝功能衰竭；肾功能不全（估计肾小球过滤率＜15ml/min/ 1.73 m2）；阿片类药物长期用药史；妊娠和无法沟通者。
纳入的患者被随机分为SPB组或对照组，SPB组注射0.375%的罗哌卡因，对照组注射等量生理盐水。
术中管理
丙泊酚1.5-2.0mg/kg+瑞芬太尼1μg/kg进行麻醉诱导，患者失去意识后给予罗库溴铵0.9 mg/kg并使用双腔气管导管插管，然后机械通气。桡动脉导管持续监测动脉压，并根据手术的预期程度和病人情况决定是否放置中心静脉导管。术中麻醉深度维持使用七氟醚+瑞芬太尼，维持BIS在40-60之间。术后镇痛使用PCIA，由芬太尼10μg/kg+0.075mg帕洛诺司琼与生理盐水混合，总体积为100ml。手术结束后新斯的明1mg拮抗肌松药，患者完全清醒后，拔出气管导管。
前锯肌平面阻滞
浅层SPB比深层SPB更为安全，因为针刺入深度较浅，同时浅层SPB的穿刺对于绝大部分医生来说更容易。尽管这两种SPB技术均能产生皮区阻滞，但浅层SPB被认为能够提供更为广泛和持久的镇痛。
需要阻滞的区域先做无菌准备，传感器放置在锁骨区矢状面上，由锁骨中线第二肋向腋中线第五肋移动，直到腋中线和腋后线之间的背阔肌清晰可见。在扫描期间，始终保持胸背动脉可见，以避免刺入胸背动脉。SPB完成20分钟后开始手术。
PACU病人管理和评估
在PACU，使用数字评定量表评估病人在静息和咳嗽时的疼痛强度（NRS =0，无痛；NRS =10，最疼痛）。静息时NRS疼痛评分≥4或病人要求时给予镇痛药。麻醉医生通过评估锁骨中线、腋中线、肩胛中线对针刺的反应来判断感觉阻滞的皮区分布。当患者改良Aldrete评分达到10，可以离开PACU。
在病房里，病人继续接受PCIA镇痛，并且所有患者口服可待因10mg+扑热息痛250mg+布洛芬200mg的混合片剂/8h，维持NRS疼痛评分＜4。（如果患者的NRS评分≥4，注射羟考酮10mg或曲马多75mg/12h作为补充；若患者持续NRS疼痛评分≥4或患者要求，可使用盐酸哌替啶25mg，静脉注射曲马多50mg或给予短效可待因5mg。）如果持续恶心、呼吸抑制、尿潴留、头晕或皮肤瘙痒等发生时，PCIA暂时停止。待这些症状消失后，PCIA重新开始。
主要研究结果是术后第一天的QoR-40 评分。所有患者在手术前1天和手术后第1天和第2天完成问卷。次要结果包括术后疼痛，阿片类药物消耗，以及不良反应。在到达PACU后的10min和30min、刚刚离开PACU时以及术后的6、24和48小时，记录静息和咳嗽时的NRS评分，并记录术后0-6, 6-24和24-48小时的最大疼痛评分。同时记录了术后0-6, 6-24，24-48小时期间阿片类药物的消耗量以及术后6、24和48小时阿片类药物的累积消耗量。记录的不良反应包括术后恶心呕吐（PONV）、尿潴留、头晕、心律失常、肺不张、肺脓肿、肺炎等。同时也收集围术期其他数据，如平均动脉压（MAP）和心率（HR）、瑞芬太尼总用量，PCIA中芬太尼总量，麻醉时间， PACU停留时间，胸管留置时间和住院时间等。
数据分析
数据分布的正太性使用柯尔莫哥洛夫斯米尔诺夫检验和Q-Q图分析。正态分布的数据用独立样本t检验，非正态分布的数据用曼-惠特尼U检验，分类变量用χ2检验或Fisher精确检验。POD1和POD2的QoR-40评分对SPB治疗效果评价是使用以基线得分调整作为协变量的线性混合模型。固定效应包括治疗组、时间和治疗组随时间的相互作用关系，随机效应为患者指标。次要结果评估如下：测定进入PACU10min和30min，离开PACU时，术后6、24和48小时静息和咳嗽时NRS疼痛评分以及术后0-6, 6-24和24-48小时的最大疼痛评分、阿片类药物的消耗量。另外，术后6小时的次要结果（静息时的疼痛评分和阿片类药物消耗）均使用联合假设检验进行分析。我们首先评估了在术后6小时静息时疼痛评分和阿片类药物的消耗量的非劣效性。然后基于此，我们评估了术后6小时每一个结果的优效性。
在97名符合标准的患者中，有7名（由于年龄＜20（n＝1），血小板计数＜50000/ mm2（n＝1）或拒绝参与（n＝5））被排除在外。因此，90名患者被纳入研究中。5人未参与数据分析，由于手术转为开胸手术（n = 2例，SPB组）或拒绝参与随访（n=3，2个对照组，1个SPB组）。因此，85名患者完成了这项研究（Figure 1）。
患者及手术特点包括术前QoR-40得分详见table 1，术后QoR-40得分见table 2。SPB组的QOR-40得分在POD1和POD2明显高于对照组（估计平均差异为8.5, 97.5% CI, 2.1-15.0，P = .003; 8.5, 97.5% CI, 2.0-15.1,P = .004）。两组的总平均差异情况：情感状态为2.4(99% CI, −0.2-5.0)，身体舒适度为2.7 (99% CI, −0.5-5.8)，心理支持为0.8 (99% CI, −0.9 to 2.5)，自理能力为1.5 (99% CI, 0.0–3.1)，疼痛为1.2 (99% CI, −0.7-3.1)（table 2）。进入PACU后的10min和30min，离开PACU时以及术后6小时SPB组的疼痛评分明显降低，但术后24和48小时两组没有明显的不同，咳嗽时两组间的疼痛评分也没有明显不同。
Figure 2显示了手术后阿片类药物随时间的消耗情况。SPB组阿片类药物的总消耗量明显少于对照组。SPB组术后0-6小时阿片类药物的消耗量明显低于对照组(17.4 ± 5.4 mg vs 21.9 ± 7.1 mg; P = .005)。SPB组6小时 (17.4 ±5.4 mg vs 21.9 ± 7.1 mg; P = .002)和24小时 (41.8 ± 11.9mg vs 52.0 ± 17.9 mg; P = .003)累积阿片类药物的消耗量明显低于对照组。
使用静息时疼痛评分和术后6小时阿片类药物的消耗量进行联合假设检验（table 3）。与对照组相比，SPB组静息疼痛评分和术后6小时阿片类药物的消耗量具有非劣效性；静息时疼痛评分和阿片类药物的消耗量的可信区间上限低于它们的各自增量。再者，静息时疼痛评分和阿片类药物的使用量均具有优效性。因此，SPB组比安慰剂组更有效。
Table 4显示了两组术中的数据, 包括瑞芬太尼总量、失血量或输血，低血压发生的频率，使用升压药情况，手术时间或麻醉时间。对照组PONV的发生率为39.5%，SPB组为16.7%。对照组尿潴留和头晕发生率分别为0%和2.3%，SPB组为4.8%和0.0%。对照组中需要暂时停用PCIA的患者数为9人（20.9%），在SPB组中为5人（11.9%）。 对照组终止PCIA的原因是PONV（n = 8）和头晕（n = 1），SPB组终止PCIA的原因是PONV（n = 3）和尿潴留（n = 2）（table 4）。没有患者出现与阻滞相关的并发症，如局麻药中毒、出血或感染。
这个随机、三盲、安慰剂对照研究表明对比普通生理盐水，超声引导下注射罗哌卡因进行前锯肌平面阻滞能明显提高VATS患者的术后恢复。与对照组相比，SPB能明显降低术后6小时的静息疼痛评分和阿片类药物消耗量。SPB组术后24小时内的累积阿片类药物的消耗量亦明显低于对照组。这项研究支持了在VATS手术中应用SPB。
在这项研究中，SPB单次注射后镇痛的持续时间没有超出感觉阻滞的持续时间。这可能是因为SPB产生的仅仅是躯体的阻滞，而非交感神经阻滞，尽管交感神经在急性疼痛中的作用还不确定。胸腔镜肺叶或肺段切除术这种扩大VATS手术患者的相对较高的比例可能是另外的原因。
我们的研究是首次发表的临床试验，证明了单次注射超声引导下SPB对于VATS患者的有效性，不仅能降低术后早期的疼痛和阿片类药物的消耗量，而且能显著提高术后第二天的恢复质量。尽管SPB具有镇痛效果并且优势很多，但当我们评估接受PVB的VATS患者的术后疼痛评分和阿片类药物的使用量时，我们发现 PVB似乎效果更好。因此，SPB可能不是PVB或者TEA的直接替换。相对的，SPB的临床价值可能是VATS患者多模式镇痛的一个组成部分，而不是对PVB或TEA的直接替代。
VATS的术后疼痛能够导致机体应激以及炎症反应的增强，同时限制患者胸廓运动，不利于术后排痰及肺功能恢复，增加术后并发症的发生；疼痛导致的患者术后情绪障碍将影响其术后恢复。此外，术后急性疼痛得不到有效治疗会发展为慢性疼痛，影响患者术后长期生活质量。因此，围术期疼痛管理成为胸外科ERAS中重要环节之一，良好的术后镇痛可改善患者的呼吸功能，有利于咳嗽、排痰，减少术后肺部并发症，缩短住院时问，减少住院费用，促进患者快速康复。
越来越多的研究致力于探索有效控制术后疼痛的方法与途径，胸科手术主要镇痛方式包括静脉镇痛、硬膜外镇痛、椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞、肋间神经冷冻术、胸膜间镇痛、切口局部浸润、口服给药、皮下或肌肉注射镇痛药及患者术后自控镇痛（Patient Controlled Analgesia，PCA）等。但目前尚无VATS术后镇痛最佳方案的指南，而本研究表明VATS患者浅层SPB不仅能够提高术后恢复质量，同时也能减轻术后早期疼痛和阿片类药物的消耗量，为临床上VATS患者的术后疼痛管理提供了一种新的治疗策略，可以作为VATS术后多模式镇痛重要组成成员，特别是对术后6-12小时内的镇痛具有优势；但SPB需要一定的设备、技术、人力等支持，推广受到一定的限制。
本研究也有一定的局限性。首先，阻滞的部位和患者之间均存在差异，尽管利用超声引导实时调整针的位置来获得在筋膜平面合适的扩散，但还是有一些患者药物的扩散有限，感觉阻滞的分布较窄。第二，本研究中所使用的QOR-40问卷韩国版本目前还没有正式得到验证。第三，将生理盐水作为安慰剂对照研究，只能说明SPB在术后镇痛中具有一定作用，而无法验证其优势，因此，比较SPB和其他镇痛方式如胸段硬膜外镇痛（TEA）和椎旁阻滞（PVBs）、切口局部浸润可能会得到有意义的结果。第四，需要进行进一步研究是否SPB能减少PONV的发生率。
（编译 金杨 审校 陈志刚 吕欣）
原始文献：
KIM D H, OH Y J, LEE J G, et al. Efficacy of Ultrasound-Guided Serratus Plane Block on Postoperative Quality of Recovery and Analgesia After Video-Assisted Thoracic Surgery: A Randomized, Triple-Blind, Placebo-Controlled Study [J]. Anesthesia and analgesia, 2018, Jan 9.
参考文献：
1.Myles P S, Weitkamp B, Jones K, et al. Validity and reliability of a postoperative quality of recovery score: the QoR-40[J]. British Journal of Anesthesia, 2000, 84(1):11-5.
2.Krediet AC, Moayeri N, van Geffen GJ, et al. Different Approaches to Ultrasound-guided Thoracic Paravertebral Block: An Illustrated Review. Anesthesiology, 2015, 123: 459-474.
3.Yeung JH, Gates S, Naidu BV, et al. Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy. Cochrane Database Syst Rev, 2016, 2: Cd009121
联系客服
