《直肠肛门日间手术临床实践指南（2019版）》解读（中）

作者：陶燃 屈展 孙德峰 邓友铭 莫洋 陈杰 张宇 谢曦 唐伟森 刘蔚东

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2019,22(12) 

接上文

3．生活能力评估：

日间病房医护人员，尤其是预约护士，需要根据患者的沟通交流能力和遵循医嘱能力、生活自理能力、居所与医疗中心的距离等因素，来综合评估患者是否适宜日间手术模式。

四、健康宣教

与传统住院模式相比，日间手术患者与医护人员的交流沟通时间较短，术前准备欠完善的风险高，术后出现不良事件的风险更高。而患者获取的手术相关资讯越匮乏，术后不能及时发现、正确应对不良反应的风险越高。因此，日间手术需要建立覆盖术前、术中和术后的治疗康复全程健康教育体系，让患者能够全面掌握手术相关知识，从而主动采取促进康复的行为和生活方式，见图1。

《指南》推荐，直肠肛门日间手术的健康教育需包括有效的、可重复的、可理解的说明、指导和随访。日间病房护士需充分利用各种时机，加强对患者及家属的健康教育，可采取集中教育和个别指导相结合的方式，通过口头、文字、图片、视频、微信公众号、APP、电话等多途径、多模式的健康教育方法，丰富健康教育内容，阶段式、渗透式让患者全面、有效的理解手术和康复相关内容。

1．预约教育：

预约护士采用标准化健康教育路径为患者详细介绍日间手术的术前注意事项、住院期间配合要点、快速康复相关知识、手术心理应激干预等，发放《日间手术健康教育手册》等健康教育资料。向患者或家属介绍手术相关内容，如手术及麻醉方式、手术时间、手术医生等，加强心理辅导，缓解患者紧张焦虑的情绪。

指导患者在家完善术前准备，直肠肛门手术前需遵医嘱进行必要的肠道准备。指导患者术前用药，患者使用阿司匹林、华法林、氯吡格雷、利伐沙班等抗凝药物时，需在专科医师的指导下停药1周以上或者使用替代药物；对于合并慢性病如高血压病患者，手术日早晨需按照常规服用降压药，但糖尿病患者全麻手术日早晨禁用降糖药。

2．住院教育：

及时向患者介绍病室环境、相关人员及手术相关知识。针对术前、术后护理相关知识及ERAS配合要点进行个性化的健康指导，包括饮食、活动、伤口及引流管护理、疼痛护理、用药指导、功能锻炼、跌倒以及静脉血栓塞症的预防。

3．出院教育：

根据手术及麻醉方式，采用Teach-back的方法对患者进行个性化的健康指导，主要包括饮食、活动、伤口护理、疼痛管理、功能锻炼、并发症预防及处理等内容；以及办理出院手续的相关事项，包括出院流程、医保费用报销等。

五、日间手术麻醉和离开麻醉复苏室（post anesthesia recovery unit，PACU）评估

直肠肛门日间手术的麻醉方法和药物选择，应满足日间模式需要，采用个体化麻醉方案，同时兼顾手术医师以及术后护理的要求。术前准备方面，《指南》参考了《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）》的胃肠道准备要求及避免术前过长时间禁食禁饮，术前2 h可口服不超过400 ml的碳水化合物饮料。

直肠肛门日间手术通常时间短，一般可在局部麻醉或是全身麻醉下完成，《指南》参考了中华医学会麻醉分会制订的《日间手术麻醉专家共识》，并且提及了丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、阿芬太尼、七氟醚和地氟醚等药物在药代动力学上的特性适用于直肠肛门日间手术。由于直肠肛门手术对肛门括约肌松弛程度的要求较高，推荐使用非去极化肌松药物。

《指南》提出，局部浸润麻醉加监测下麻醉管理是直肠肛门日间手术最具成本效益的麻醉方式，既能减轻患者围术期的紧张焦虑，又可缩短患者术后的住院时间，降低住院成本和手术费用，相比于其他麻醉方式并发症更少，并且可降低对术后镇痛的需求及术后恶心呕吐的发生率。

为提高日间手术室的运营效率，全身麻醉手术患者常需在PACU开始早期康复。康复是一个持续的过程，开始于术中监护结束，并持续到患者恢复至手术前的生理状态。康复过程可分为3个阶段：

（1）早期康复，即从麻醉剂中止直至保护性反射和运动功能的恢复；（2）中期康复，即患者达到出院标准；（3）晚期康复，即患者恢复至手术前的生理状态。为保障患者安全地离开PACU，可采用改良Aldrete评分系统，见表1。当患者得分≥9分时，认为可以安全离开PACU，回到日间病房。

六、术后管理

1．围手术期疼痛管理：

《指南》推荐使用多模式镇痛策略来控制直肠肛门日间手术后疼痛。阿片类药物使用后常伴有恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒、便秘、尿潴留、免疫力下降等不良反应，原则上不用于日间手术后镇痛，去阿片化或低阿片化是直肠肛门日间手术的疼痛管理核心概念。

直肠肛门日间手术围手术期使用酮咯酸或选择性非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）药物能提升术后镇痛效果，减少阿片类药物使用引起或加重便秘等不良反应的发生，避免其不良反应对直肠肛门手术后恢复的影响。

但值得注意的是，有文献报道，术后使用除酮咯酸外其他非选择性NSAIDs药物镇痛可能增加吻合口漏发生率。激动拮抗类或部分激动类阿片类药物，如纳布啡等因其良好的镇痛作用和恶心、呕吐等不良反应少，可与NSAIDs药物配合实施多模式镇痛，用于中度以上疼痛的日间手术后镇痛。

布托啡诺经鼻给药亦已安全有效地应用于肛门手术术后镇痛。患处使用镇痛药膏同样可以减轻术后疼痛和对术后镇痛药的需求，《指南》提出硝酸甘油酯软膏可有效缓解术后疼痛并可促进伤口愈合，适用于直肠肛门日间手术后疼痛的预防。

《指南》还推荐可使用预先镇痛模式来预防术后疼痛。术前口服对乙酰氨基酚和加巴喷丁可缓解术后早期疼痛，减少术后镇痛药需求。