【醉翁之艺】神经阻滞麻醉系列之二：糖尿病和非糖尿病人外周神经阻滞效果比较

在糖尿病患者中，神经病变的发病率高达30%，约8%的糖尿病患者患有糖尿病足，1.8%的患者需要截肢。目前每年英国有超过7000名糖尿病患者因患糖尿病足而被截肢。
神经阻滞麻醉在骨科手术中被广泛应用。糖尿病大鼠动物模型数据显示，神经阻滞时间显著延长，平均增加25～50%。最近有研究发现，无神经病变的II型糖尿病患者神经阻滞时间显著延长。另有研究表明，血糖控制不佳的糖尿病患者与血糖控制较好的糖尿病患者相比，具有更长的神经阻滞持续时间。目前很少针对合并神经病变的糖尿病患者的相关研究。
基于以上结论，Baeriswyl M等通过前瞻性队列研究发现，超声引导下腘窝坐骨神经阻滞后，II型糖尿病周围神经病变患者（DPN）与无神经病变的非糖尿病患者相比，具有更长的神经阻滞持续时间。其结果发表于2018年6月的Anaesthesia杂志。

目的

本研究通过前瞻性队列研究，旨在探讨II型糖尿病合并周围神经病变患者（DPN）和无神经病变的非糖尿病患者之间神经阻滞效果比较。

方法

本研究经洛桑大学医院伦理委员会批准。选取2014年2月至2016年8月期间于洛桑大学医院择期行足部手术的18~85岁的患者。所有患者术前均获得知情同意书，并对胫神经、腓深神经和腓浅神经支配区域进行的针刺感觉测试。神经阻滞前对所有患者胫后神经行超声检查以测量胫后神经的横截面积。在内踝上3 cm处测量胫后神经的短轴直径（A）和长轴直径（B），计算CSA（mm2）为（A*B*π*¼）。以19.01mm2作为DPN的临界值。按照入组标准分为糖尿病神经病变组（DPN组）和对照组（control组）。排除标准包括：糖尿病无合并周围神经病变者；严重的坐骨神经病变伴运动障碍；外周神经阻滞的禁忌证（如对局部麻醉剂过敏、凝血病、感染）；多模式镇痛药物的禁忌症；术前使用阿片类药物治疗者；具有认知或精神疾病者。

在手术前行超声引导下腘窝坐骨神经阻滞。在局麻药注射后每5分钟评估患者感觉和运动阻滞情况，总持续时间为45分钟。针刺试验测试感觉阻滞情况（0：无知觉，1：感觉减退，2：正常感觉）。使用足背屈（腓总神经）和跖屈（胫神经）测试运动阻滞情况（0：不能克服重力，1：对侧足相比肌力减弱，2：正常肌力）。感觉阻滞和运动阻滞评分均为0定义为阻滞成功。阻滞失败者，改行喉罩全身麻醉下进行手术，并予以剔除。

阿片类药物用量采用阿片类药物剂量转换表转化为吗啡当量。

观察指标：

主要结果是：首次阿片类药物使用时间，其定义为神经阻滞即刻至术后第一次阿片类药物使用的时间。如果在术后24 h内未要求使用阿片类药物，则该时间值被定义为1440分钟。次要结果：神经阻滞相关并发症发生率，如血管内注射、神经注射、感觉异常或注射疼痛、坐骨神经感觉阻滞的起始时间和胫腓神经运动阻滞；累积消耗吗啡当量；静息和运动疼痛评分（NRS数字疼痛评分表：0～10）；术后1周和4周时患者神经阻滞相关并发症，如血肿、感染、持续性感觉异常、感觉减退、足部神经病理性疼痛等。

统计方法：采用加速失效时间模型进行分析。使用STATA软件进行，P＜0.05具有统计学差异。

结果

组间一般特征比较详见表1。

两组首次阿片类药物使用时间分别为：DPN组1440 min（IQR 1140～1440）＆ control组710 min（IQR 420～1200）。DPN组感觉阻滞开始时间显著缩短（中位时间比值0.41，95% CI：0.28～0.59，P＜0.0001），术后第1天的静息疼痛评分显著较低（P＝0.001）。

DPN组患者的首次阿片类药物的使用时间较control组延长了157%，坐骨神经的感觉阻滞时间缩短了59%，胫腓总神经的神经阻滞起始时间分别缩短了54%和43%（表2）。DPN组疼痛相关结果显著降低（表3）。术后1周和4周时，患者均未出现血肿、感染、持续性感觉异常、感觉减退、下肢神经病理性疼痛或无力。

结论

两组患者均未出现神经阻滞相关并发症。与无神经病变的对照组相比，DPN患者的感觉阻滞开始时间较短，阻滞持续时间和术后首次阿片类药物使用时间显著延长。

醉翁之艺的点评

以往研究表明，无神经病变的II型糖尿病患者行臀下坐骨神经阻滞后，感觉阻滞持续时间延长了25%。该研究发现，术后首次阿片类药物使用时间和感觉阻滞的持续时间均显著延长。并建议对于合并周围神经病变者使用较低剂量的局麻药。其延长阻滞时间的原因可能为：包括对局麻药的敏感性增加，神经病变使手术部位的感觉受损，局部微血管病变延迟局部麻醉剂吸收。

该研究中尽管未发现神经病变加重的临床症状，但由于样本量较小，不能成为合并周围神经病变患者区域神经阻滞安全性的确凿证据。可能存在其他未考虑到的混淆因素影响了研究结果。由于组间患者特性，手术种类并非完全一致，这也可能影响结果。需要进行进一步多中心大样本的研究以加以证实。

但总而言之，该研究发现，与无神经病变的对照组相比，DPN患者的感觉阻滞开始时间较短，阻滞持续时间和术后首次阿片类药物使用时间显著延长。这一结果有助于指导麻醉医生针对这一群体调整局麻药用量。

（张建海编译李金宝审校）

原始文献

Baeriswyl M, Taffé P, Kirkham KR, et al.Comparison of peripheral nerve blockade characteristics between non-diabetic patients and patients suffering from diabetic neuropathy: a prospective cohort study. Anaesthesia. 2018 Jun 2. doi: 10.1111/anae.14347.

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