1、肝硬化腹水（脾虚不运，水湿泛滥）
李某，男，45岁，1995年2月初诊。腹胀如鼓青筋显露，腹围102 cm，面黄而晦黯，面目浮肿，四肢呈高度凹陷性水肿，咳嗽气短，大便后滴血，每次约30m1，纳呆，神疲，语音低微，行动迟缓，口渴引饮，小便短少，每次30～50 ml，舌红，苔黄，脉沉细缓无力。肝功能检查示：ALT 416．75 mmo[／c1．s，A／G O．5：l，iFBIL 25“mol／，L，乙肝两对半“小三阳”。曾用大黄、黄芩、甘遂、芫花、大戟等药攻治，疗效不佳。诊为臌胀，证属脾虚不运，水湿泛滥。治宜健脾益气利水。方用陈夏六君子汤加减。处方：陈皮6 g，法半夏12 g，党参、黄芪各30g，白术60 g，茯苓15 g，甘草3 g，大腹皮20 g，厚朴、当归各10g，每日1剂，水煎服。服药3剂，便血止，口渴减，病有转机，仍用上方白术加至90 g。连续服药1个月后，患者突然出现腹泻水样便，每日十余次，泻后肿消，精神好转，胃纳增加，泻下十余次后不药自止。坚持服上方，每隔1周左右即腹泻十余次，亦不治自止，每泻完1次则见浮肿、腹胀症见消，肿不再增，精神胃纳好转，如此腹泻至肿消，腹水消尽而自行停止。守上方加减治疗半年而愈。复查肝功能：ALT 416．75 mmo]／c1．s，A／G1；1。'TBILll斗moL／L，HBsAg阳性，腹围缩小至89 cm，随访1年未见复发，并能上班工作。[《新中医》1999；(2)：49】
【按语】
本案肝硬化腹水，病机为脾虚不运，水湿泛滥。本例病人全身浮肿，口渴引饮，舌红，苔黄，看似实证、热证，但用甘遂、芫花、大戟等逐水，非但不效，且病情日益加重，均为脾虚之候。笔者以大剂量党参、白术、黄芪之品，服药3剂，大便后不再滴血，说明通过补气摄血，药已中的，病有转机。故复诊白术量用至90 g，意在塞因塞用。经服药至1个月，腹水从大便中逐去。近贤顾丕荣指出：“通过临床实践，重用白术，取效更捷。因白术具有健脾、利水、消肿之功。近代药理研究，证实白术具有增加白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白比例，并有显著持久的利尿作用，又能促进钠的排出。纵观白术的药理作用，符合现代医学对肝硬化腹水的治疗原则。……可见，白术补中寓利，堪为治疗肝硬化腹水的要药。惟其用量要重，轻证要用30 g以上，重证需用60 g左右”。总结前辈治疗晚期肝硬化腹水的经验，重用参芪，特别是重用白术是一个有效的途径。通过健脾益气，使腹水从大便而去。
2、肝硬化腹水(臌胀)
陈某，男，54岁。1961年7月24日诊治。患者素有慢性肝病史，近年来因嗜酒过度，生活失调而致肝硬化腹水。初起腹部胀大，按之柔软，继则病势加重，按之坚硬，不能饮食，多医诊治无效而就诊。症见：面色黧黑，神色困惫，呼吸喘促，腹大如鼓，扪之坚硬，脐心突出，脉络明显，四肢消瘦，肌肤干燥，大便溏薄，小便短少，胸脘胀闷，不能饮食，四肢厥冷，舌苔白腻，脉弦大无力，此阳虚湿停。治则；温阳祛湿。方药：炮附片(先煎)，干姜、西党参、泽泻、白术各30g，茯苓60 g，大腹皮45 g，甘草12 g，生姜15 g。服5剂，阳复足温，小便通利，增利水之药猪苓、桂枝等，继服20余剂，诸症好转，后以益气养血，健脾疏肝药物调治。5个月后随访已能作轻微劳动。『《新中医药杂志》1978；(12)：17]
【按语】
本案肝硬化腹水，病机为阳虚湿停。脾阳不振，水蓄不行，则腹大胀满。中阳不运，故胸闷腹胀。寒湿困脾，伤及肾阳，不能温阳化气，则小便少而大便溏，肢厥脉大，治脾宜燥湿，补肾当温阳。肾暖脾燥，功能健运。而此时最虑肾阳之败，当扶阳为主，祛湿为辅，故用温阳扶正，燥脾祛湿，兼以通利之品，使阳壮而水去，病自向愈矣。
3、肝硬化腹水
杨某，男，66岁，农民，1980年6月24日初诊，门诊号23419。患者胁痛6年之久，超声波提示肝硬化波型。近1月来，自觉腹部胀大，胸腹满闷，面部、下肢浮肿，手指发胀，纳呆，精神不佳。检查：面色黄白，面部浮肿、上眼睑尤甚，腹部臌隆，腹围90 cm，下肢指凹性水肿，面部、腿及腹部皮色发亮。舌质紫暗，苔白，脉弦细。6月24日超声波检查报告：腹水(+)。肝区波型：密集低小波、肝厚8．5。m、肝锁骨中线肋下2．0 cFn，剑突下肝大2．5 cm。证属三焦气化不利，水湿停聚。治则：行气利水，疏利三焦。方药：牵牛子9 g，大腹皮15 g，川厚朴、莱菔子各12 g，薏苡仁、赤小豆各30 g，茯苓20 g，泽泻9 g，萆薜12 g，苏梗、桔梗各6 g，香附9 g，冬瓜子30 g。6付，水煎服。服上药后小便量增多，自觉腹部膜胀减轻，腹围83．5 cm，苔脉同前。药证相符，已见成效，前方加量、继服：牵牛子(研)12 g，大腹皮、冬瓜子各30 g，车前子15 g，赤小豆、薏苡仁、茯苓各30 g，泽泻12 g，茅根30 g，川厚朴12 g，莱菔子15 g，香附12 g，苏梗、桔梗各6g，六一散12 g。照上方加减服20付后，面部、下肢浮肿及腹水明显消退。皮肤色泽接近正常，出现皱纹。足踝部仍有肿胀，上眼睑微肿，活动后手指发胀。腹围：79 cm，舌质红、苔薄白，脉缓。方用：牵牛子(研)20 g，大腹皮、赤小豆、茅根、薏苡仁、冬瓜子、赤茯苓各30 g，泽泻、川厚朴各12 g，莱菔子15 g，苏梗、桔梗各6g，枳壳9 g，六一散12 g，牛膝9 g，丹参20 g。5付，水煎服。下肢浮肿继减，腹水基本消失(超声波提示：微量腹水)。病情向愈，邪已衰其大半，治当佐以扶正，加活血祛瘀之品，以照顾到正气和肝硬化。方药：牵牛子(研)20 g，大腹皮、赤小豆、茅根、薏苡仁、冬瓜子各30 g，赤茯苓24 g，泽泻12 g，莱菔子15 g，川厚朴12 g，牛膝9 g，川续断12 g，丹参20 g，赤芍、白芍各10g，桂枝3 g。5付，水煎服。纳差、胸腹满闷、面部浮肿、手指发胀等已愈。腹部检查未叩出移动性浊音，腹部柔软、平坦，腹围74．5 cm。双下肢水肿基本消失，惟下午稍胀。病情好转，即将痊愈。酌减理气、利水之品，加强活血祛瘀扶正治本，以善其后。方药：牵牛子(研)15 g，大腹皮、赤小豆、茅根、冬瓜子各30 g，赤茯苓24 g，泽泻12 g，川牛膝9 g，川厚朴12 g，赤芍、白芍各10g，桂枝3 g，丹参30 g。5付，水煎服。8月8日超声波提示：肝硬化，未见腹水平面。病人各种临床症状消失，达到临床治愈。(《临证医案医方》198l，67)
【按语】
本案肝硬化腹水，病机为三焦气化不利，水湿停聚。本案为肝硬化腹水的早期，出现腹水不久，并伴头面、下肢浮肿。其特征为三焦气化不利，气滞湿停。三焦是人体水液代谢的通路，其决渎失职，气化不利就是指上焦肺失宣降之功；中焦脾失运化水湿之能；下焦肾失开合之职而造成的水湿停留。正如《灵枢’五癃津液别》云：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化，水谷并行肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢则为水胀。”治当疏利三焦，实则为“开鬼门”宣肺行水；“去宛陈菀’’荡涤肠胃或健脾以化水湿；“洁净腑”温肾利水，使水邪从小便而出。本案患者腹水出现不久，正气尚支，表现为气滞、湿停。故行气利水并用，以达疏利三焦为目的。选用牵牛子为主药，以达“去宛陈菀”之效。牵牛子虽为峻下逐水药，但其性较甘遂、芫花、大戟平稳、毒性小，功效亦佳。据述牵牛子泻下时伴有腹痛，而本例用量由9 g渐增至20 g并无此副作用。研碎用较整用为好，司能与大量的牵牛甙易于煎出有关。桔梗、茅根入肺而开发上焦，桔梗最善于宣通肺气之壅滞，使气化得以下输膀胱，有“提壶挚盖”之功。临床治疗水肿，往往加一味桔梗，即可收到满意的效果。茯苓、薏苡仁、大腹皮、萆薜、苏梗、莱菔子、厚朴、枳壳、冬瓜子、甘草健脾、利湿以理中焦。车前子、泽泻、滑石、赤小豆、香附、桂枝温肾利下焦。诸药合用，壅滞之气得行，停滞之湿得利，三焦气机通畅，水液代谢恢复正常，故服药41剂，达到了临床症状消失，腹水基本痊愈。
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