周逊 肾内科主任医师
在我国，目前慢性肾脏病（CKD）的患病总人数已达1.32亿，而高血压是CKD患者常见的并发症或合并症。RAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）阻滞剂中的ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂），即人们习惯称其为“沙坦类药物”已经广泛应用于慢性肾脏病的降压、降蛋白、保护肾脏与延缓肾衰进展等的治疗，而且也取得了非常不错的治疗效果。缬沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦与坎地沙坦等都属于这一类药物。这类药物的使用范围也非常广，IgA肾病、非IgA系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、慢性肾功能不全或慢性肾脏病1-4期等，无论是否合并有高血压，患者都可选择使用。
然而，沙坦类药物用于治疗CKD，并非今天要讨论的话题，笔者将要重点说的是比沙坦类药物还要好且与这类药物具有密切相关性的一种药物，也是一种新研发的共晶体药物，它叫“沙库巴曲缬沙坦”，英文缩写为ARNI，目前该药已用于临床。
我们先来了解一下沙库巴曲缬沙坦（ARNI）到底是什么样的一种药物。ARNI原来作为治疗心衰的有效药物，现已被批准用于高血压的治疗，尤其适用于这四种情况的高血压：一、高血压合并心血管疾病；二、高血压合并慢性肾脏病；三、高血压合并心衰；四、难治性高血压；五、特殊类型的高血压（如夜间高血压）。沙库巴曲缬沙坦（ARNI）进入体内后，可分解为“沙库巴曲”与“缬沙坦”，而这两种成分分别具有不同的作用机理，即沙库巴曲可激活利钠肽系统，而缬沙坦可抑制RAS系统。关于“抑制RAS系统”，一直使用的沙坦类药物，这方面提到的比较多，这里不多说。这里重点说一说“利钠肽系统”，利钠肽系统的激活，不仅可抑制交感神经系统与RAS系统的过度激活，而且还能改善心与肾的供血与利尿消肿，具有心肾双重保护作用。
慢性肾脏病进展速度的快与慢，除了与基础疾病或原发病有关之外，高血压与蛋白尿是促进肾功能恶化的两大最为主要的危险因素。而慢性肾脏病发展到了中期之后，高血压与蛋白尿往往都比较突出，它们又会反过来进一步加重肾脏损害与促进病情进展。可是，进展到慢性肾功能不全阶段，患者不仅仅是尿蛋白高难降，而且高血压也难以控制达标。选择沙库巴曲缬沙坦就能更好的发挥多重作用，更能长久保护心脏与肾脏。
目前，关于沙库巴曲缬沙坦在慢性肾脏病患者中的应用，已形成专家共识，从而能够更好地规范这一药物在慢性肾脏病患者中的应用。下面，笔者以专家共识为依据，详细说明适合使用的慢性肾病及如何使用沙库巴曲缬沙坦（ARNI）。
1.哪些肾病可选用？
肾小球滤过率（GFR）介于60-90ml/min的轻度肾功能损害及肾小球滤过率介于15-60ml/min的中度肾功能损害等的慢性肾脏病患者，都可以根据具体病情选择使用沙库巴曲缬沙坦（ARNI）。
2.使用剂量与用法？
在原发性高血压患者中，常规起始剂量为每次200mg，每天一次服用即可。如血压仍未控制达标，剂量可增至400mg，每天一次。而在慢性肾脏病患者中，可采用每天两次给药方案：若患者的GFR≥60ml/min，无需调整剂量；若患者的GFR＜60ml/min，建议减少剂量，每次50mg，每天两次。
3.如何替换沙坦类？
对于使用沙坦类药物（也包括普利类药物）治疗效果不佳的慢性肾脏病患者，可以考虑使用沙库巴曲缬沙坦（ARNI）来代替沙坦类药物（或普利类药物）。研究表现，ARNI具有更好的降压效果。若夜间血压控制不佳，沙库巴曲缬沙坦（ARNI）还能进一步改善夜间血压。
4.有心衰者怎么用？
专家共识指出，对伴有心衰的非透析的慢性肾脏病患者，只要无禁忌征，更加建议使用沙库巴曲缬沙坦（ARNI），以达到改善eGFR、逆转心脏重构、降低终末期肾病及心血管事件发生风险。
5.血钾高也能用吗？
若慢性肾脏病患者使用沙坦或普利类药物引起高钾血症，只要血钾已降至正常范围，仍可以用沙库巴曲缬沙坦（ARNI）来代替原来使用的沙坦或普利类药物，这样就可以降低发生高钾血症的风险。
6.肌酐升高后能用吗？
若慢性肾脏病患者使用沙坦或普利类药物导致血肌酐明显升高或超过265μmol/L，停止使用沙坦或普利类药物后，还可以选择沙库巴曲缬沙坦（ARNI）继续使用。
7.肝功能异常能用吗？
轻度肝功能损害的患者可以使用，且不需要调整剂量；中度肝功能损害的患者也可以使用，但需将剂量减半使用；重度肝功能损害的患者，不建议使用。
8.血浆蛋白低如何用？
当患者的血浆白蛋白低于25g/L以下时，应从低剂量开始使用，在安全剂量范围内找到适合的使用剂量与用药频次。
9.能与普利类联用吗？
毫无疑问，沙库巴曲缬沙坦（ARNI）无需与沙坦类药物联用，沙库巴曲缬沙坦（ARNI）也不可与普利类药物联用。如果已经使用了普利类药物，建议停用36小时后再使用沙库巴曲缬沙坦（ARNI）。
10.也需要空腹服用吗？
沙坦或普利类药物都需要空腹服用，疗效会增高25%。而沙库巴曲缬沙坦（ARNI），既可以空腹服用，也可以与食物一起服用，都不影响疗效的发挥。
关于沙库巴曲缬沙坦（ARNI），肾为先已经作了如上较为详细的说明，希望能对咱们肾病朋友有点帮助。最后需要提醒的是：肾病患者必须在经治肾科医生指导使用。
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