特殊急性缺血性卒中患者的溶栓治疗，指南推荐总结

1. 高龄急性缺血性卒中（AIS）患者总体预后差，出血风险和死亡率均高于年经患者，发病3 h内推荐溶栓，发病3~4.5 h应结合出血风险（如既往高血压、脑白质病变、脑血管基础条件）综合判断。

2. 不适合取栓的醒后卒中或起病时间不明的患者，MRI指导的溶栓有助于患者获得良好预后，溶栓获益大于风险。

3. 轻型致残性卒中应积极溶栓，轻型非致残性卒中，如存在高危风险且预后不良如大血管闭塞，也应积极溶栓治疗，溶栓获益大于风险。

4. 脑微出血溶栓需要权衡，少量微出血灶（数量1~10个）的患者进行静脉溶栓是合理的，大量微出血灶（数量＞10个）的患者，静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关。

PART 01

高龄

年龄是影响卒中结局最重要的因素之一，一项大型队列研究显示，患者年龄每上升10岁，院内死亡风险上升27%。

2018年中国急性缺血性卒中指南在溶栓适应证中去除了对于高龄的限制；在3~4.5 h相对禁忌证中去除了对于高龄的限制。

2019 AHA/ASA指南关于高龄卒中患者的静脉溶栓推荐：

1. 发病3 h内，年龄≥18岁且符合其他条件的患者，无论80岁以上还是80岁以下，均同样推荐rt-PA静脉溶栓治疗（Ⅰ，A）；

2. 发病3~4.5 h，80岁以上AIS患者，rt-PA溶栓治疗获益尚不明确（Ⅱa，B）。

2021版欧洲卒中组织（ESO）急性缺血性卒中静脉溶栓指南关于高龄卒中患者的推荐：

1. 对发病时间＜4.5 h，年龄＞80岁的AIS患者，建议使用阿替普酶静脉溶栓（强推荐，高质量证据）；

2. 对发病时间＜4.5 h，伴多种疾病、虚弱或既往残疾的AIS患者，建议使用阿替普酶静脉溶栓（弱推荐，极低质量证据）。

PART 02

发病时间不明或醒后卒中

2019年美国指南对发病时间不明或醒后卒中的溶栓推荐：

醒后或据最后正常时间超过4.5 h但起病时间不明的卒中患者，在症状发现4.5 h内，磁共振DWI阳性且FLAIR阴性的特点有助于筛选静脉溶栓可能获益的患者。（Ⅱa，B-R）

2021年欧洲指南对发病时间不明或醒后卒中的溶栓推荐：

1. 对于醒后卒中患者，如果最后被见到正常的时间＞4.5 h以上，MRI DWI-FLAIR不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议用阿替普酶静脉溶栓（强推荐，高质量证据）。

2. 对于醒后卒中的AIS患者，如果从睡眠中点开始的9 h内CT或MR核心/灌注不匹配，并且不适合或未计划机械取栓，建议阿替普酶静脉溶栓（强推荐，中质量证据）。

PART 03

轻型卒中

2019 AHA/ASA指南对轻型卒中做了区分：致残性和非致残性

1. 符合静脉溶栓适应证但症状较轻仍可能致残的卒中患者，建议在症状发作或距离最后正常时间3 h内接受静脉注射阿替普酶治疗（Ⅰ，B-R）

2. 符合静脉溶栓适应证但症状较轻的致残性卒中患者， 建议在症状发作或距离最后正常时间4.5 h内接受静脉注射阿替普酶治疗（Ⅱb，B-NR）；

3. 符合静脉溶栓适应证但症状较轻的非致残性卒中患者( NIHSS 0~5)，不推荐在症状发作或距离最后正常时间3 h内给予静脉注射阿替普酶治疗（Ⅲ：无获益，B-R）；

4. 符合静脉溶栓适应证但症状较轻且非致残性卒中患者( NIHSS 0~5)，不推荐在症状发作或距离最后正常时间3~4.5 h内再给予静脉注射阿替普酶治疗（Ⅲ：无获益，C-LD）。

2021欧洲指南对轻型致残和非致残性卒中的溶栓推荐：

1. 对发病时间＜4.5 h的急性轻型致残性缺血性卒中患者，建议使用阿替普酶静脉溶栓（强推荐，中质量证据）。

2. 发病时间＜4.5 h的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，建议不进行静脉溶栓（弱推荐，中质量证据）。

大血管闭塞可能是轻型卒中患者神经功能恶化的重要因素，2021欧洲指南对伴大血管闭塞的轻型卒中溶栓推荐：

1. 指南推荐：对于发病4.5 h内的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，且经证实存在大血管闭塞，没有足够的证据提出循证建议。请参阅下述专家共识。

2. 专家共识：对于发病4.5 h内的急性轻型非致残性缺血性卒中患者，且经证实存在大血管闭塞的患者，8名专家中有6名建议阿替普酶静脉溶栓。

PART 04

脑微出血

2019 AHA/ASA指南对脑微出血的溶栓治疗推荐：

1. 不推荐在符合条件的患者静脉溶栓前进行磁共振检查以排除颅内微出血（Ⅰ，B-NR）；

2. 对既往MRI发现有少量微出血灶（数量1~10个）的患者进行静脉溶栓是合理的（Ⅱa，B-NR）；

3. 既往MRI发现大量微出血灶（数量＞10个）的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确， 如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的（Ⅱb，B-NR）。

2021欧洲指南对脑微出血的溶栓治疗推荐：

1. 对于发病4.5 h内的急性缺血性卒中患者，如果脑微出血负荷未知或已知较低（例如＜10个），建议阿替普酶静脉溶栓；

2. 对于发病4.5 h内的急性缺血性卒中患者，如果脑微出血负荷已知较高（例如＞10个），建议不溶栓。

对于发病4.5 h内的急性缺血性卒中患者，9名专家都建议在作静脉溶栓决定之前，不要使用MRI系统筛查以评估脑微出血负荷。

整理自：中南大学湘雅医院神经内科夏健教授学术报告《特殊AIS患者的溶栓治疗》