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本文摘编自中国脑血管病临床管理指南，主要介绍急性缺血性卒中在发病4.5 h内的静脉溶栓管理流程、静脉溶栓的监护和处理以及指南针对不同患者的溶栓推荐。

一、发病4.5 h内缺血性卒中患者静脉溶栓部分管理流程

二、静脉溶栓的监护及处理

三、指南推荐意见

·血压升高而其他方面都适合静脉rt-PA治疗的患者，应当在溶栓前谨慎降压，使收缩压＜180 mmHg，舒张压＜105 mmHg（Ⅰ类推荐，B级证据）。

·未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前保持血压≤180/100 mmHg是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。

·静脉rt- PA溶栓治疗后24 h内血压应＜180/105 mmHg（Ⅰ类推荐，B级证据）。

·对于发病3 h内适合静脉溶栓的患者，推荐给予rt-PA静脉溶栓（药物剂量0.9 mg/kg，最大剂量90 mg，在60 min内持续泵入，其中首剂10 %于1 min内静脉推注）（Ⅰ类推荐，A级证据）。

·发病3 h内症状严重的AIS患者，推荐给予rt-PA静脉溶栓。虽然出血风险增加，但仍可获益（Ⅰ类推荐，A级证据）。

·对于发病3h内轻度但有致残性卒中症状患者，推荐给予rt-PA静脉溶栓治疗。目前已有研究证实rt-PA静脉溶栓治疗对这些患者有益（Ⅰ类推荐，B级证据）。

·发病3～4.5 h，适合静脉溶栓的患者，仍推荐给予rt-PA静脉溶栓（剂量同3h内）（Ⅰ类推荐，B级证据）。

·发病3～4.5 h，80岁以上AIS患者，rt-PA溶栓治疗获益尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。

·AIS发病4.5 h内，对于出血风险高的患者，可以选择静脉给予低剂量rt-PA。

用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大剂量为60 mg），其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余的85%以输液泵静脉滴注，持续1 h（Ⅱb类推荐，B级证据）。

·考虑到普通人群中出现血小板异常和凝血功能异常的发生率很低，在没有理由怀疑化验结果异常时，不应因等待血液化验结果而延误静脉溶栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

·有潜在出血风险或凝血障碍疾病的AIS患者，静脉rt-PA治疗的安全性和有效性尚未确定（Ⅲ类推荐，C级证据）。

·静脉rt-PA不适用于24 h内曾使用过低分子肝素的患者，不论预防剂量或治疗剂量（Ⅲ类推荐，B级证据）。

·溶栓前MRI检查发现有少量（1～10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

·溶栓前MRI检查发现大量（＞10个）微出血灶的患者，rt-PA静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

·静脉溶栓治疗过程中，医师应充分准备应对紧急的不良反应，包括出血并发症和可能引起气道梗阻的血管源性水肿（Ⅰ类推荐，B级证据）。

·阿昔单抗不能与静脉rt-PA同时应用（Ⅲ类推荐，B级证据）。

·无论是否桥接血管内治疗，静脉溶栓后24 h内启动抗血小板治疗是否存在风险尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据）。

·在发病6 h内不适合rt-PA治疗者给予尿激酶，具有一定安全性。但有效性尚需大样本例数和高质量的RCT进一步证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。

·目前尚未证实替奈普酶静脉推注溶栓（单次药物剂量0.4 mg/kg）效果优于或不劣于rt-PA。但对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大动脉闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶替代rt-PA（Ⅱｂ类推荐，B级证据）。

·除了临床试验，不建议将超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗，不建议在影像学指导下的去氨普酶溶栓治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。

在某些具体情况下，溶栓的获益或风险缺乏RCT或队列研究等高级别循证医学证据，但具有多数专家共识，具体如下，供参考。

·发病到治疗的时间会对预后产生重大影响，不能推迟rt-PA静脉溶栓来观察症状是否改善（Ⅱa类推荐，C级证据）。

·对于轻型非致残性AIS患者，发病3 h内可选择静脉rt-PA治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。

·AIS合并既往消化道或泌尿系统出血，静脉rt-PA治疗可能获益（Ⅱa类推荐，C级证据）。

·手术后14 d内可考虑AIS静脉溶栓治疗，但需要谨慎考虑手术部位出血风险与溶栓带来的获益（Ⅱb类推荐，C级证据）。

·AIS近期重大外伤史（14 d内），而未影响头部，应谨慎考虑静脉rt-PA治疗，需要权衡伤口处出血风险及卒中的严重程度及致残程度（Ⅱb类推荐，C级证据）。

·AIS患者若有7 d内不易压迫部位血管穿刺史，予以静脉rt-PA治疗的安全性及有效性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。

·7 d内进行过腰椎穿刺的AIS患者，静脉r t-PA治疗安全性尚不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。

·基线血糖异常[＜50 mg /dL（ 2.78mmol/L）或＞400 mg/dL（22.2 mmol/L）]的AIS患者，随后血糖正常，静脉rt-PA治疗获益不确定（Ⅱb类推荐，C级证据）。

·以惊厥起病的AIS患者，若有证据认为肢体功能障碍来自于卒中，而非癫痫发作后麻痹，静脉rt-PA治疗可能获益（Ⅱa类推荐，C级证据）。 

·AIS患者伴有已知或拟诊为颅外段颈动脉夹层，发病时间＜4.5 h，可谨慎选择静脉rt-PA治疗（Ⅱa类推荐，C级证据）。

摘编自：中国脑血管病临床管理指南（节选版）—— 缺血性脑血管病临床管理 中国卒中杂志（权侵删）