铁蛋白>1500ng/mL，这种原因导致的急性重症肝炎你见过吗？
EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）是1964年Epstein及Barr等人从非洲儿童恶性淋巴瘤细胞培养中发现的一种病毒，EBV在正常人群中感染非常普遍，全球约90%以上的人受到过该病毒的感染。EBV所致疾病非常广泛,可累及全身各器官系统[1-2] ,原发性EBV感染为患者第一次感染EBV，其典型临床表现为传染性单核细胞增多症（infectious mononucleosis，IM），在婴幼儿，也可为无症状感染或其他不典型临床表现，需要我们掌握和学习。 在一个工作日下午，化学发光免疫分析仪提示一个铁蛋白>1500ng/mL的标本，当天室内质控在控，检测并无异常，第一反应是不是标本状态有问题，查看标本状态，是一个黄疸标本，其生化结果显示总胆红素为 131μmol /L（7.7mg/dl），但项目SOP提示胆红素浓度≤10mg/dl测量结果的干扰偏差在±10%以内，对铁蛋白检测结果并不大。 重测后铁蛋白依然>1500ng/mL。该患者肝功异常，肝炎病毒相关检测阴性，且儿童铁蛋白这么高太少见，遂查阅患者病历资料。 患者，男，9岁5月，因“发热3天，腹痛1天，加重半天”入院。3天前，患儿无明显诱因出现发热，为中高热，体温波动在37.5-39.5℃，无畏寒、寒战、惊厥，偶有咳嗽，无流涕、喷嚏等症状。外院给予对症处理后患儿热退，其后反复。 1天前，患儿出现腹痛，呈持续性隐痛，以剑突下及右上腹为主，无阵发性加剧，不伴有其他部位放射痛，今日患儿腹痛明显加重，伴有恶心、发热、腹胀，无反酸、嗳气，无尿频、尿急、血尿及腰背部放射痛。现为求进一步治疗，患儿来我院急诊就诊。 急诊完善彩超提示： 肝大，肋下4.3cm，剑下5.4cm，肝实质回声均匀，肝内胆管壁增厚、毛糙，肝外胆管无扩张，胆囊明显水肿增厚，厚约0.9cm，囊内未见明显胆汁回声。肝大。胆囊壁水肿、增厚。肝内胆管壁增厚。腹腔积液。综上所述，需要排除急性肝炎或急性胆管炎可能。故急诊以“腹痛”收入我科。 患者其后多次影像学检查均提示患者肝大，胆囊壁水肿、增厚，腹腔积液和双侧胸腔积液。 专科检查：剑突下及右上腹压痛明显，反跳痛阳性，腹肌紧张，全腹未扪及包块，肋预缘下触及肿大肝脏，胆囊未扪及，肝区叩痛，肾区无叩痛；肠鸣音正常，移动性浊音阴性。 患者9岁，铁蛋白异常升高，相关研究表示，铁蛋白可提示肝细胞的损害，且与肝脏病变程度成正比[3] ，但患者肝炎病毒、巨细胞病毒等检测阴性，也没有遗传代谢、自身免疫相关疾病，近期也未服用肝脏损伤的药物。 第 二日实验室检查EB病毒衣壳抗原IgM抗体检测和EB病毒核酸检测阳性，临床诊断为EB病毒感染。异型淋巴细胞比例0.16，≥0.10，外周血淋巴细胞比例≥0.50且绝对值＞5×109 /L提示传染性单核细胞增多症。 患者肝大。胆囊壁水肿、增厚。肝内胆管壁稍增厚。腹腔积液，双侧胸腔积液。转氨酶（丙氨酸氨基转移酶1814 U/L、天冬氨酸氨基转移酶1227 U/L）异常升高，胆红素（总胆红素155.6 umol/L）升高，白蛋白（白蛋白30.2 g/L）减少，病情发展迅速，有一定消化系统症状，凝血酶原时间延长（国际标准化比值INR1.90）及凝血酶原活动度（PTA）38.7%，胆碱酯酶活性明显下降3795U/L（正常5100-11700） ，提示患者因EB病毒感染导致急性重症肝炎、急性胆囊炎合并胆管炎、胸腔、腹腔积液、凝血凝血功能异常等。 患者发热，血小板减少，低纤维蛋白原血症，铁蛋白> 500μg/ L，参考儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识[4] ，还需警惕合并嗜血细胞综合征EB病毒感染相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（EBV-HLH）。 EB病毒广泛存在于全世界，是目前临床常见病毒之一。由于感染后能引起多系统的病变，且临床的表现也呈多样性，对人类的健康造成极大的危害。EB病毒对儿童危害较大，其中传染性单核细胞增多症（IM） 是儿童EB病毒感染最常见的类型，也可以累及其他系统以非典型表现存在。 相关研究提示以呼吸道感染、肺炎和支气管哮喘、过敏性紫癜、特发性血小板性减少性紫癜、病毒性心肌炎、病毒性脑炎、病毒性肝炎为主，其次与川崎病、扁桃体炎和化脓性腮腺炎等有关[5] 。本次患者除表现为IM外，主要表现为急性重度肝损伤，引起浆膜腔积液，凝血异常等。 作为检验人员，在日常工作遇到异常结果时,要足够重视，首先要排除检验中影响结果的因素，确保样本检验的准确性。对待结果不能仅仅注释“已复查”或“请结合临床分析”，还要了解临床、走向临床，遇到有疑问或者少见的病例，要结合临床病历综合分析，不断积累工作经验，提高自身知识储备，使检验在疾病的诊断、治疗效果监测、预后判断等方面发挥更重要的作用。 [1]Okano Motohiko. Overview and problematic standpoints of severe chronic active Epstein-Barr virus infection syndrome.[J].Oncol Hematol,2002,44（4）:273－282. [2]李中跃,楼金玕,陈洁.儿童EB病毒感染首发症状及相关疾病谱分析[J].中华儿科杂志,2004,01:22-24. [3]夏吉荣.血清铁蛋白测定在肝损伤中的临床意义[J].重庆医科大学学报,2003,06:751-753. [4]中华医学会儿科学分会感染学组,全国儿童EB病毒感染协作组.儿童EB病毒感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识[J].中华儿科杂志,2021,11:905-911. [5]易世红,苏盈盈,张国梁.EB病毒检测及EB病毒感染相关疾病的分析[J].中国卫生检验杂志,2009,01:26-27.
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