小儿脾胃学说的发展源流

 

小儿脾胃学说是中医儿科理论学说中的重要学说，和其他理论学说一样，它也经历了漫长、分散、断续的发展过程，为了使其进一步系统化、理论化，本文论述如下。

　　1 《黄帝内经》是其理论渊源

　　《黄帝内经》最早在理论上阐明了脾胃学说，在不同的篇目中，分别论述了脾胃的基本生理、脾胃与五脏肢体的关系、脾胃病的致病因素、脾胃的病理和脾胃病的治则治法，从而奠定了小儿脾胃学说的理论基础。

　　张仲景在临床上发展了《内经》的脾胃学说，奠定了小儿脾胃学说的临床基础。《伤寒论》对脾胃学说的贡献在于：将《内经》的脾胃理论运用于临床;把脾胃置于六经来研究;详细地归纳了各种脾胃病证的临床证候;在舌候、脉候等证候表现上阐明脾胃的病因病理;制定了脾胃病的治则治法;创制了许多著名的脾胃病方剂。脾胃病在《伤寒论》中归类于大阴、阳明二经证，亦见于其他经变证。阳明病以“胃家实”为提纲。关于胃之虚实，《素问·五脏别论》有泻而不能藏、实而不能满之说。若邪实壅积，则“胃家实”，由此而生出热、渴、烦、呕、呃、痞、秘、结症，治以清下为主，创制了承气汤类方、泻心汤类方、白虎汤、小柴胡汤、白头翁汤等。太阴病以脾虚寒为本，因脾虚运化失司而致水谷、水液代谢障碍，可产生水肿、呕吐、腹痛、腹胀、下利等症。治以温法为主，创制了苓桂术甘汤、小建中汤、附子粳米汤、大黄附子汤、吴茱萸汤等方剂。

　　2 至隋唐，学说渐具雏形

　　春秋至隋唐, 小儿脾胃学说逐步发展，渐具雏形。

　　《颅囟经》对小儿疳痢证的病因、症状、诊断、治法、方药、甚至服药方法都有较详细的论述。指出“胃气虚”“逆气”是其直接病因;详述疳证15种症状，分为肚疳、骨疳、筋疳、腑疳、血疳、心疳、脾疳，可见当时已有脏腑辨证之雏形，对钱乙的五脏辨证产生了直接影响;载疳痢之方共18首，其中方名见于《小儿药证直诀》者有：紫霜丸、朱砂丸、胡黄连丸、调中丸;综观其治法，涉及下、清、和、消、涩、温、补，其中温补所占比例很少;分析诸方，疳证常用攻逐、消导、健运、补气法，痢证常用攻逐、清利、调和、收涩法。有的是诸法合用，表现为攻补兼施、寒温共济，毒和并用。

　　隋·巢元方著《诸病源候论》详论儿科255候，指出了小儿脾胃生理病理特点，对大量的小儿脾胃病进行了证候病因病机论述。《诸病源候论·养小儿候》中指出，“小儿始生，生气尚盛”“小儿脏腑之气软弱，易虚易实”“小儿胃肠嫩弱”“不胜药势”，说明了小儿生机旺盛，朝气蓬勃。但是，小儿各脏腑器官发育不完善，脾胃易为邪伤，出现功能紊乱的表现。《诸病源候论》提到的小儿脾胃病相关症有：黄疸、下利、赤利、热利、利后虚羸、呕吐、霍乱、秽、吐血、伤饱、哺露、大腹丁溪、大小便不通、大小便数、腹痛、腹胀、食不消、不生肌肉、斑毒、虫症、脱肛等，有的证名沿用至今。上述病因可归纳为：外邪入侵、喂养不当、内伤虚损三大类。

　　3 宋代钱乙系统总结，理论奠基

　　宋·钱乙对小儿脾胃与发病、脾胃的病理、脾胃的病证，及治疗方药作了详细系统的总结，在脾胃学术思想方面独具卓识，对后世脾胃学说的形成产生了巨大的影响。

　　3.1 脾胃虚衰，诸邪遂生 钱乙倡“脾胃虚衰，诸邪遂生”之说[1]，强调脾胃在小儿发病、治疗上的重大意义。《小儿药证直诀》中，不但把伤食、积癖、疳证、吐泻、腹胀等证都从脾胃论治，而且对于伤风、咳嗽、疮疹、黄疸、肿病、夜啼等证，也认为与脾胃相关，应从脾胃论治。治法上往往采用先调理脾胃，使中气恢复后再治其本病，比如治伤风、吐泻、肺热咳嗽、腹胀等，都是如此。即使有可下之证，也是先实脾而后下，防止攻下损伤脾胃。

　　3.2 脾主困 脾胃主要的生理特点在《内经》中已予以高度概括，那就是“主运化”。脾胃的病理特点《内经》里没有概括，《素问·脏气法时论》有云：“脾病者，身重、善饥、肉痿、足不收、行善瘈、脚下痛，虚则腹满、肠鸣、飧泄、食不化”。钱乙据此提出“脾主困”。他认为：“脾主困，实则困睡、身热饮水，虚则吐泻生风”。“脾主困”作为病理特点，与“脾主运化”的生理特点是对应的。在临床上，脾胃失健有虚实两个方面，实证包括食滞内阻、脾为湿困、升降失常等;虚证包括脾胃虚弱、运化失司。故治脾(尤其是补脾)强调助运，强调气机的升运。钱乙“脾主困”的学术思想对脾胃学说的形成影响很大。后世李东垣论脾胃，重视脾胃的升降、脾胃的阳气;叶天士主张“脾宜升则健、胃宜降则和”，也是从调整气机的角度来健运脾胃，解除脾困[2]。

　　3.3 立脾胃治法 基于脾主困的观点，钱乙在治疗脾胃时特别强调助其运化，即使脾胃虚弱者，也是注重运脾。钱乙创制的补脾方剂有一共同的立意，即重视运脾，不一味壅补。比如益黄散，又名补脾散，虽曰“补脾”，但方中(陈皮、丁香、诃子、青皮、甘草)无一味补脾之品;白术散是钱乙用之甚广的补脾方剂，方中以四君补脾，葛根、藿香、木香行气助运，而葛根、藿香之用，更增一层深意，脾的运化，重在脾阳的升运，葛、藿有鼓舞升阳之功，所以能治疗“脾胃久虚”吐泻、烦渴发热等症。温阳升运以补脾益气的治疗法则，在脾胃学说中占有突出的地位，对后世影响很大。李东垣善用升阳散火之法，也是受钱乙的“风药散郁火”的影响。

　　《小儿药证直诀》中用甘寒之法以治脾胃阴虚有热，其藿香散(麦冬、半夏曲、甘草、藿香，一云有石膏)，是在仲景麦门冬汤的基础上化裁的，谓甘寒养阴。甘温(平)生津以滋养脾胃之阴，是钱乙在脾胃治法上的另一个贡献。他提出用白术散“生胃中津液”。还提出，“渴甚倍用葛根”“热甚发渴去木香”，进一步说明脾胃阴液受伤较甚时，要注意避免辛燥伤津。

　　钱乙调治脾胃宜乎中和，适乎寒温，告诫“脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，当识此勿误”。《小儿药证直诀》中许多方药的服用方法与众不同，采用“米饮下”，这是钱乙用药上的一个特色，之所以用“米饮下”也是为了保护脾胃。钱乙还非常注意脏腑间的相互关系，注意辨别本病与兼病，在治法上注重标本先后。钱乙学术思想特点：一为先治脾胃，后治他脏;二是先治他脏，后治脾胃。钱乙还善于化裁古方，创剂新方，其用药极具特色，堪称儿科鼻祖。

　　4 元代李东垣的进一步阐发

　　李东垣是小儿脾胃学说发展的又一里程碑式人物。李东垣生活在金代，深受宋代钱乙的影响，学术上有承启关系。李东垣进一步阐明了脾胃的生理功能，揭示了脾胃与五脏的病理关系，提出了内伤脾胃，百病由生的论点，创制了多首著名方剂。

　　李东垣“内伤脾胃，百病由生”的论点[3]，是从元气与胃气的关系中推论出的。他认为胃气是元气之本，元气是健康之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则百病由生。这也是其脾胃学说的基本观点。《脾胃论·脾胃虚则九窍不通》中指出：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”。李东垣还大量引用《内经》的有关原文反复阐发脾胃对元气的重要作用，特别强调胃气的作用，甚至认为胃气即元气。

李东垣十分重视阴阳升降的理论，并将之应用于临床。认为人体的生命活动从根本上讲是元气的升降出入运动，脾胃居中州，是精气升降运动的枢纽。强调升阳，认为脾气升发处主导地位，居主要矛盾。只有脾气升发，水谷之气才能上行，阴火才不致上乘，元气才会充沛，人体才能健康无病。他在治疗上更侧重于升的一面。他制定的方剂，如补中益气汤、升阳益胃汤、黄芪人参汤、调中益气汤、补脾胃泻阴火升阳汤、消暑益气汤等均以补脾升阳为主。李东垣根据《内经》“损者益之，劳者温之”“热因热用”之旨，结合自己的医疗实践和经验，认为治疗内伤虚热证当以 “辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈”。此即后世所说的“甘温除热法”，补中益气汤为代表方剂。

 

5 至明代，理论逐渐成熟

　　明·万全对小儿脾胃生理病理有重大发现，提出了小儿五脏有余不足说，高度概括了小儿五脏的特点。他十分重视脾胃，认为小儿脾常不足尤当调理，对于小儿脾胃的生理病理、脾胃疾病的调治以及保健等方面颇有创见。

　　小儿脾常不足，源于丹溪的“肝常有余、脾常不足”说[4]。万氏经过长期的实践研究，把丹溪此说应用于小儿，并作为小儿脏腑特点加以阐发。万氏认为小儿脾常不足，乃其“本脏之气”。小儿处于生长发育阶段，对水谷精微的需要迫切，但是小儿脏腑娇嫩，脾胃亦尚未健全，小儿“脾常不足”即是指脾胃的这种生理状态，显然，它不是病理性的。然而，小儿这种“脾常不足”的状态又是造成脾胃失调、产生疾病的内在因素。万氏在《育婴家秘》中指出：“儿之初生，脾薄而弱，乳食易伤，故曰脾常不足也。”这是小儿脾常不足所包含的另一层意义。

　　综观万密斋之书，笔者发现万氏不但继承了钱乙之说，而且有所发挥。《育婴家秘》说：“脾属土，其体静，故脾病喜困。”《幼科发挥》又说：“钱氏曰：脾主困，谓疲惫也。吐泻久则生风，饮食伤则成疳，易至疲惫也。此与肾主虚同。”从这两段文字可以看出，前者从脾的属性来说明脾多困病(包含病证上的困顿和病机上的脾困不运);后者则明确指出脾虚困，有实证，又有虚证，而最终都表现脾困的病理现象。万密斋从虚实两方面阐发“脾主困”的含义，是有价值的。对于小儿来说，由于脾常不足的特点，一旦因邪实或正虚影响脾胃生生之气，则出现脾困不运的病理变化，是符合临床实际的。

　　明代李中梓在《医宗必读》中阐述了“脾为后天之本”的著名论点，他说：“脾何以为后天之本?盖婴儿既生，一日不食则饥，七日不食则胃肠涸绝而死。经云：‘安谷者昌，绝谷者亡’，胃气一绝，百药难施。一有此身，必资谷气，谷气入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰：后天之本在脾。”李氏主张，治后天之本宜分饮食劳倦。治后天饮食伤者，用枳术丸消而补之;劳倦伤者，用补中益气汤升而补之。李氏学古而不泥于古，师众而各取所长，宗张元素、李东垣重视后天，但治脾不胶于升柴。李氏对前人之经验，既能兼收并蓄，又能扬长避短，可谓学贯众家之长，所以李中梓的学术思想能在我国医学发展史上占有重要地位。

　　6 清代温病学家的创新

　　卫气营血、三焦辨证均创于叶桂，而三焦辨证又发端于河间。卫气营血、三焦辨证是继八纲、六经辨证后的重要辨证方法，脾胃是其中辨证重要阶段之一，主要体现在气分、中焦阶段。叶天士在诊断方法上发前人未发,通过舌齿以判断脾胃之寒热虚实、邪正盛衰。

　　叶桂在治温病过程中，重视扶助正气，提出了脾胃分治的主张，创立了胃阴辨治之说，倡导甘润养胃之法。叶桂一方面继承了李东垣补脾升阳之说，另一方面又创立胃阴辨治之说，倡导甘润养胃之法，补充和发展了李东垣脾胃学说。叶桂在上、中、下三损方面，尤重中、下之损，主张培中填下。他认为甘药能“培生初阳，是劳损主治法则”“凡气之有伤，当予甘药”，甘药培中有甘温、甘寒之分，分别适用于阳伤、阴伤之证。脾阳损伤，当以甘温，叶桂遵仲景建中之法，其医案中常用四君子汤、五味异功散、参苓白术散、补中益气汤等;胃液亏损，当以甘寒，常用麦门冬汤等方剂。

　　7 现代的发展

　　现代医家王伯岳，认为治脾胃不可壅补，应以调理为主。从脾胃的生理病理特点入手，一方面脾胃是一对具有升降、燥湿、纳化既矛盾又协调的脏腑，对脾来说，化(利)湿即和脾，升阳则健运;对胃来说，清热即清胃，养阴即养胃。另一方面小儿脾常不足，这种脾常不足不完全是虚证，在生理上是脾胃功能尚未健全，而机体对水谷精微的需求尤为迫切的状态;在病理上既有实证，又有虚证，常虚实夹杂。因此小儿脾胃调理要特别注意祛邪(实)和扶正(虚)的关系，做到攻不伤正，补不碍滞，而以理脾助运为目的。临床常用祛邪护脾、利水和脾、消导运脾、健运补脾之法。

　　江育仁倡导重视运脾。“运”者，有转、旋、动之义。江育仁提出“欲健脾者，旨在运;欲使脾健，则不在补而贵在运也”[5]，这是运脾法的基本含义。运脾的作用在于解除脾困，舒展脾气，恢复脾运，达到脾升胃降，脾健胃纳，生化正常之目的。运脾法与补脾法是两种性质不同的概念。补脾不当，反为药误，而小儿脾常不足之体，更易受害。“脾健不在补贵在运”的用意在于调治脾胃时着重维护脾气。江氏在运脾药的应用中，首推苍术，苍术味微苦，芳香悦胃，功能醒脾助运、开郁宽中、疏化水湿，正合脾之习性。江氏以苍术为运脾主药，与其他药物配伍，组成多种方剂，用于多种小儿脾胃疾病，取得了较为满意的疗效。

　　朱锦善师从王伯岳、江育仁，深得其传，对小儿脾胃病颇有所得[6]。他于1982年分别在《山东医药》《中医杂志》发表《小儿脾胃的特点及其治法探讨》《万密斋小儿脾胃学术思想评介》两文中，详细阐述钱乙关于“脾主困”的学术观点以及万密斋对“脾主困”的发挥，认为“脾主困”包括虚实两方面涵义，概括了脾胃燥湿、纳化、升降失调的病理状态，尤其符合小儿脾胃的病理特点。主张小儿脾胃调理以扶脾健运为主，包括以下两方面：宜扶(护)脾，不宜伐脾;贵运脾，不贵补脾。