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重读《伤寒杂病论》的新心得(9.55)一一肝癌
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2024.03.03 江苏

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9.55陽明中風,脈弦浮大,而短氣,腹都滿,脇下及心痛,久按之氣不通,鼻乾不得汗,嗜臥,一身及目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前後腫。刺之小差,外不解。病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯;脈但浮,無餘證者,與麻黃湯;若不尿,腹滿加噦者,不治。

阳明中风脉当浮大而缓,现脉弦浮大,弦属少阳、浮属太阳、大属阳明,脉兼三阳之象,脉杂故证亦杂。

“气短,腹都满,胁下及心痛”:全腹都痞塞胀满不通畅,当腹腔有堵塞的时候,会往上压迫横隔膜,肺的呼吸就会变浅,自然会就出现气短;胸腔被挤压,累及胁下和心,所以会出现疼痛;“久按之气不通”就是这里的气节不会因为按压而消散从而让人变得舒服。所以,这里是气结与胁下,治当属少阳。

“鼻干不得汗”:当热郁阳明,胃(消化系统)热乘肺,故鼻干;肺热则不得散津于表,表气不通,故没有汗。

“嗜卧,一身及目悉黄,小便难”:本身没有汗,又没有小便,水气不得外越而内停,与阳明热邪相合熏蒸故而发黄。湿热胶着,加上阳明浊热壅盛,神昏热壅而嗜卧,通常都会伴随有身重的症状。

“潮热,时时哕,耳前后肿”,邪热内传入腑,初期形成腑实证,表现为潮热;少阳之气侵犯胃土,导致胃气上逆,出现“时时哕”;少阳经起于耳后,入耳中,出耳前;阳明脉循行于耳前,当二经受邪气侵袭,遂有“耳前后肿”的病症。

“刺之小差,外不解”:三阳证候俱见,热势汹涌,先用刺法宣泄疏通经中邪热,让其有所好转;“外不解”,指少阳经证仍在。

“病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤”:如果过了十多天,其脉仍浮弦大的,说明太阳、阳明、少阳之邪未解,可与小柴胡汤治疗。此为三阳合病,治取少阳之法。

这样一条一句的分析论证很散乱,临床上也无法用。

此条文其实就是在讲肝癌、肝硬化、肝吸虫病等肝病晚期所出现的情况:“腹都满”实际上为肝腹水,肝癌晚期都会出现“胁下及心痛”的部位剧痛,“一身及目悉黄”就是肝病后期出现的全身性黄疸,“耳前后肿”就是肝癌淋巴转移出现的淋巴结肿大,肝腹水的患者大多数都会“小便难”,“有潮热”是指肝癌晚期患者经常出现的高热状态,“时时哕”肝癌、肝硬化晚期消化系统衰败是出现的症状。

到这里所阐述的症状用柴胡剂配合祛黄的方药(例如茵陈蒿汤)进行治疗往往都会有很好的效果,因此就把此条文归类在三阳合病。这是古人看待疾病的一些不足之处,不能说古人的看法错,只是比较片面。正如胡希恕老先生常说的,古人往往会把现象当成本质,毕竟方法是有效的,只是在具体疾病的认识上存在偏差,导致不能很精准把此条文所出现情况进行归类。

知道是讲肝病晚期所出现的情况,那么后面的条文就好理解了。

“脉但浮,无余证者,与麻黄汤;若不尿,腹满加哕者,不治”:“脉但浮”是只有浮脉而不见弦、大脉,“无余证者”是指没有“潮热,时时哕,耳前后肿”,但仍有“短气,腹都满,脇下及心痛,久按之气不通,鼻干不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难”诸证。用麻黄汤实际上是取提壶揭盖之法以通利小便(实际上麻黄加朮汤或者越婢加朮汤会更合理),小便得通,肝腹水能消,则还有治疗的机会;若仍然不能通利小便,肝腹水不能消下去,并且出现哕的情况,则此为不治之死症,情况非常危急。

像这种非常严重的肝腹水,临床上可以用十枣汤。用了十枣汤把水泻出来之后要马上用健脾药来巩固脾阳。当脾胃恢复一定程度后再用十枣汤,如此反复有机会把人救回来。当不再出现腹水的时候,才可以考虑治疗肝病。

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