急诊室消化道出血的病人常常比较重，有呕出咖啡色样液体，也有狂吐血如盆。病因有食道黏膜损伤、胃粘膜损伤、消化性溃疡、肿瘤、肝硬化胃底食管静脉曲张等等局部组织病变，还有可能是全身系统性疾病的一个表现。有的病人会很重，病人吐血可能就死在你面前，有的还有机会抢救。记得在鼓楼医院实习轮转到消化科，一晚上抢救两个肝硬化消化道出血的病人，病人的吐血就是一盆一盆的。
急诊室抢救有一个原则就是先救人、再治病，所以病人一过来就是要评估生命体质，神志、血压、脉搏、呼吸等等，先稳定生命体征。还有就是评估是否有体表出血，有体表出血局部压迫止血。上消化道出血的病人也是如此。这里面在抢救上消化道出血使用的药物方面，我有一个口诀：抑酸（使用质子泵抑制剂）、去甲（口服冰去甲肾上腺素生理盐水）、加压（血管加压素）、抑（生长抑素），根据并且酌情调整。
抑酸去甲加压抑
经方在出血性疾病治疗有很多的经验，今天聊一聊在急诊室用经方治疗消化道出血。
大黄
这是一个抢救室病人，这一天我刚好和别人调了一个班，值24小时。这个病人是下午120送过来的，因为发热伴有意识障碍就诊，他既往有高血压、糖尿病病史，有脑梗塞近10年，后遗症有肢体乏力、不能言语。平素能睁眼、喂食有吞咽，能发音。一周前出现发热咳嗽，外院考虑肺部感染。使用头孢类抗感染治疗症状未缓解，并出现不愿进食、意识障碍，呼之不应。送至急诊室后，CT提示肺部感染。考虑患者有发热咳嗽，意识障碍、肺炎，有4-5天未解大便，平素大便2-3日一次，并且非常臭秽，当时就开了麻杏石甘汤加大黄、玄明粉，就是麻杏石甘汤合用了调胃承气汤。当然同时使用了抗感染治疗。
这个患者不能进食就行胃管置入。下午准备喂食时，胃管内引流出咖啡色样液体了，我知道不好了，是消化道出血，赶快查隐血试验，果然是阳性，这时候只能告诉患者家属这个不能进食了，今天的中药也不能喝了。同时也加了一点保护胃的西药。半小时抽一次胃中液体，1小时左右就引流出100ml左右的咖啡色样液体。我在想这个人是热证，吐血、衄血，泻心汤主之，可以使用三黄泻心汤，可当时已经过了17：30，中药颗粒剂拿不到了。我就建议患者家属将中药颗粒剂中的大黄拿出9g溶解后通过胃管打给病人。晚上病人还算平稳，大约打入大黄1小时，我请护士再抽取胃液时，惊奇地发现没有了咖啡色样液体，只有淡黄色似乎是大黄溶液的样子，而且抽出的量也非常少。我知道患者的消化道出血已经止住了。神奇的是患者晚上10点左右意识较前好转，呼之能应。至第二天患者解2次大便，家属告知患者的精神状态和平常差不多了。一味药大黄就能很好解决病人出血的问题，并且能改善病人的神志。这来源于这个病人表现出来的积滞：血积、热积、宿食等等。因此如果用两个字来形容大黄体质的话就是积滞。
神农本草经：大黄主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水杀（御览，此下有道字），调中化食，安和五脏。
三黄泻心汤
还有一个病人，是一个50岁的妇女，有糖尿病、高血压病史，因为腰痛1天，恶心呕吐1小时就诊的，这个人开始恶心呕吐是胃内容物，家属非常急躁，就放到抢救室了。进了抢救室，患者再次发生呕吐，这次是暗红色血性液体，查呕吐隐血强阳性，是消化道出血。赶紧抽血、CT等检查，也给与了西医禁食、抑酸处理。再看看这个人，唇红、舌质红，心率快，我还是想到了三黄泻心汤，晚上还是拿不到药。这次我知道急诊药房有一个成药一清胶囊，赶紧开立处方让家属取药，开始服用三片，而且倒出胶囊里的药粉，用冷水溶服，服用给予病人很快吐了，呕吐物还是那种血性颜色，暗红，量倒是不多，二三十毫升。过了5分钟，我再次让病人服用2片，这次大约1小时没有吐，到了晚上九点多，患者又吐了一次，吐出来的东西已经不是血性和咖啡色了，而是褐色的液体，病人的心率没有加快，肠鸣音也没有活跃。我知道血应该已经止住了。后来检查结果提示这个病人的腰痛为输尿管结石导致，患者上消化道出血原因考虑是前面反复呕吐导致的急性胃粘膜损伤。
在消化道出血时病人要禁食，有时候要也要禁止口服药物。这个比较麻烦了，因为中药需要口服的，请消化科会诊时常常直接否认中药不能用，所以一些消化道大出血的病人我还是不敢给病人口服中药。但是我在想难道古代中医治疗的消化道大出血都是错误的？在这里我也期待，有大牌消化科专家的建议。
清代名医陈修园说：“余治吐血，诸药不 止者，用《金匮》泻心汤百试百效”。
温病大家吴鞠通医案：酒客大吐狂血成盆，六脉洪数，面赤，三阳实为病，予大黄六钱，黄芩、黄连各三钱，一剂而止，二剂脉平。
联系客服
