大陷胸丸证

【原文】

結胸者，項亦強，如柔痙①狀，下之則和，宜大陷胸丸。（131下）

【词解】

①柔痉：“痉”即痉病，是因外感风寒，筋脉失养所致的以项背强直、角弓反张为主症的病症。若见汗出者则为柔痉。

【提要】

论述结胸证邪势偏上的证治。

【释义】

条首冠以“结胸者”三字，必有心下硬满疼痛的症状，不言当属省文。结胸证乃水热互结所致，若邪势偏盛于上，阻滞经脉，经气不利，则出现项背强直而俯仰不能自如，热迫津泄也可汗出，其症状和柔痉相似。因为证属水热结聚，故可下之而使项背由强直转为柔和。宜用大陷胸丸峻药缓攻。

大陷胸丸和大陷胸汤均治大结胸病，皆有泻热利水之功，但两者又有区别。相对而言，大陷胸汤量大效宏，泻下力强，见效迅速，故方后注强调“得快利，止后服”，以免过泻伤正。大陷胸丸量小效柔，泻下之力相对较缓，故方后注有“一宿乃下，如不下，更服，取下为效”之论。大陷胸汤证病势急重，病变范围较广，水热壅结胸腹，治宜峻药急攻。大陷胸丸证病势较缓，病位偏上，水热影响胸肺，治宜峻药缓图。

【病机】

水热互结，病势偏上。

【治法】

逐水破结，峻药缓图。

【方药】

大陷胸丸方

大黃半斤 葶藶子半升（熬） 芒消半升 杏仁半升（去皮尖，熬黑）

上四味，搗篩二味，內杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如彈丸一枚；別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之。一宿乃下。如不下，更服，取下為效。禁如藥法。

【方义】

本方由大陷胸汤加葶苈子、杏仁、白蜜而成，并改汤为丸。方中大黄、芒硝泄热破结，荡涤实邪；甘遂破逐结聚之痰水，与硝黄相伍而疏通水热互结。葶苈子、杏仁泻肺利气，可使肺气宣降得宜，水之上源通畅，使凝结于上之水热随之而下；白蜜减缓甘遂峻猛之性，且味甘而缓恋，使泻下之力留于上焦，缓慢发挥作用，以达峻药缓图之效。

【病案】

罗某，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒后，自服青宁丸与救苦丹，病不减而胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸膈，而风寒之邪又化热入里，热与水结于上，乃成大陷胸丸证。疏方：大黄9克，芒硝6克，葶苈子9克，杏仁9克，水2碗，蜜半碗，煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1剂，大便泻下两次，而胸中顿爽。又服1剂，泻下四次，从此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。