前言：2019年12月7日-8日广州中医药大学李赛美教授举办其工作室传承学习研讨会，邀请恩师黄仕沛前去岭南伤寒流派。我将老师为学习班撰写的论文整理如下，供中医同道学习。
《伤寒论》是中医的一本奇书，历代注家众多，是所有医学文献被注释的最多的一本，据说注家达500多家。清末民初被称为《伤寒论》研究史上的第三次髙潮。建囯前100年，研究《伤寒论》的著作就占了150余家。而广东地处岭南，虽受“南人无伤寒”之说的影响，但研究《伤寒论》并且用之于临床者也大不乏人。广州地区清未至解放初的经方家，他们常集研究、教学、临床于一身，且有代传承。尤以伤寒“四大金刚”最著。我非文献医史研究者，仅个人手头资料所知，近代岭南伤寒医家有如：钟耀奎、陈坤华（女儿）、袁衍翠（孙女）、陈国樑（曾孙）谭星缘、谭次仲（侄儿）曾任广州中医学会会长《金匮削繁》、《伤寒论评志》）， 近代岭南“伤寒派”医家，尤以陈伯坛为首的“四大金刚”为代表，影响甚大。我读陈伯坛的两本著作，虽然感觉玄奥艰深，晦涩难懂。但从字里行间，窃取片言，亦足以启发临床，获益不少。兹通过陈伯坛的几个观点谈谈个人的肤浅体会。 陈伯坛的徒弟林清珊在《读过伤寒论·序》中说：“仲景书必跳出旁门可读，犹乎段师琵琶须不近乐器十年方可授，防其先入为主也。”此虽非陈氏语，但深得陈氏心传。《伤寒论》是一本具有独特风格，切实临床的著作。要学好，必须一门深入，心无旁骛，若左顾右盼，必离仲景愈远。清代徐灵胎说过：“仲景之学，至唐而一变。”后世注家多闭门造车，从惴度得之。林序中说：“注伤寒无异删伤寒。”陈氏《读过伤寒论》是“耻与注家为伍”。 《伤寒论》既是一本示人以法，示人以准绳的书。更是仲景的临床实录，书中方药是仲景行之有效的方法。对临床甚具指导意义。从书中探究其辨证用药的规律，便可掌握仲景的经验。故此陈氏说：“读仲景书当原文上探讨，勿以注家先入为主所囿。”63条：“发汗后不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”162:“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者。可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”麻黄四两，去节， 杏仁五十个 去皮尖 甘草二两 炙，石膏半斤（碎，绵裹）上四味，以水七升。煮麻黄，减二升。去上沫。内诸药。煮取二升，去滓。温服一升。【本云黄耳杯】 陈氏注意到方后“一本有黄耳杯三字”，他说：说“汪苓友云想系置水器，吾谓当系量水器，取限制之义。楚人谓限不得曰柸治。可悟二升药大有分寸。” 经陈氏这一个提示，有助我们把麻杏石甘汤问题的结解开。原来此方是“煮取二升”，假如服“黄耳杯”的量。而不是一升。 大青龙汤等方的煎服法“煮取三升，温服一升，一服汗者，停后服。”而麻杏石甘汤方后没有说“停后服”而是：煮取二升，温服二升了（黄耳杯）。 如此的服法，可见麻杏石甘汤是所有经方服用麻黄最重的一首方。（是唯一，不是之一） 一般认为用麻黄最重的是大青龙汤，原方是六两。但是“温服一升”，实即每次二两。“一服汗者，停后服”。即剩下的四两，不必尽剂。而麻杏石甘汤用麻黄四两，“煮取二升”一次尽服。 伯坛先生读书之细，令人叹服，他提示《伤寒论》条文中“主之”，“宜”，“可与”等语，亦有深意。他在42条下说：“实行桂枝汤故曰主，权行桂枝汤故曰宜。”“玩当字宜字”。他在麻杏甘石汤条下说：“曰可与麻黄杏仁甘草石膏汤。遑有两可之汤乎，此为借治法，故不曰主之也。” 麻杏石甘汤方证条文似不可解；“汗出不可用麻黄”，“无大热不用石膏”似乎已成定例。现在“汗出而喘无大热”与此定例不合。 因此，柯韵伯曰“旧本有‘无’字。”故把经文改成：“无汗而喘，大热者，可与麻杏石甘汤。”又有注家把“无大热”改成为“无表热”。而张锡纯，则可以说是离开仲景原文，仅凭个人用药体会去谈此方。他说：“愚用此方时，石膏之分量恒为麻黄之十倍，或麻黄一钱石膏一两，或麻黄钱半石膏兩半。遇有不出汗者，恐麻黄少用不致汗，服药后可服西药阿斯匹灵瓦许以助其汗，若遇热重者，石膏又可多用。”张锡纯是近代大家，他的学说甚有影响力，但他如此铨释我甚不以为然。怕麻黃过汗，过轻量的使用麻黄，但又怕“不致汗”，却加阿斯匹灵，岂不矛盾？阿斯匹灵的发汗作用远比一钱或者钱半的麻黄要显著得多。把条文中“不可更行桂枝汤”、“汗出”、“无大热”这些关键词罔置不顾。尤其是把石膏看作是监制麻黄发汗的一种药。这个影响甚深。时至今日，至使大多都以为是石膏量大于麻黄便可令麻黄的发汗力减少，故本方证有“汗出”也用麻黄。 其实，临床观察，喘憋得厉害，至令汗出，汗出自然“无大热”。仲景治喘如麻黄汤，小青龙汤服量相当每次一两。而麻杏石甘汤是顿服四两。可见此喘不是一般的喘。如呼吸衰竭等喘，正需要大量用麻黄以兴奋呼吸中枢。孤注一掷，冀倾刻救命于万一。故仲景用“可与”而非“主之”字眼。体会到陈伯坛所说的：“《伤寒》无庸注，原文自为注”的观点。 今年6月24日曾遇一例六岁小孩，急性脊髓炎四肢瘫痪，6月12日开始抽搐，継而发热不退，住进广州某三甲医院儿科神经内科。6月20日呕吐，精神状态转差，四肢软瘫。诊为急性脊髓炎。用激素、丙种球蛋白冲击治疗。6月26日病情未见好转。家属征得主管医生及主任同意。请中医会诊。刻诊：无发热，呼吸浅促而头汗出，目光呆滞、缓散，二便不通。
处方：麻黄12克、北杏10克、知母20克、花旗参15克、甘草10克、石膏90克。 处方交主管医生，呈科主任。该神经科主任对中医素感兴趣，并参加某学习班学习中医。看到我的处方后，说这病孩二便不通，是下焦的病，怎么能用上焦的药。答复：这处方与他考虑的方向不吻合，不同意用药。 7月1日，病情未见好转，病孩家属悄悄鼻饲上方。一天半后来微信：“服药三次，现在眼睛能看了，会看电视，会认人，能听懂部分语言，意识逐渐恢复，能喝水，也能吞咽些粥，嘴巴常动，哭声大。脚动得多了一些，有点力气了。屁股会扭，手臂依然没动，右手手指偶尔动一下，不能抬头。肚子有气，没有力气拉大便。” 7月2日处方：麻黄15克、北杏10克、知母20克、花旗参10克、红参10克、大黄5克、玄明粉3克（冲）、甘草10克石膏90克。一剂。煎成半碗，分两次服，翻渣煎成半碗，分两次服（一天喂四次）次。7月4日，患者四次的药，分了两天服。汗较多，背上有微汗。大便仍不通。右手手指能动。仍守上方，嘱一天服四次。7月6日，“精神状态好，能抬头（抬不稳、抬不稳）屁股明显能帶动腰转身，肩膀也稍稍能帶动上臂转。脚也能较大幅度伸展，踢了。”7月7日，“昨晚睡前背、腰、肩膀、手臂、胸部都有很多汗，但腹部没有一点汗。今天查房医生说他依然没有腹部反射。尿1400毫升，大便抱着他上厕所拉，没有用开塞露，但很费劲。7月12日：“能稍独坐几秒，精神状态好了很多，手指动得多些，能左右翻身。准备出院。”8月22日，麻黄巳增到30克。躯干有力气，能稳坐，十几分钟。可扶着站立。 晚清时用药风气日趋“轻灵”，而陈伯坛独树一帜，故时人称为“陈大剂”。如诊两广总督谭钟麟一案。当时南海知事裴景福推荐陈伯坛往诊。事前向陈伯坛交代，总督不能服桂枝，用三分便会流鼻血。可见时人时医，用药之轻，已成风气。清代中叶，温病学说兴起，特别以叶天士为代表的苏派，大行其道，瑕瑜互见，良莠不齐。甚至连吴鞠通也看不过去，在他晚年著的《医医病书》写道：“用药以三分、五分、八分、一钱为率。候其真气复而病自退，攘为己功。”又说：“近代叶天士医案……南方人多喜读之，无奈不得要领，但袭皮毛，名为叶派。”虽然，自叶派出，《温病条辨》问世，评击者不乏其人，如徐灵胎、叶霖、陆九芝、曹炳章、章虚谷、曹頴甫、易巨荪、谭星缘、胡希恕等。但都改变不了剂量偏轻的习气。陳伯坛通过实践告诉我们药的量效关系是成正比的。也培养出一批如程阔斧（祖培）、彭泽民、钟耀奎等以重剂克病的医生。陈伯坛批评一些以轻剂果品敷衍病人的“果子医生” 。但当用药宜轻时陈氏不会妄用重剂。他女儿陈坤华说：“麻黄、细辛此类辛散之品，从未有超过六钱者。” 此语甚有深意，临床意义颇大。用简单概括的说话，说出了方证的重要性、方与法的关系。吴茱萸汤、四逆汤、真武汤、理中汤都是温阳之剂。但各有所主。不能因为都是温阳便可以互用，各方证不可混淆。例如“瘀热在里”是病机。而《伤寒论》出现过三个方证均是“瘀热在里”的。如：262条：伤寒瘀热在里。身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。236条：阳明病。发热汗出者。此为热越。不能发黄也。但头汗出。身无汗。剂颈而还。小便不利。渴引水浆者。此为瘀热在里。身必发黄。茵陈蒿汤主之。124条：太阳病。六七日。表证仍在。脉微而沉。反不结胸。其人发狂者。以热在下焦。少腹当硬满。小便自利者。下血乃愈。所以然者。以太阳随经。瘀热在里故也。抵当汤主之。 难道这三首方能混同互用吗？伯坛先生指出茵陈蒿汤“主身黄如橘子色”。麻黄连轺赤小豆汤“虽非突如橘子色之黄……殆亦橘子色之次者欤。”抵当汤则是瘀热在下焦。 陈伯坛先生说：“《伤寒论》不是寒伤论。勿将‘伤寒’二字倒读作‘寒伤’。他直接了当，一语道破历来对《伤寒论》一书的误解。 《伤寒论》一书，自叔和取名以来，便认为是一本治外感病的专著。自宋代王洙等发现了《金匮要略》，更有了《伤寒》论外感，《金匮》言杂病之说。金元李东垣著《脾胃论》、《内外伤辨惑论》，又有了“外感宗仲景，杂病法东垣”的说法。及至温病学说形成之后，对《伤寒论》的解释，又由广义伤寒，降格为狭义伤寒，即专论“外感风寒”的医藉了。 至有现在有的中医书藉对于六经辨证就认为只适用于风寒外感。近世所谓“寒温统一论”，其实仍旧认为《伤寒论》是论风寒性质的外感病。 徐灵胎指出：“不知此书非仲景依经立方之书，乃救误之书也。”“盖因误治之后，变证错杂，必无循经现证之理，当时著书，亦不过随症立方，本无一定之次序也。”以太阳篇为例，有一半的条文是讨论误治，变证的。误治变证，就由外感变成杂病了，或者外感病夹着杂病了。如太阳篇最后一条第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”便是杂病了。如上面提及仲景“主之”、“宜”、“可与”等，也可以窥《伤寒论》的方治，多为救误而设。 例如《伤寒论》桂枝汤方证条文共20条。“主之”仅两条，“宜”却是16条，“可与”1条，“与”1条。 麻黄汤方证条文共8条。“主之”仅2条，“宜”是4条，“与”2条。 大承气汤方证条文共19条。“主之”仅2条，“宜”却是15条，“可与”1条，“与”1条。所谓“阳明三急下”、“少阴三急下”均属“宜”。可见大部分为“权行”、“借用”之方。 陈伯坛及岭南伤寒派诸先贤。多有值得我们学习继承之处。以上仅拾陈伯坛先生片言只语，以启吾思，不敢谓攀附门墙。由于种种原因，《伤寒论》的学习，研究曾一度淡薄，经方的临床曾一度冷落。但可喜的是广州中医药大学率先全国举办经方班，提倡学经典，用经典。现在已是第19期。继后北京、南京等全国都陆续举办各种各样的经方学术交流。掀起一股前所未有的“经方热”。相信日后伤寒学不再视为“流派”而回归为“主流”。
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