许家栋医案一则

【许师解疑】辨太阴中风传痈脓，析金匮病机依病传

原创： 许家栋 谦川中医 5月19日

医案

患者女性，36岁

主诉

月经淋漓伴外阴皮肤易溃破1月余

现病史

外阴瘙痒，带不多，外阴局部皮肤易出血、渗血，皮肤不干燥，排卵期带偏多、色清。 月经周期35天，经期10天，量可，色鲜，无血块，腰困束感，身恶风，手足不凉不麻。B超发现左侧附件包快。

刻下

前时怕冷，现足已暖，劳作后手胀，肢体乏力，汗多，动则汗多，汗气臭秽。口稍干，夜间口干，饮不多，肠鸣频，多食易饥。 大便日2行，大便偏散，小便可，偶有灼热感，夜尿一行。下午6-7时觉身累，头昏，移时方苏。眠可。乳腺结节。晨起易呕。

查体

右脉浮弦紧数，左浮弦略结代。舌红嫩，苔白腻微厚，水润，自觉舌中干，下睑红润（正常），腹按微满压疼，下肢袜痕，血络，手扪微凉微潮。

舌象

左下眼睑

右下眼睑

▲ B超报告单

基础病机

表束，表寒，中风，伤营

太阴伤血，里虚轻证，水饮

阳明里热，里结，水热轻证

许师分析

舌苔厚为有邪实，性质多属火热，而边水滑为水证的夹杂。晨起易呕是水热攻冲到上焦，患者为水热引起伤血、动血。同时患者恶风、汗多、手微凉等症状说明是太阴中风黄汗病传痈脓、淋、衄。

患者平时怕风，但汗后不恶风，因为阳明层面有水热的夹杂。阳明里热蒸腾引起的汗出为身热、不恶寒，但因患者有津虚血弱的一面，故平时怕风。

治疗的要点是把津血不足产生的水和阳明层面的热分开治。

处方

①芪芍竹叶石膏汤×6

用①号方让表上解了之后，转为以血为主。

②赤小豆当归散×6

赤小豆 48  当归 6  酸浆水 60

条文回顾

芪芍竹叶石膏汤

《圣济总录·卷第六十一·黄病门·黄汗》

治黄汗。身体重。汗出不渴。汗沾衣。黄如蘗染。黄耆汤。

黄耆(剉) 赤芍药 茵陈蒿各二两 石膏四两 麦门冬(去心.焙)一两 豉二两 
右六味。剉如麻豆。每服半两。水一盏半。入竹叶十四片。煎至八分。去滓。温服。日四五服。

赤小豆当归散复习请点：《【许师解疑】不可汗不可下不可利小便的水饮，怎么除？》

二诊：4月28日

排卵期白带多，外阴痒，外阴皮肤无渗血，局部皮下硬，耳垂易破皮。

月经周期32天，经期6天，量可，色可，有少量血块，腰疼，小腹不凉，手足不凉不麻，手稍胀，举重若轻。

怕风，动则易汗，汗后不凉，无汗臭，汗出如流水，食汗稍减，夜间稍口干，饮可，纳稍减，动则易嗳气，大便日1-2行，成形，小便时灼热，夜尿一行。

下午头昏身累已减，晨起头晕已减，目累，视物反应迟钝。晨起脘胁拘紧。眠可。

查体

脉浮弦紧，舌紫红嫩，苔白腻，边齿痕，下睑暗红，腹微满压疼，下肢血络，手潮微凉

舌象

左下眼睑

右下眼睑

基础病机

表束，表寒轻证，中风

太阴伤血，里虚，水饮

阳明里热，里结，水热

处方

①大豆生姜酸浆汤×15

大豆 48  生姜 24  酸浆水 240ml

②赤小豆当归散×15

① 方5剂，②方5剂交替服用

5月3日反馈：复查未见附件包块，未见子宫瘢痕。

▲ B超报告单

用药反馈

条文复习

《金匮要略水气病》：

“黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。”

“黄汗之病……发热不止者，必生恶疮。”

黄汗的本质是水热病，若水热的病机加重，发热不止，耗伤津血损坏肌肉会生成痈脓恶疮。痈脓在这里指代的是水热伤血的病机，患者并不一定会见到疮疡的表现比如本案患者就没有出现疮疡，但水热是病机的核心，水热导致了血液不循常道（皮肤易破损），经期延长，同时经过辨析我们发现她是从太阴层面传过来的。从对治黄汗层面的芪芍桂酒汤，我们挖掘出一系列黄汗病传的方，临床应用非常广泛，比如本案的芪芍竹叶石膏汤就是其中之一。

当我们知道了邪气的来路，反过来就可以为邪气安排去路。先用芪芍竹叶石膏汤解表，再用太阴层面水血同治又能对治水热的赤小豆当归散，把邪气解透，那么患者不但包块消失、月经和皮肤破损的问题得到改善，子宫瘢痕复查时也没有了。相当于我们给她送了个彩蛋。这就是五脏元真通畅，人即安和。

今日所获

黄汗病机往下会发展成痈脓

痈脓=水热伤血