老年高血压病的诊断与治疗
韩旭 主任医师 江苏省中医院 老年科
2010-06-20 3809人已读
一、概述
高血压是一种以体循环动脉压持续增高为主要特点的临床综合症，可分为原发性高血压和继发性高血压，其中原发性高血压占高血压发病率的95％以上。目前，我国采用世界卫生组织/高血压联盟（WHO/ISH）的诊断标准，即收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。
高血压病属中医“眩晕”、“头痛”等病症的范畴，《内经》、《景岳全书》、《丹溪心法》等诸多古代医籍中都有记载。
二、发病机制
（一）病因病机
本病由于年老体虚、劳欲过度、情志内伤、饮食不节等诸多因素导致脏腑阴阳失调，气血逆乱，痰瘀交阻而产生。病位主要在肝肾，又与心、脾、脑密切相关。老年高血压病病性有虚实之分，但根据老年人的生理特点，多属虚中夹实，本虚标实。本虚多为肝肾阴虚，标实多为肝阳上亢，阳亢则易化火、生风、动痰、致瘀。
1．肝阳上亢 素体肝阳偏旺之人，长期忧郁恼怒致肝阳上亢；或因年老肝肾阴精亏虚，水不涵木致阴亏于下，阳亢于上而发为高血压。
2．肝火上炎 情志不遂，肝郁气滞，气郁化火；或肝火化风，肝风内动则发为高血压。。
3．痰湿壅盛 因过食肥甘厚腻，嗜酒过度，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰，痰湿壅盛而发病。
4．瘀血阻络 老年人气血渐衰，运行滞涩而致气滞血瘀等瘀血阻络之证。
5．肝肾阴虚 年老肝肾之阴渐衰，加之劳倦虚损更伤肾阴，水不涵木而发为高血压。
6．阴阳两虚 年迈体虚，久病不愈，阴损及阳，阴阳两虚亦发本病 。
（二）病理机制
导致高血压的有遗传与环境因素，但通过何种途径和环节发病，至今尚无统一的认识。目前对其发病机制的认识主要有交感神经系统活性亢进、肾性水钠潴留、肾素－血管紧张素－醛固酮系统（RAAS）激活、遗传性或获得性细胞膜离子运转异常和胰岛素抵抗等。
三、临床表现
大多起病缓慢，缺乏特殊的临床表现。一般可见头晕、头痛、颈项僵硬、疲劳、心悸，持续性紧张或劳累后以上症状可加重，但多数亦可自行缓解。约1/5的患者无症状，仅在体检或发生心、脑、肾并发症时出现。血压随季节、昼夜、情绪等因素波动较大。听诊时可及主动脉区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者颈部和腹部可闻及血管杂音。
四、 诊断与鉴别诊断
（一） 诊断要点
非药物状态下两次或两次以上不同日的血压测量值（每次不少于3个读数，取平均值）收缩压（SBP）≥140mmHg和或舒张压（DBP）≥90mmHg，并排除继发性高血压，方可诊断。
目前根据血压的水平分为理想、正常、正常高值和1、2、3级高血压。
类别
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
理想血压
＜120
＜80
正常血压
＜130
＜85
正常高值
130～139
85～89
1级高血压（轻度）
140～159
90～99
2级高血压（中度）
160～179
100～109
3级高血压（重度）
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
＜90
（二） 鉴别诊断
当血压增高时应注意与以下继发性疾病相鉴别：
1．肾实质病变 如急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病等，可根据病史、症状出现的先后、临床表现、理化检查加以鉴别。
2．肾动脉狭窄 多为恶性高血压，起病急，药物治疗少效或无效。
3．原发性醛固酮增多症 常伴乏力、顽固性低钾，通过理化检查可鉴别。
4．皮质醇增多症 常伴有满月脸、水牛背和向心性肥胖等症状。
五、 治疗
（一） 中医治疗
1．辨证要点
（1）辨标本虚实：高血压病以肝肾阴虚为本，阳亢、火盛、内风、痰浊、瘀血为标，本虚标实，虚实夹杂；久病可阴损及阳，阴阳两虚。
（2）辨缓急：若头晕头痛时发时止，血压升高不明显，与情绪及劳累有关，则病势较缓，病情相对平稳；若血压突然升高或持续升高伴剧烈头痛、恶心呕吐、手足麻木、四肢抽搐，则病势急，当积极救治。
2．治疗要点
本病以肝肾阴虚、肝阳上亢为主，故滋养肝肾、平肝潜阳为其主要治法。
3．辨证论治
（1）肝阳上亢证
①症状：头目胀痛，眩晕耳鸣，面赤或面部烘热，烦躁易怒；苔薄黄，舌红，脉弦。
②证候分析：本型多属肝阳上亢，本虚标实。肝肾之阴不足，阳亢无制，气血上冲，则头晕胀痛；阳亢于上，则耳窍壅滞，则致耳鸣；肝性失柔，故烦躁易怒；舌红苔薄黄，脉弦都为肝阳上亢之证。
③治法：平肝潜阳。
④方药：天麻钩藤饮加减，药用天麻、钩藤、石决明、黄芩、栀子、益母草、牛膝、杜仲、桑寄生、茯神、夜交藤、生代赭石、生龙骨、生牡蛎。
⑤随症加减：若眩晕剧烈，手足麻木或肌肉瞤动者，应防止肝阳化风，发生中风，加强镇肝息风药的用量，另可加入清热息风的羚羊角、夏枯草等。
（2）肝火上炎证
①症状：头痛头晕，耳鸣如潮，面红目赤，胸胁灼痛，烦躁易怒，口干口苦；苔薄黄或黄腻，舌红，脉弦数。
②证候分析：气郁化火，火热之邪循经上攻头目故头晕头痛，面红目赤；肝失调达之性则胸胁灼痛，烦躁易怒；胆经循于耳中，肝热移胆，循经上冲故耳鸣如潮；热迫胆汁上溢则口苦；燥热伤阴则口干；苔薄黄或黄腻，舌红，脉弦数都为肝火上炎的表现。
③治法：清泻肝火，清热利湿。
④方药：龙胆泻肝汤加减，药用龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、木通、泽泻、车前子、生地、当归、甘草等。可加磁石、生龙骨加强平肝潜阳之力。
⑤随症加减：肝火扰动心神见烦躁失眠，加珍珠母、琥珀清肝热、安心神；肝火化风，肝风内动见肢体麻木、震颤，加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕平肝息风，清热止痉。
（3）痰湿壅盛证
①症状：眩晕头痛，胸闷心悸，泛泛欲呕或呕吐痰涎，食少多寐，形体肥胖；苔白腻，舌淡，脉滑。
②证候分析：过食肥甘，脾失健运，痰浊内生，蒙蔽清阳则眩晕头痛；痰浊中阻，浊阴不降，气机不利故胸闷心悸；脾阳不振故泛泛欲呕或呕吐痰涎，食少多寐；形体肥胖乃痰湿之象；苔白腻，舌淡，脉滑都为痰湿壅盛的表现。
③治法：燥湿袪痰，健脾和胃。
④方药：半夏白术天麻汤加减，药用陈皮、半夏、茯苓、白术、天麻、甘草等。
⑤随症加减：年老脾胃虚弱，食少纳差、神疲气短者加四君子汤，健脾益气，以截痰源。
（4）瘀血阻络证
①症状：眩晕头痛，痛如针刺，项强不舒，胸闷疼痛，肢麻不仁，面唇紫黯；舌质紫黯可见瘀点或瘀斑，脉细涩。
②证候分析：老年人气虚，不能推动血运，气不能行，血不能运，气滞血瘀，闭阻脉络致眩晕头痛，痛如针刺；瘀血阻于颈部肌肉产生项强不舒；阻于心脉则见胸闷疼痛；阻于四肢经脉见肢麻不仁；面唇紫黯，舌质紫黯可见瘀点或瘀斑，脉细涩都为瘀血阻滞的表现。
③治法：活血化瘀通络。
④方药：血府逐瘀汤加减，药用桃仁、红花、川芎、赤芍、牛膝、枳壳、当归、生地、天麻等。
⑤随症加减：见神疲乏力，少气自汗等气虚表现的加黄芪、党参；头痛甚者加虫类药，如全蝎、蜈蚣等。
（5）肝肾阴虚证
①症状：眩晕头痛，头痛且空，腰膝酸软，耳鸣健忘，五心烦热，失眠多梦；舌红少苔，脉细无力。
②证候分析：年老肝肾之阴渐衰，加之劳倦更伤肾阴，脑为髓海，其主在肾，肾阴亏虚，髓不上荣，脑海空虚，故头痛且空；肾为腰之府，肾阴亏虚，故见腰膝酸软；肾开窍于耳，肾虚故时时耳鸣；肾虚心肾不交故见失眠多梦，健忘；阴虚则生内热，见五心烦热；舌红少苔，脉细无力都为肝肾阴虚的表现。
③治法：滋养肝肾。
④方药：杞菊地黄丸加减，药用熟地、山茱萸、枸杞、山药、茯苓、泽泻、丹皮、菊花等。
⑤随症加减：肝肾阴虚而肝阳亢盛明显，见头痛较甚者加天麻、钩藤、石决明；阴虚较甚见大便干结者，加火麻仁、柏子仁；心悸失眠者加酸枣仁、夜交藤；年老久病，肝肾阴虚突出者，可选左归丸滋养肝肾，养阴填精。
（6）阴阳两虚证
①症状：头晕眼花，耳鸣健忘，心悸，神疲乏力，腰膝酸软，夜尿频多，下肢浮肿；舌淡红或淡白而胖，脉细沉。
②证候分析：肾阴不足脑海失养，则头晕眼花耳鸣健忘；肾阳虚弱不能温养腰府骨骼，或肾阴亏虚，髓减骨弱则腰膝酸软；阳虚则精神不养，故神疲乏力；气不化津故夜尿频多；舌淡红或淡白而胖，脉细沉，都为阴阳两虚的表现。
③治法：滋阴助阳。
④方药：偏阴虚者，左归丸加减；偏阳虚者，右归丸加减。左归丸药用熟地、枸杞、山茱萸、龟胶、鹿胶、菟丝子、牛膝、山药等；右归丸药用制附子、肉桂、枸杞子、鹿角胶、熟地、山茱萸、山药、当归、杜仲等。
⑤随症加减：神疲、气短者加黄芪、党参；面色晄白，头晕沉重者加葛根、柴胡；水肿较甚者，加用真武汤。
4．中成药
（1）牛黄降压丸：清心化痰，镇静降压；每次6粒，每日3次。
（2）松龄血脉康：平肝潜阳，镇心安神；每次2粒，每日3次。
（3）山绿茶降压片：清热解毒，平肝潜阳；每次2-4粒，每日3次。
5．针灸
（1）体针：常用穴位包括风池、百会、合谷、神门、足三里、三阴交、阳陵泉、太冲、肝俞等，可起到平肝潜阳之功。肝火上炎加曲池、大椎；肝阳上亢加行间、涌泉；阴虚阳亢加阴陵泉、肾俞；阴阳两虚加神门、关元、肾俞；痰湿壅盛加丰隆、阴陵泉、太白。每日1次，每次选10穴左右，10～15次为一个疗程，针用平补平泻法，留针30分钟。
（2）耳针：常用穴位为降压沟、降压点、内分泌、交感、神门等。选上述4～5穴埋王不留行子。
（3）穴位敷贴：常用穴位脐周、心俞、肾俞、关元等。
6．其他疗法
（1）气功：
气功疗法对于治疗高血压病，不仅有较好的近期降压疗效，而且对于长期稳定血压，巩固疗效，减少和延缓并发症，提高机体的整体健康水平有独特的疗效。患者以练静功为主，适当结合动功。初学者选放松功，以放松入静为原则，排除杂念后，再根据病情意守，一般患者意守丹田，阳亢者，意守大敦，阴虚阳亢者意守涌泉，阴阳两虚者意守命门，亦可酌情选择内养功、强壮功。
（2）药膳：
①雪羹汤 海蜇250g切丝，荸荠500g去皮切片，煎汤，早晚分食，用于高血压痰热盛者。
②楂芹冰果饮 鲜山楂、苹果各30g，鲜芹菜30g，切碎加水，蒸30分钟，再加冰糖10g，每日一次。
（3）中药泡脚 茺蔚子30g，桑树枝30g，桑叶10g，加水煮汁约2000ml，去药渣，药水泡脚，每日30分钟。可以平肝清热。
（4）药枕 菊花，川芎、丹皮、白芷，上药等分装入布袋中，代睡枕用。
（二）西医治疗
1．治疗原则
（1）采用最小的有效计量，以获得满意的疗效而使药物的不良反应减至最低。
（2）为防止靶器官的损害，24小时平稳降压。
（3）联合用药，以使降压效果增强而减少不良反应。
（4）个体化原则，根据每个病人的具体情况用药。
2．常用降压药有五大类
（1）利尿剂：如氢氯噻嗪。
（2）β受体阻滞剂：如倍他乐克。
（3）钙离子拮抗剂：如苯磺酸氨氯地平。
（4）血管紧张素转化酶抑制剂：如贝那普利。
（5）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：如氯沙坦。
六、预防与调护
1．定时监测血压，积极控制，警惕并发症的发生。
2．低盐饮食，控制体重，充分休息，避免精神刺激以及过度劳累。
3．定期体检，及早发现病情，预防与调护。
七、名医经验
（一）柴浩然
柴氏主张治疗高血压辨证以虚实为纲，分析不同的病机，确立相应的治法。常用的基本治法有①清泻肝热法：用于肝火炽盛攻冲头目之高血压。常用龙胆草、杭白菊、钩藤、决明子等加减。②平肝息风法：用于肝阳上亢，气血上逆，或肝风内动之高血压。常用珍珠母、石决明、夏枯草、天麻、钩藤等加减。③滋阴潜阳法：用于肾阴不足，虚阳失潜之高血压。常用首乌、生地、女贞子、龟板、枸杞子等加减。④补阴和阳法：用于肝肾不足，阴阳两虚之高血压。常用熟地、山萸肉、仙灵脾、杜仲、桑寄生等加减。其在用药上善用藤类药如：鸡血藤、忍冬藤、青风藤、络石藤，此类药通络化瘀，且性质平和，易于长期配用；选用秦艽、豨莶草、桑枝等辛寒或甘寒的袪风通络之品，防温燥之弊；择用乌梢蛇、桃仁、红花活血通经之品，以畅血行，此类不宜长期使用。（柴瑞霁、柴浩然治疗高血压的经验 山西中医，1994(4):10）
（二）张心海
张氏认为高血压的病机，主要是心脾肝肾四脏功能失调，阴阳失衡所致上实下虚、风、火、痰、瘀。常用的基本治法有①清肝泻火降压：适用于肝火上升所致的血压升高。常用龙胆泻肝汤加减。②活血化瘀降压：适用于气血运行失常所致的血压升高。常用丹参、田七、牛膝、郁金等。③滋阴潜阳降压：适用于阴虚阳亢，血压升高。常用资生潜阳汤加减。④温阳降压法：适用于阳虚阴盛之高血压。常用附子汤加减。（张心海、中医治疗高血压的经验 四川中医，1990(3):24）
[典籍选粹]
1.《丹溪心法·头眩》：“头眩，痰挟气虚併火，治痰为主，挟补气及降火药。无痰则不作眩，痰因火动。”
2.《叶天士诊治大全·头眩》：“血络瘀阻，肝风上巅，症见头眩耳鸣、麻痹、足寒、微呕、便涩、月经闭阻等，治从血络，宜袪瘀平肝，用血络方”。
3.《临证医案指南·眩晕》“水亏不能涵木，厥阳化风鼓动，烦劳阳升，症见晕厥，烦劳即发，耳鸣不寐，治宜缓肝之急以熄风，滋肾之液以袪热，佐介类以潜镇……
