⊙作者：赵兴梅，马淑丽，王洋，常佳婧，高凌，樊建楠，何院生
⊙编辑：精诚君
支气管哮喘，简称哮喘，是儿童最常见的慢性呼吸道疾病。以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等为主要症状，具有迁延难愈的特点，如得不到及时有效的治疗，则会迁延至成年。长期反复发作可导致慢性阻塞性肺疾病、肺气肿、肺心病、心功能衰竭、呼吸衰竭等并发症，甚至致死。目前西医治疗儿童哮喘主要有两种方案第一种方案是抗炎，第二种方案是扩张支气管。抗炎药主要有抗生素、糖皮质激素以及抗过敏类药如白三烯受体拮抗剂、色甘酸类等扩张支气管药主要有β2受体激动剂、氨茶碱、抗胆碱药等。中医主要通过宣肺止咳、清热解毒、化湿祛痰、温阳利水、调畅气血等方案进行治疗，常用疗法有中药汤剂、推拿、针灸、食疗等。该病目前尚不能根治，治疗关键在于增强抵抗力，预防发作，减少复发。穴位贴敷疗法将中药的药效与穴位经络的功效融为一体，不仅能扶正祛邪，防止哮喘复发，而且操作简单，无毒副作用，避免了患者长期服药的痛苦，临床依从性高。
1 儿童哮喘的流行病学研究
1.1 儿童哮喘的发病率逐年上升
随着石化燃料的广泛使用导致空气污染的日益加重，近10年来哮喘发病率和死亡率在全世界范围内呈现逐年上升趋势。目前，全球哮喘患者约3亿，中国哮喘患者约3000万，尤其是5岁及以下儿童。全国儿童哮喘协作组、首都儿科研究所和中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所等在国家卫生和计划生育委员会的支持下，于2009年9月-2010年8月开展全国性儿童哮喘流行病学调查，结果显示:我国主要城市城区儿童哮喘总患病率为3.02%，2年患病率为2.32%。不同性别、年龄、地域的儿童哮喘患病率存在明显差异。成都2010年9-12月进行的全国第3至0岁-14岁儿童哮喘流行病学调查结果报告，在12082例儿童中，筛查出哮喘551例，累计哮喘患病率为4.56%。2002年采取整群抽样法，调查太原0岁-14岁的儿童12859名。结果显示太原市儿童哮喘累计患病率为1.44%，现患率为1.20%；以4岁-9岁的围学龄儿童为主；患病率区域差异显著：居民区为1.66%，工业区为1.23%；患病率性别差异显著：男1.83%，女1.05%。
1.2 喘息是儿童哮喘的主要症状
由于婴幼儿呼吸道的解剖、生理及免疫等皆有其特殊性，其喘息症状的发生率明显高于年长儿。多项研究结果显示，近年来婴幼儿喘息的发生率呈逐年上升趋势。从各国调查的结果看，其发生率普遍都不低。英国一项涉及1991-1992年出生的6265名儿童的研究表明在出生后前6个月、第6=18个月、第18-30个月、第30-42个月的喘息发生率分别为24%、26%、21%、17%。1997-2001年比利时进行了一项前瞻性队列研究，在332名平均年龄为(4.4±0.2岁的儿童中早发一过性喘息、迟发性喘息、持续性喘息者所占比例分别为38%、2%、16%。1980-2003年美国亚利桑那州东南部城市Tucso儿童呼吸道研究(TCRS对1246名儿童在出生时进行前瞻性队列研究，至研究结束时有974名受试者完成随访，该试验显示儿童出生后第1、2、3年下呼吸道感染TRTI)伴喘息的发生率分别为32.0%、17.3%、12.0%。我国上海市2000年调查发现3岁以下婴幼儿喘息发生率为3.6%。而在2008年上海普陀区的一项调查中发现3岁以下婴幼儿喘息发生率9.25%，较2000年明显升高。在TCRS研究中针对1246名受访者及其家人进行了长达23年的追踪研究，结果表明小儿喘息主要表现为以下3种表型：①婴幼儿暂时性喘息。表现为在3岁前有1次以上的喘息，到3岁后症状消失。出生后第1、2、3年发生喘息的患儿分别为80%、60%、30%~40%。其主要危险因素包括发病前的肺功能低水平，如早产儿、母孕期吸烟及母亲年龄较低等。②非过敏性持续性喘息，即病毒感染相关性喘息。这些喘息的患儿多与早期下呼吸道感染一主要是呼吸道合胞病毒感染有关。一部分患儿在生命早期发生下呼吸道感染后，其反复喘息可持续到3岁以上，但随着年龄增长发病风险逐渐降低，在学龄期可缓解。③过敏性喘息。分为两类别为早发性过敏性喘息(即喘息症状开始于3岁以前和晚发性过敏性喘息(即喘息症状开始于3岁以后。这两类儿童在6岁时都非常有可能表现出对常见过敏原敏感，但前者往往表现为肺功能低下以及血清IgE浓度偏高。
2 中药穴位贴敷疗法在儿童哮喘防治中的应用概况
2.1 中药穴位贴敷防治儿童哮喘的理论依据
祖国医学认为哮喘主要是因为痰饮久伏，遇邪而触发。如《诸病源候论》云“内有窠臼伏饮，因外邪引动而发”而“内有窠臼伏饮，实为本病时作时止之根由”。《活幼心书》云“有风生痰，痰实不化，因循日久，结为顽块……风痰渐紧，气促而喘，而成痼疾”。痰饮的形成则与肺脾肾功能失调有关。肺为水之上源，主宣发肃降、通调水道，肺失宣肃，水道不得通调致水液停滞而成痰饮；脾主运化水湿，脾失健运，水湿内停，聚而成痰；肾为水脏，水液的正常输布有赖于肾的气化蒸腾，若肾虚水液不化，则凝而成痰。因此，肺脾肾三脏功能失常均可致“痰饮内生”。而肺脾肾功能不足，正气虚弱，卫外不固，更易感触外邪，外邪引动伏痰而导致哮喘的发作。因此，防治哮喘应着重从两方面进行：一是化体内伏痰而去除哮喘发作的病理基础；二是扶机体正气以对抗外邪侵袭。中医学认为人的体表与内脏是一个不可分割的整体，在机能上有着密切联系。分而言之主其内，_主其外合而言之则为一个整体系统，施治于外即作用于内。因此中医名家吴师机云：“按其位，循其名，核其形，就病治之，皮毛隔而毛窍通，不见脏腑恰直通脏腑也。”又云：外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者，法耳。”穴位贴敷疗法是在患者体表穴位贴敷药物，通过药物、俞穴、经络的综合作用治疗疾病的一种方法。《灵枢·背俞》云：“五脏俞穴皆出于背”，背俞为脏腑之盖。《素问·咳论》明确指出“治脏者治其俞。”定喘、肺俞、脾俞均为背俞穴，敷肺俞既可散肺中留伏之痰邪或寒邪，又可补益肺气激脾俞可调整脾胃功能激定喘可平喘止咳。外敷药物均为祛痰利气、散寒逐饮之品，方中白芥子辛温，利气豁痰、温中散寒，入肺经，宽胸而化寒饮，为皮里膜外寒痰凝结之痰饮、咳喘的要药。皂荚辛能通利气道，咸能软化胶结之痰，可祛顽痰。细辛祛风散寒，温肺化饮。玄胡索行气活血，使气行而水行。以鲜姜汁为引，使诸药之性透过皮肤渗入脉络发挥药效。而防治日期选在三伏天进行。一则三伏之时，气候炎热，人体腠理开泄，在穴位所贴药物易由皮肤进入穴位通过经络、气血的运行，到达相关脏腑而发挥作用；二则三伏天为一年中阳气最盛之日，人体阳气得天阳相助，有助于辛香、逐痰、通经之药与经络共同作用而达到扶正祛邪、防止哮喘发作的目的。《素问·四气调神大论篇》中记载“夫四时阴阳者，万物之根本也，所以圣人春夏养阳、秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门”。伏九贴敷疗法正是以“天人相应”与“春夏养阳、秋冬养阴”为理论依据，夏季贴敷，借天时补益素体之脾；肾阳虚，冬季贴敷，补益肺、肾阴虚之质。现代研究表明：贴敷疗法可以调节机体细胞免疫、体液免疫功能，使丘脑-垂体-肾上腺轴的内分泌功能有所改善，从而提高机体的抗病力，通过剌激穴位和药物吸收，可直接或间接反射性地调整神经系统功能，有利于机体康复。
2.2 中药穴位贴敷治疗儿童哮喘的施治要点
冬病夏治，三伏天穴位敷贴疗法在防治儿童哮喘中疗效显著，倍受青睐。具体如下①选药穴位贴敷法治疗哮喘多不辨证分型，无论寒哮、热哮均采用辛温疗法。常选用宣肺化痰、辛温通散、祛风活血类药物，如麻黄、白芥子、延胡索、甘遂、细辛等。其中麻黄宣肺平喘，白芥子理气祛痰，延胡索辛散温通，且可刺激穴位，起到祛除伏痰的作用甘遂行水逐饮，细辛散寒温肺，且有抗变态反应的作用。根据患者病情，选用其中部分药物，将之按一定的比例共研成细末，用新鲜姜汁及少许醋调成糊状，分摊在直径约5cm的胶布上(药饼直径约3cm，待敷贴用。②取穴常用肺俞、脾俞、心俞、肾俞、膈俞等对称穴位，再配合上天突、膻中、风门、定喘、膏肓、志室、中脘、足三里等。根据患者病情辨证取穴，一般首次敷贴选用肺俞、肾俞、心俞、定喘、足三里5个穴位。也有专家认为头伏应选用肺俞、肾俞、心俞、定喘冲伏选用脾俞、风门、膏肓俞、天突沫伏选用志室、膻中、中脘、膈俞。③敷贴时间：通常采用的是三伏天，即农历初、中、末伏的第1天进行贴敷。也有人认为三伏+三九天穴位贴敷比单纯三伏天穴位贴敷防治小儿哮喘的痊愈率及总有效率均明显升高。每次贴敷时间一般为24h，贴敷间隔时间因病、因人而定。需考虑患者个人体质和耐受能力，一般以患者能够耐受为度，患者如自觉贴敷处有明显不适感如烧灼样疼痛，可自行取下，连续治疗3-5年。④穴位敷贴中的注意事项:皮肤有感染、溃疡、瘢痕、皮疹以及肿瘤，或有出血倾向及高度水肿的患者，禁用穴位贴敷疗法。治疗前做好准备和解释工作，交待施治中的注意事项，消除患者的紧张心理。严格执行操作规程，患儿需家属监护，限制其剧烈活动及大声哭闹，防出汗致敷贴脱落。部分患者敷贴过程中可能会局部起泡，小者无需处理，大者用无菌注射器抽出泡内液体并用消毒纱布覆盖，每天用络合碘消毒2次，防止感染。治疗期间注意饮食起居，忌生冷瓜果、冰冻冷饮、辛辣肥甘厚腻之品，及鱼虾海鲜、公鸡等发物。贴敷时注意保暖，切忌当风。
2.3 中药穴位贴敷治疗儿童哮喘的临床研究
三伏天人体腠理完全开泄，此时特定中药贴敷穴位能增强机体非特异性免疫功能，贴敷的中药借其辛温走窜、通经平喘作用，使肺气升降正常，从而增强机体抗病能力。蔡建新等选取3-14岁哮喘患儿120例，随机分为三伏贴敷治疗组60例和空白药物敷贴对照组60例，结果发现三伏贴敷防治儿童哮喘疗效显著。李静等[16]采用自拟止咳平喘膏治疗180例小儿哮喘，方法为在哮喘发作期将上药贴敷于天突、定喘、肺俞、膈俞、檀中穴，3d为1个疗程。结果发现止咳平喘膏贴敷可有效缓解小儿支气管哮喘，并能调节患儿免疫功能。高莉菲等将120例小儿哮喘患者辨证分为虚寒者87例和痰热者33例，均给予消喘膏（主要成分为炙白芥子、延胡索、细辛、甘遂、麝香等）三伏天贴敷治疗，结果发现该疗法对虚寒者的疗效明显高于痰热者(P<>
3 小结
穴位贴敷治疗哮喘疗效确切，操作简单，患者依从性高，在临床治疗中广受欢迎，但由于没有统一确切的疗效标准，尚未得到大范围的推广。因此有必要建立统一的疗效标准(如肺功能、免疫力、证候评分、生活质量评分）等，以促进其在全国甚至全世界的推广应用。另外在具体施治过程中，目前还处于大批患者采用同样的贴膏和同样的穴位进行贴敷，有悖于中医辨证论治的基本原则，因此穴位贴敷疗法在辨证取穴、辨证用药等方面还需要进一步创新。
参考文献：略。
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