汪受传辨治小儿泄泻药毒伤脾证经验

李涛，张奕星，毛玉燕，潘玮，严平（指导：汪受传）

（无锡市中医医院，无锡  214000）

        摘要：泄泻是儿科常见病之一，汪受传教授结合小儿泄泻特点，从临床实践出发，提出药毒伤脾是小儿泄泻中不可忽视的重要病因，并根据临床表现归纳为伤阴、伤阳、伤气3个方面，治疗上相应提出了滋阴健脾、温阳健脾及益气健脾三法，同时认为“善于调理脾胃者，非惟脾病治脾，胃病治胃，而必调和五脏则病自愈”，临证时充分考虑小儿生理特点，合理选方用药，寒温并用，随症加减，并注重从整体出发，临床疗效明显，充分表现了汪老师临证随变思变的思想。

        关键词：小儿泄泻；药毒伤脾；汪受传；临床经验

       基金资助：江苏高校优势学科建设工程资助项目——南京中医药大学中医学一级学科“汪受传名师名医工作室”项目（No.苏政办发[2011]6号）

WANG Shou-chuan’s experience in differentiating and treating infantile diarrhea with syndrome of impairment of spleen due to drug toxicity

LI Tao, ZHANG Yi-xing, MAO Yu-yan, PAN Wei, YAN Ping ( Advisor: WANG Shou-chuan )

( Wuxi Hospital of Traditional Chinese Medicine, Wuxi 214000, China )

        Abstract: Diarrhea is one of the common diseases in pediatrics, professor WANG Shou-chuan put forward that ‘Drugs injuring spleen’ is one of the important causes of infantile diarrhea which based on clinical practice combined with the characteristics of children with diarrhea. At the same time, he summarized this cause as three aspects according to his clinical manifestations: Impairment of yin, impairment of yang and damage of qi. The corresponding treatments are nourishing yin, warming yang and replenishing qi to invigorate the spleen. HE also believes recuperate spleen and stomach are good not stomach cure stomach, and must reconcile the five internal organs heal the disease. In clinical, give full consideration to the physiological characteristics of children with temporary permits, rational election party drug, combination of frigotherapy and pyretotherapy, subtraction with the disease, and focus on a holistic approach, curative effect is obvious. Fully demonstrated the Professor WANG’s clinical thinking of changed the thoughts of therapy with the change of desease.

        Key words: Infantile diarrhea; Impairment of spleen due to drug toxicity; WANG Shou-chuan; Clinical experience

        Funding: Project Funded by the Priority Academic Program Development of Jiangsu Higher Education Institutions (PAPD) (No.[2011]6)

 

        汪受传教授从事中医儿科临床、教学、科研工作40余载，治学严谨、医术精湛。汪老师临证能根据时代变迁、疾病表现随变思变，又不失中医审证求因、辨证论治之本。笔者有幸随师临证，略有所悟，现将汪老师相关经验介绍如下，以飨同道。

泄泻是一组由多病原﹑多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征，是儿科临床最常见疾病之一，卫生部已将泄泻归于儿科重点防治四大疾病之中。“脾虚湿盛”作为泄泻病机关键成为众多中医医家的共识，中医药治疗小儿泄泻也相应以运脾化湿为基本法则，汪受传教授在这一认识的基础上，提出药毒伤脾是小儿泄泻中不可忽视的重要病因，“药毒”即指临床使用某些药物造成小儿体质的偏颇，并根据临床表现归纳为伤阴、伤阳、伤气3个方面，治疗上相应提出了滋阴健脾、温阳健脾及益气健脾，同时汪老师认为“善于调理脾胃者，非惟脾病治脾，胃病治胃，而必调和五脏则病自愈”。

药毒伤阴

        小儿稚阴之体，泄泻病程日久，极易伤及脾阴，致脾阴亏虚。如张锡纯认为“小儿少阳之体，阴分未足，滑泻不止，尤易伤阴分”。小儿平时喜食辛辣肥甘，蕴湿化热伤阴；小儿暴泻多见湿热泻，热盛易于伤阴。而更需引起注意的是：因“凡泄泻皆属湿”的认识，临床治疗常用燥湿之品，但若是温燥太过，则阴液易伤；临床若误用激素类药物进行治疗，更易于损伤阴液，大多数患儿会出现口干、大便干结、舌质光红少苔、脉细数等阴液损伤的情况，故汪老师认为顾护阴液应贯穿小儿泄泻治疗始终。

        药毒伤阴泄泻患儿临床可见泻下过度，质稀如水，皮肤干燥，口渴引饮，小便短少，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。阴液欲竭者则见皮肤枯瘪，精神萎顿或心烦不安，目眶及囟门凹陷，啼哭无泪，甚至无尿。治疗上以滋阴健脾为大法，多用西洋参、乌梅、白芍、石斛、玉竹、沙参、麦冬、生地黄、木瓜等，若其湿热未清，可配合黄连、黄芩、地锦草，如连梅汤。

病案举例

        患儿某，女，4岁。初诊日期：2012年4月18日。主诉：腹泻1月余。现病史：患儿于1个月前因进食生冷瓜果致腹泻，每日大便少则2次，多则6-7次，伴口渴喜饮，皮肤干燥，舌红少苔，脉细数。患儿既往有过敏性紫癜性肾炎病史半年余，长期服用激素，曾于当地医院就诊，疗效不佳，反复不愈。遂请汪老师诊治。查体：身体虚弱，形体消瘦，咽稍红，唇干少津，苔少或无苔，脉细数。诊断：泄泻；证属药毒伤阴，治以滋阴健脾。处方：乌梅10g，葛根10g，白芍10g，茯苓10g，麦冬10g，生地黄10g，黄连3g，石斛10g，木瓜10g，南北沙参各10g，山药10g，芡实10g，升麻10g。水煎服，日1剂。服药3剂后复诊，大便次数减少至每日3次。原方加西洋参10g，再进7剂，数月后随访，腹泻未见复发。

本案为患儿长期服用激素，导致阴液损伤，舌脉皆为阴液耗损之象，治以滋阴健脾。方中乌梅酸甘化阴、石斛、麦冬、生地黄、南沙参、北沙参养阴生津，山药、芡实健脾益气，诸药合用，达到滋阴健脾功效，阴液得复，泄泻自止。

药毒伤阳

        小儿体属纯阳，生理上脾本不足，若滥用苦寒攻伐之品，最易损伤脾胃而致泄泻，另一方面小儿脾气虚弱，运化水液不利，痰湿内生，内湿反困脾气，则脾气不升，脾阳不振，即“湿胜则阳微”。陈文中提出：“盖真气者，元阳也”。“无病者在乎摄养如法，调护正气”。有病时更应重视“温养正气”“固养元阳”。小儿处于生长发育时期，更赖阳气之温煦。脾阳虚弱，无力传输精微，使先天之本得不到水谷精微的滋养，肾阳日渐衰弱；命门火衰，釜底无薪，火不暖土，脾阳更虚，而内寒更盛。随着抗生素的广泛使用，除药物本身的不良反应外，还会杀死体内有益的共生菌群，破坏人体微生态平衡，毁坏微生态对机体的屏障作用，削弱患儿的抗病能力，从而使泄泻迁延不愈，抗生素杀菌作用和中药清热解毒药类似，属于苦寒之品，故长期使用，阳气更伤。

        泄泻药毒伤阳证候久泻不止，大便清稀，澄澈清冷，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色白，精神萎靡，睡时露晴，舌淡苔白，脉细弱，指纹色淡。泄泻多属湿邪为患，湿为阴邪，脾又为阴中至阴，治法上汪老师强调健脾贵运，运脾贵温，故以温补脾阳为要，阳气蒸腾则水湿自化。另一方面，小儿泄泻又跟肾息息相关，汪老师指出久泻如釜底无薪，对于久泻的患儿更需加温补肾阳之品。《灵枢·论疾诊尺》曰：“婴儿病，大便赤瓣，飧泄，脉小者，手足寒，难已；飧泄，脉少，手足温，泄易已”。指出了阳气对于泄泻预后的重要性。汪老师临床上体会到，凡泄泻迁延者，均有不同程度脾阳受损的表现，健脾温阳较单纯健脾益气取效迅捷。温阳药味辛性温以启动脾肾之阳，能醒脾燥湿，温肾助阳，使中焦脾土阳气生发，下焦肾阳充实，水湿得化，泄泻自止[1]。若此时未顾及小儿特点而过用淡渗利湿之品反而使阳气更伤，湿邪难化，成为迁延不愈之虚泄。故早投温补之品可防止病情加重，常用炮姜﹑丁香﹑砂仁﹑附子﹑肉蔻等。

病案例举

        患儿某，男，8个月。2012年9月8日就诊。主诉：泄泻半月余，现病史：腹泻半月余，西医诊断为婴儿腹泻，曾用抗生素、思密达等治疗无效，转中医诊治。起病时发热，泄泻1日10余次，热退，泄泻减为1日4-5次，多日未愈。查体：精神可，咽稍红，心肺未见明显异常，腹软，脱水征不显，皮肤弹性可，舌淡苔薄白，指纹淡。证属泄泻迁延，脾阳已伤。治以温运脾阳，燥湿止泻。处方：太子参6g，茯苓6g，煨益智仁6g，怀山药8g，砂仁3g，炮姜4g，苍术6g，焦山楂、焦神曲各6g。水煎服，日1剂。治疗4d后，大便已转为日行1-2次，粪质稠。加减变化，再服1周，病情痊愈。

汪老师认为小儿素体脾气虚弱，久泻不愈，继伤脾阳，造成脾阳不振，运化失职，水谷不化。太子参补脾益气的同时，配茯苓、淮山药健脾化湿，脾阳不振予炮姜炭、煨益智仁温脾固涩止泻，砂仁理气和胃，起到健脾温阳止泻功效，焦山楂、焦神曲消积开胃，苍术健脾助运，诸药合用，达到泻止纳增，病情痊愈。

药毒伤气

        金元名医李杲认为：“内伤脾胃，百病由生”，脾胃运化水谷，是一身元气之本，脾胃内伤则元气自衰。脾气虚弱，不能收纳水谷，运化精微，聚水成湿，积谷成滞，湿滞内生，清浊不分，混杂而下而成泄泻。小儿脾常不足的生理特点，对外界刺激更加敏感，汪老师认为对小儿泄泻的治疗中清热化湿药物偏寒，温运燥湿药物偏热，苦寒之品能伐脾胃之气，辛热药物足以耗损真阴，药毒伤脾，脾气更虚，升提无力，造成泄泻不止。小儿为稚阴稚阳之体加上脏器轻灵，故用药不当会致正气亏损，病情缠绵难愈。

        药毒伤气证临床可见久泄不止或大便滑脱不禁，大便随矢气而出，色淡不臭，甚则伴有脱肛，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱，指纹淡。常用药有黄芪、白术、莲肉，山药、甘草等。汪老师提出补时不致气机壅塞，脾胃壅滞，泻时不致脏腑不耐，伐伤正气。选药之旨，在于补脾益气，升阳调中，使脾气健运，升降有序，气机畅达。

病案例举

        患儿某，女，6个月。初诊日期：2012年12月28日。主诉：腹泻1周。现病史：患儿1周前因调护失宜出现腹泻，为稀水便，夹有未消化奶瓣，气味不臭，无黏液及脓血，日行3-4次。曾自服思密达、思连康等药，症不缓解。现症：腹泻症状基本同前，不发热，纳呆，小便稍少。查体：患儿神清，精神反应稍弱，面色黄无华，口唇不红，皮肤弹性可，咽稍红，舌淡红，苔白厚腻，指纹淡。查便常规：稀水便，可见未消化食物。白细胞（-），红细胞（-）。诊断：婴幼儿腹泻；中医诊断：泄泻；辨证：脾虚泻；治则：益气健脾止泻；处方：七味白术散加减：藿香5g，葛根3g，白术10g，茯苓10g，木香3g，桔梗5g，神曲5g，党参10g，甘草3g。3剂水煎服，日1剂。二诊：服药3剂后腹泻次数明显较少，日行1-2次，纳可，精神反应好。

        汪老师认为婴儿脏腑娇嫩，脾胃虚弱，稍有调护失宜，则脾胃损伤，运化失职。湿滞内生，并走大肠，发为泄泻。故治疗关键在健脾止泻。方中以四君子汤益气健脾为主，配藿香辛温芳香以化湿浊，木香行气止痛，桔梗祝葛根升发清阳，神曲消积化滞，诸药合力使脾气健，湿滞除，泻自止。

         汪老师结合小儿泄泻特点，从药毒伤脾角度出发进行辨治，充分表现了汪老师临证随变思变的思想。临床上小儿泄泻病性有偏虚偏实、偏寒偏热之异，当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，以辨证论治为主，结合患儿体质特点，强调治疗小儿泄泻应当紧扣病机，急则治标，缓则治本，补虚泄实，用药上强调寒温并用，充分考虑小儿生理特点，提出“善于调理脾胃者，非惟脾病治脾, 胃病治胃, 而必调和五脏则病自愈”。临证时合理选方用药，随症加减，并注重从整体出发，调和诸脏，方能奏效。

参  考  文  献

[1]    汪受传.儿科温阳学派的起源与现代应用.中医儿科杂志, 2008,4(2):10-16

（收稿日期：2014年10月16日）

通讯作者：李涛，江苏省无锡市中南西路8号无锡市中医医院儿科，邮编：214000，电话：[phone]，E-mail：[e-mail]