补中益气汤加枳壳验案一则
刘签兴 中国中医科学院广安门医院 李晓洁 北京朝阳区和平医院
李某，女，40岁，2015年10月6日初诊。患者主诉：间断性胃脘疼痛5年，加重1周余。曾于外院做消化道钡透，提示胃下垂，十二指肠球部溃疡。患者平素常感胃脘部胀满隐痛，呃逆，嘈杂，自行口服三九胃泰、香砂养胃等药物后虽有缓解，但胀满难消，逐渐加重。
就诊时症见：胃脘部堵闷胀满，隐隐作痛，食后为甚，呃逆，偶见反酸，纳差，二便调，舌淡，苔薄白，脉弦细而弱。
查：形休消瘦，精神萎靡，面色萎黄，腹软，剑突下偏左2横指处压痛。
辨证：中气下陷，摄纳无权。治宜：补中益气，升举固脱。方用补中益气汤加枳壳。黄芪20g，党参20g，白术10g，升麻3g，柴胡3g，陈皮6g，当归10g，枳壳6g，甘草6g。7剂，水煎服，早晚分服。
10月14日二诊：3剂后患者即感胃痛胀满明显减轻，反酸消失，饮食增加，面色改善。舌淡，苔薄白，脉弦细弱。予患者继服7剂。
10月21日三诊：患者临床症状全部消失，精神、食纳好转，体重增加2kg。舌淡，苔薄白，脉弦。改黄芪30g，嘱患者继服7剂。告愈。
按：补中益气汤，方出李东垣的《内外伤辨惑论》，由黄芪、人参、白术、当归、炙甘草、柴胡、升麻、陈皮组成，是李东垣治疗内伤脾胃“始得之证”的名方。
是方黄芪、炙甘草、升麻、柴胡，重在举气升达，不损元气；人参、炙甘草重在“补脾胃中元气”；白术甘温以助健运，味苦以燥防湿；陈皮“导气”；当归酒洗“和血脉”。观此方，通贯全方的一条主线就是李东垣的“补其中，升其阳”思想，但是缺少了“泻其火”之药。是以此案处方加入一味枳壳，详阐其理，则为脾胃乃后天之本，升降之枢，其运化和升降之功减弱，则水谷之精气不得上举于肺，亦不能濡养五脏六腑及筋肉皮毛。清阳不升，则浊阴不降，脾胃相因之势失调，滞塞气机而致升降无序，俾使清阳升、浊阴降则气机回流，恢复脾胃之机。且“痞积之下，必有伏火”，惟有展布气机，使“阴火”得泻，方无内虞。
枳壳，《药性赋》云其用有四：消心下痞塞之痰，泄腹中滞塞之气，推胃中隔宿之食，消腹内连年之积。在此加用，一则取其降泄气机，使气机周流，“惟泄胸中至高之气，此便是降火妙剂”（《药鉴》语），暗合“泻其火”之意；二则取其“苦泄辛散之功，兼能引诸风药入于二脏（肺、胃）”（《本草纲目》语），以助陈皮、升麻之力；三则其配伍白术，合洁古枳术丸之意，甘温之中增益辛苦之味，小用其制，去壅除滞，胃气自安。
关于升麻、柴胡、陈皮、枳壳的用量，因此4味药的作用是助人参、白术、黄芪、炙甘草以补养气血，复衡平机。若柴胡、升麻量大则致升发太过，陈皮、枳壳量大则损气太过，因此用量不宜太大。
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