⊙作者：王永炎，张华敏，王燕平
⊙编辑：一墨
中医临床思维是指医生在临床诊疗过程中，收集疾病信息，分析病因、病机，判断疾病与证候，确立治则治法及处方用药过程中的思维活动。中医临床辨治过程是一个完整、复杂的思辨过程，有其独特的思维方式。中医在长期的临床实践中，积极吸收了东西方各类逻辑思维并不断加以运用来指导临床实践的整个过程，逐渐形成了有自己特色的逻辑形态。其特殊的思维方式也决定了医生在诊治过程中的行为范式。因此，笔者从中医临床中所运用的思维方法与医生的诊疗行为角度，探讨中医的诊疗过程，以期对临床医生提高辨治水平及疗效有所裨益。中医临床思维贯穿于整个诊疗过程中，大致可分为观察体悟、过程分析及理性思维3个阶段。
观察体悟是中医获取疾病信息并作出正确判断的第一步。中医主要依靠望、闻、问、切四诊收集疾病信息，中医的四诊都是力求通过医生的感官收集和掌握患者的表象信息来判断病情，在这个过程中主要运用的就是形象思维。
形象思维是一种加工处理形象信息的思维方式，它以生动、直观为主要特征，以想象、联想、整合为基本思维方法。它的思维过程就是客观事物在大脑中形成表象以后，回忆经验或书本知识中有关的形象，将新感知的形象与已知的形象相比较，在比较的基础上作出鉴别，找出异同，为辨证提供可靠的资料。这是中医师在原有感性认识的基础上，借助具体形象进行思考的一种思维方法，可概括为取类比象。例如，湿性重浊黏腻，临床上看到沉滞、困重症状，如头部如裹、下肢沉重、胸部不适如绳索捆绑等，都会判断为湿邪致病。所以，中医诊察病情重点与西医有所不同，中医重视症状学，要全面了解患者的症状及体征信息，分清主症、伴随症、兼见症等。
医生在观察体悟的过程中首先要保持的就是聆听。医生见到患者，要问“您感觉怎么样”或者“您感觉哪不舒服”，然后要给患者充分的表达机会，医生要静静倾听，不去打扰和打断患者，但要及时、适当给予反应。要尽可能“全”地收集疾病信息，如在脉诊中应用遍诊法诊脉，要系统检查与重点检查相结合，对患者进行有针对性地系统诊脉，全方位了解患者脏腑经络气血阴阳虚实消长，以便能够为临床辨证论治、判断病势顺逆提供全面详实的信息。要思考哪些症状是最核心的？患者的表述哪些是最靠得住的？这些症状对辨证的贡献度有多少？要思考各种病象相互之间的联系，判断疾病演变趋势。
医生诊察病情后，则进入了辨病及辨证的过程分析阶段。中医疾病名称很多与症状同名，这就使得中医疾病的内涵宽泛化，造成了临床中辨病的作用弱化，很多医生不经过辨病过程，直接辨证就能够立法处方。过程分析主要是中医辨证的思维过程。大脑对接受的感性认识，通过比较、分析和综合，从较多的个体性现象中，发现事物的属性和它们的共性，于是把它们从表象的形式中分化出来，与前人的理论和固有的证的框架概念作同构联系，以象为素，以素为候，以候为证，从而作出当前的证候判断。如发现恶寒发热、无汗、头身痛就会想起太阳病伤寒证，即所谓的有是证用是方，以病证结合而方证相应。中医的辨证思维和方法秉承于《伤寒论》《金匮要略》，直到今天人们头脑中的证（證）的框架也多以此为模板。但当在临床上遇到的患者症状繁多、病情错综复杂，而医生在头脑中找不到相似案例或者已有的知识时，医生就会在一般理性认识的基础上，运用所掌握的辨证思维方法对所遇到的各种病证进行具体分析，作出证候判断。这个过程中，医生充分运用了抽象思维，经过不断地比较、分析、综合、推理和判断，经过多次反馈形成所谓思维的螺旋式上升，使医生思维活动与患者病证演变相对保持一致。
这个阶段，医生会依据自己的医学知识和临床经验，问患者一些可能会有但没有表述出来的症状，以加深对病情的了解，同时依靠这些补充问题的答案进行鉴别诊断，来验证和确定自己对疾病的判断。
当医生经过观察体悟的诊察阶段和过程分析的辨证阶段后，就已经对患者的病情有了比较清晰的理性认识，这时候临床思维活动则由诊断转移到干预上来，即确立治则治法、处方用药。
治法方药的确立是一种纯理性思维过程。与辨证是在感性基础上形成抽象的规定过程不同，它是在一系列认识成果上的思维再加工过程，在这一过程中逐渐形成了理性判断。即治则治法处方的确立是对在辨证中形成的对疾病的理性认识，以及对与该病证相关的医学知识和诊治经验等进行比较、分析、综合，回归共性病理环节，逐渐形成理性判断的过程。
制定处方是这一阶段医生的重要行为。中医的组方主要就是选择成方（古方或他人验方）、自拟处方和成方与自拟相结合3种，临床上运用成方与自拟相结合的方式居多。医生在临床实践中制定处方的活动表现是一个客观的优化过程，可分为组拟处方、效果预测和处方表达3个阶段。成方的选择需要经过一系列复杂的思维过程，即使针对同一证候，中医也有很多成方可供选择，这时医生主要凭借自己的经验，针对核心病机进行选择，并根据伴随症状或体征、标本先后、主从顺逆对药物进行加减。医生在拟出次优处方之后，一般会对处方所能起到的治疗效果、作用时间及其对预后影响进行预测，这种思想中的预演在中医制方思维中很重要。它运用思维方法中的联想思维，经过思想预演，比较各备选方的优缺点，最后选择一个比较理想的处方，用语言向下一级医师或学生表达出来形成处方，或者直接书写处方形成治疗方案。
中医诊疗过程中“顿悟”的直觉思维方式在中医诊疗过程中也不少见。直觉体悟或顿悟，即人脑基于有限的资料和事实，调动一切已有的知识经验，对观察对象的本质属性及其规律性联系作出迅速的识别、敏锐的洞察、直接的理解和整体的判断的思维过程。它不经过明显的中间推理就直接得出结论，故研究者不能明确地意识到它的行程，也因之不能用语言将该过程和得出结论的原因清楚地表述出来，大有“知其然，不知其所以然”之感。例如医生观察到某些症状后立即联想到用某种方法进行治疗，并没有进行严格的逻辑论证或分层次的解析，而是直截了当地作出诊断并提出立法处方。如医者见患者出现“腹满时减复如故”的症象，立即确定为脾虚胀满，速予厚姜半甘人参汤；再如少阳病小柴胡汤证的“但见一症便是”；还有白腻苔居舌中心必是湿邪困脾，当以醒脾芳香化湿为治。这种直觉体悟或顿悟是建立在广博的理论知识和丰富的实践经验基础上的，是人脑长期积淀形成的创造性活动的产物。
逻辑思维和形象思维既有本质不同，又是相互统一、密切联系的两种认识世界、改造世界的思维方法。前者是以抽象的思维活动为主，后者则是具象的思维活动方式。中医诊疗过程中，将这两种思维活动紧密结合，借助于逻辑思维促进形象感受的深化，借助于形象思维启发逻辑思考的深入。因此，这就要求临床医生能够把逻辑思维和形象思维有机结合，为逻辑思维注入形象体验，形象思维则要结合理性，从而更好地把握疾病的本质和规律，促进临床思维活动的准确化，提高临床诊疗水平。
唐代孙思邀在《千金要方·卷二十七·养性》篇提到“医者意也，善于用意，即为良医”，指的就是行医治病，贵在思维。医者要想取得良好的治疗效果，基本条件就是必须完善自身的临床思维。除了要掌握广博的医学专业知识外，还要善于运用中医临床思维，才能作出准确的诊断，开出有效的处方。
参考文献：略。
[本文来源：《北京中医药大学学报（中医临床版）》2012年3月。由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点]
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