阑尾炎手术治疗被颠覆了吗？

如果你得了急性阑尾炎，是选择手术切除还是使用抗生素保守治疗？

最近，发表于《美国医学会杂志》（JAMA）的一项研究显示，超过七成（73%）非复杂性急性阑尾炎患者可用抗生素治愈。JAMA的这项临床试验从2009年11月开始，到2012年6月份结束，共纳入530名18-60岁经CT确诊为非复杂性急性阑尾炎患者。病人被随机分配到早期急性阑尾炎切除组和抗生素治疗组，随访1年。抗生素治疗组病人接受静脉注射厄他培南3天（1 g/d），随后7天口服左氧氟沙星（500mg，每日一次）和甲哨唑（500mg，每日三次）。

结果发现，手术治疗组273人中只有1人手术失败，治愈率为99.6%。抗生素治疗组257人中有70人（27%）在一年内阑尾炎复发，需要做阑尾切除手术。在这70人当中有58人（82.9%）为非复杂性急性阑尾炎，7人（10.0%）转变为复杂性急性阑尾炎，5人（7.1%）使用抗生素后急性阑尾炎缓解，但怀疑可能会有阑尾炎复发，进行阑尾切除。手术虽有延迟，但并没有并发症。

研究人员认为经CT确诊的非复杂性急性阑尾炎病人，抗生素治疗虽然没有手术治疗效果好，但是也有73%的患者通过使用抗生素治疗可以痊愈。研究负责人、芬兰图尔库大学医院外科医生Salminen表示，现在只有一小部分阑尾炎患者需要切除手术，即便是那些使用抗生素后再手术的人并没有带来不好的结果。

JAMA的随刊评论给予这项研究很高的评价。杂志副主编Edward Livingston博士认为：“即使手术切除仍是最终（兜底）的选择，但阑尾炎的治疗方针该修改了。CT影像技术使精确诊断成为可能，同时新的抗生素谱覆盖了引起阑尾炎及各种严重并发症的致病体，这些都足以改变疾病的治疗历史。”

对此，有人认为这项研究是颠覆性的，如果真是这样我们可能要重新修改阑尾炎治疗方法。毕竟，只使用抗生素的保守治疗是经济安全的。事实上，100多年来，阑尾切除都是阑尾炎的标准治疗手段。然而，近年来有越来越多的证据表明抗生素可以完全治愈阑尾炎。2014年5月复旦大学附属中山医院发表于《国际外科学杂志》上的一项荟萃分析发现，对于非复杂性急性阑尾炎，在发生复杂性阑尾炎和急性感染方面，保守治疗和手术治疗没有统计学差异；在并发症方面，保守治疗发病率低于手术治疗；但保守治疗在住院时间上长于手术治疗。这项荟萃分析的结果中未包括复发情况。

这是否说明抗生素保守治疗能够颠覆阑尾炎的手术治疗呢？

重新回到这项临床试验，我们发现其中还是有一些疑问。首先，在这次临床试验中对于非复杂性急性阑尾炎患者采用的是开腹手术，而不是微创的腹腔镜手术。如果说研究者是为了让试验结果更利于归纳，那么结果本身是存在缺陷的。其次，我们也注意到抗生素治疗组27%的再手术率，这样的结果或许未必能让人接受。

复旦大学附属中山医院普外科副主任医师吴文川博士表示，阑尾炎手术治疗，不仅仅是基于此次发病所需的治疗，还需要考虑抗生素保守治疗后阑尾炎的再复发；冒着保守治疗失败、潜在危及生命的风险去保留一个退化的阑尾，是得不偿失的，当然，对于极高危病人还是要评估利弊；此外，关注抗生素时代进步的同时，也应该关注微创手术的进步，比如说腹腔镜。吴博士告诉MedSci，在中山医院，急性阑尾炎腹腔镜手术占主导地位后，从急诊室直接入手术室，术后转病房，术后一天半流质，不补液，平均术后2天出院，平均费用仅需3500元。他认为，对于急性阑尾炎，急诊手术当然不是唯一治疗手段，但会是最干脆、最具费用效果比的选项……在没有更高级别的证据来颠覆时，这就是处理的指导思想。

医学博士Benjamin Davies在福布斯网站撰文指出，考虑到这项研究中27%的复发患者还是得手术，再加上对生活和工作的影响，很难说保守治疗能节省费用。他认为手术治疗99.6%的治愈率比起保守治疗还是有优势的。他引用匹茨堡大学外科教授Brian Zuckerbraum的话说：“我欣赏芬兰这项随机对照试验的严谨，但我还是认为这项研究存在重大问题——我们的大多数急性阑尾炎病例都选择腹腔镜手术，只有极少数才做开腹手术。对我来说，27%的复发率是不可接受的。”

抗生素保守治疗虽然有它的优点，但我们也不得不考虑其中会遇到的问题，比如说炎症复发和并发症等。所以对于急性阑尾炎的治疗，现在谈颠覆，恐怕言之过早。正如《新英格兰医学杂志》旗下期刊观察网急诊医学频道副主编Daniel J. Pallin所说：“对于有些经CT证实的非复杂性阑尾炎患者，抗生素治疗可能是一个合理的选择——根据患者的意愿、个体化的手术风险和其他因素——只要每个人都明白，复发的机会相当高。”

参考资料：

1. Paulina Salminen, Hannu Paajanen, Tero Rautio, et al.Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis. JAMA, June 16, 2015;313(23):2340-2348. doi:10.1001/jama.2015.6154.

2. GINA KOLATA. Antibiotics Are Effective in Appendicitis, Study Says. The New York Times, June 16, 2015.

3.付亮, 锁涛, 张钰, 鲁超, 宋陆军.保守治疗对比手术治疗急性非复杂性阑尾炎的临床疗效的Meta分析.国际外科学杂志, 2014, 41(5):301-304.

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