糖尿病酮症酸中毒DKA
酮体包括：β-羟丁酸、乙酰乙酸（酸性）；丙酮。
酮体代谢：酮体(ketone bodies)是脂肪酸在肝脏内正常分解代谢的中间产物。同葡萄糖一样，酮体可以穿过血脑屏障被大脑利用，葡萄糖缺乏时可以代替葡萄糖为机体供能，是人体在饥饿状态下的重要能量来源。正常人血液中酮体含量极少，当某种生理状态(如饥饿、禁食、严重的妊娠反应)导致体内糖供应障碍，或病理状态(如糖尿病)胰岛素急剧缺乏而使体内糖利用障碍时,脂肪酸就成为主要供能物质,可在肝脏内大量氧化生成大量酮体。 酮体在肝内生成后经血液转运至肝外组织(如心、脑、肌肉)利用,而肝细胞因缺乏相关的酶其自身不能利用酮体。
主要机制：糖尿病加重，胰岛素绝对其缺乏，三大代谢紊乱，血糖明显升高，脂肪分解增加，酮体生成增多，蛋白质合成减少，分解增加，血糖、血酮进一步升高。
DKA几个阶段：（轻度、中度、重度）
① 早期血酮升高（酮血症），尿酮排出增多（酮尿症），统称为酮症；
② 酸性代谢产物消耗体内储备碱，初期血PH正常，代偿性酮症酸中毒；晚期血PH下降，失代偿性酮症酸中毒；
③ 进一步恶化出现神志障碍，糖尿病酮症酸中毒昏迷。
诱因：
ü1型糖尿病患者发生倾向更高，有自发倾向；
ü2型糖尿病患者在感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当（暴饮暴食）、各种应激（创伤、外伤、酗酒、手术、妊娠反应和分娩、心脑血管意外和精神刺激），有时无明显诱因。
病理生理
1.酸中毒：
l酸性代谢产物增加，循环衰竭（血液浓缩），肾排出减少，导致酸中毒。酸中毒导致胰岛素敏感性降低；组织分解增加，K+逸出；抑制组织氧利用和能量代谢。
l严重的酸中毒使微循环功能恶化，降低心肌收缩力，导致低体温和低血压。
l当PH降至7.2以下，刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快；降低至7.1-7.0时，可抑制呼吸中枢和中枢神经功能，诱发心律失常。
2.严重失水：
l 渗透压性利尿，严重高血糖、高血酮、各种酸性代谢产物；
l 细胞外失水，酮体随肺呼吸排出带走水分；恶心、呕吐丢失水分，入量减少；
l 细胞内失水，血浆渗透压增加，水从细胞内向细胞外转移。
3.电解质平衡紊乱：
l渗透性利尿，钠、钾、氯、磷酸根等大量丢失，厌食、恶心、呕吐使摄入减少；
l胰岛素作用不足，合成代谢减弱，分解代谢加强，细胞内钾离子逸出，细胞内丢钾；
l血液浓缩、肾功能减退K+滞留、K+从细胞内转移到细胞外，血钾浓度可正常或升高，掩盖体内严重缺钾；
l随着血容量的补充，尿量增加，K+排出增加，以及纠正酸中毒及应用胰岛素使K+转入细胞内，可发生严重的低钾血症，诱发心律失常，甚至心脏骤停。
4.携带氧系统失常：DKA时，血红蛋白与氧亲和力增加，血氧解离曲线左移；而酸中毒时，血氧解离曲线右移，释放氧增加（Bohr效应），起代偿作用。酸中毒纠正过快，代偿作用缺失，组织缺氧加重，引起脏器功能紊乱，尤其脑缺氧加重、导致脑水肿最为重要。
5.周围循环衰竭和肾功能障碍：
l严重失水，血容量减少，微循环障碍未能及时纠正，导致低血容量性休克；
l肾灌注减少少尿或无尿，严重急性肾衰竭。
6.中枢神经功能障碍：
l严重酸中毒、失水、缺氧、体循环及微循环障碍导致脑细胞失水或水肿；
l纠正酸中毒时给与碳酸氢钠不当导致反常性脑脊液酸中毒加重，血糖下降过快、渗透压不平衡，继发性脑水肿。
临床表现：（高血糖、高血酮、代谢性酸中毒为主要表现）
l早期：三多一少加重；
l酸中毒失代偿，病情迅速恶化：疲乏，食欲减退、恶心呕吐、腹痛，多尿、口干，头痛、嗜睡、呼吸深快、呼气烂苹果味（丙酮）；
l后期，严重失水：尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；
l晚期：不同程度意识障碍，反应迟钝、消失、昏迷。
**感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现所掩盖。
**少数患者表现为腹痛，酷似急腹症。
实验室检查
1.尿：
ü尿糖强阳性、尿酮阳性。
ü肾功严重损害时，可尿糖和尿酮可减少或消失；可见蛋白尿、管型。
2.血：
1）血糖：16.7~33.3mmol/l或更高。（血糖超过33.3，通常伴有高渗性高血糖状态或有肾功能障碍）
2）血酮体：正常<0.6mmol/l， >1.0mmol/l为高血酮，>3.0mmol/l提示酸中毒。血β-羟丁酸升高。
3）电解质：血钾K+初期正常或偏低，尿量减少后可偏高；血钠Na+、血氯Cl-降低。
4）血尿素氮和肌酐常偏高；血浆渗透压轻度上升。
5）血清淀粉酶和脂肪酶可升高（即使无胰腺炎），治疗后数天内降至正常。
6）白细胞数计中性粒细胞比例可升高（即使无感染）。
诊断：
l对已知有糖尿病史的患者,存在DKA的常见诱因以及临床三大特征(明显脱水、酸中毒和意识障碍), 诊断并不困难；经查血、尿糖及酮体后即可确诊。
l对于未提供糖尿病病史,或症状不典型(如腹痛),临床上易于疏忽，应警惕本病的可能性，及时作血糖、血酮体及尿酮体检查。
①原因不明的，恶心呕吐；酸中毒；失水、休克、昏迷，尤其呼吸有烂苹果味，血压低而尿量多，无论有无糖尿病病史。
②立即检查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、β-羟丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等。
血酮监测的临床适应证：糖尿病患者存在以下情况时应检测酮体：
1. 胰岛素治疗不当：未经治疗、中断胰岛素治疗或胰岛素用量不足的1型糖尿病；
2. 血糖控制不佳：随机血糖≥13. 0 mmol / L；
3. 重症感染：如肺炎、肺结核等呼吸系统感染，急性肾盂肾炎、膀胱炎等泌尿系统感染，以及阑尾炎、腹膜炎、盆腔炎等；
4. 严重应激：大面积烧伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、外伤、大手术、麻醉及严重的精神刺激等特殊应激情况时；
5. 药物：如糖皮质激素、苯乙双胍等；
6. 特殊疾病：某些内分泌疾病，如库欣病、肢端肥大症及胰升糖素瘤等；
7. 妊娠期间：尤其在妊娠后半阶段常规检测；
8. 饥饿:长期饥饿，出现低血糖时；
9. 大量摄入葡萄糖：口服或静脉输入大量葡萄糖后；
10. 特殊体征：(1)多尿、口干、多饮加剧，尤其伴疲劳、食欲不振、视力模糊等不适时；(2) 发热、四肢无力等全身不适症状时；(3) 恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状时；(4) 深大呼吸，伴烂苹果气味等症状时；(5) 注意力不集中、精神萎靡或烦躁、神志渐恍惚,甚至谵妄、嗜睡或昏迷等。
鉴别：低血糖昏迷、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒，其他原因所导致的昏迷（脑膜炎、尿毒症、脑血管意外）。
治疗
*控制好血糖，及时防治感染及其他诱因，是关键。
治疗原则：
ü早期酮症患者，仅需给予短效胰岛素及口服补充液体，持续到酮体消失。密切观察病情，定期检查，调整胰岛素用量。
ü酮症酸中毒甚至昏迷患者立即抢救。原则：①尽快补液，恢复血容量、纠正失水状态；②降血糖；③纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调；④寻找诱因，防治并发症。
1.补液：（尽快改善血容量、改善周围循环和肾功能）
①补液速度应先快后慢。开始1~2h内输入0.9%氯化钠1000-2000ml。前4h输入所计算失水量的1/3的液体。
②开始治疗时不能给予葡萄糖液，当血糖下降至13.9mmol/l时改用5%葡萄糖液，并按每2-4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。
★关键环节，只有组织灌注恢复，胰岛素生物效应才能充分发挥。
☆如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其他抗休克措施。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况及有无发热、吐泻等决定输液量和速度。
☆老年患者及有心肾疾病患者必要时监测中心静脉压，一般每4-6h输液1000ml。
☆24h输液量应包括已失水量和部分继续失水量，一般为4000-6000ml，严重者可达6000-8000ml。
2.胰岛素治疗：
ü一般均采用小剂量短效胰岛素方案。即，0.1U/(kg·h)，将短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注（另建输液途径）或间歇静脉注射。这有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降血糖作用，而促进钾离子转运作用较弱。
ü重症患者（有休克、严重酸中毒、昏迷）应酌情静脉注射首次负荷剂量10-20U胰岛素。
ü血糖下降速度一般以每小时3.9-6.3mmol/l为宜，每1-2h复查血糖。
ü若在补液足的情况下，2h后血糖下降不理想或反而升高，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。
ü当血糖降至13.9mmol/l时开始输入5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，此时仍需4-6h复查血糖。
ü调节输液中胰岛素的比例及每4-6小时皮下注射一次胰岛素约4-6U，使血糖水平稳定在较安全的范围内。病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。
★严重低钾血症（<3.3mmol/l），可危及生命，此时应立即补钾，当血钾升至3.5mmol/l时，再开始胰岛素治疗，以免发生心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。
3.纠正电解质及酸碱平衡失调：
（1）酸中毒
l酸中毒主要由酮体中酸性代谢产物引起，输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不需要补碱。
l严重酸中毒，应补碱。补碱不宜过多过快。一般仅给1到2次。若不能通过输液和应用胰岛素纠正酸中毒，而补碱过多过快，可发生脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒。
补碱指征：血PH<7.1，HCO3-<5mmol/l。
等渗碳酸氢钠溶液（1.25-1.4%），给予50mmol/L，即将5%碳酸氢钠84ml加注射用水（蒸馏水、重蒸馏水）至300ml配成1.4%的等渗溶液。
（2）钾离子紊乱
治疗前血钾不能反映体内缺钾程度，补钾应根据血钾和尿量：
l治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，头2~4 h通过静脉输液每小时补钾约13-20mmol/l（氯化钾1.0~1.5g）；
l治疗前血钾正常，尿量＞40ml/h，立即开始补钾；
l治疗前血钾正常，尿量<30ml/h，暂缓补钾，等尿量增加后再开始补钾。
l治疗前血钾高于正常，暂缓补钾。
头24小时可补氯化钾6~8g或以上，部分稀释后静脉输入，部分口服；病情恢复后仍应口服钾盐数天。治疗过程中监测血钾和尿量，调整补钾量和速度。
4.处理诱发病和防治并发症：
1）休克：快速输液后不能纠正，应详查分析原因，例如有无合并感染或急性心肌梗死。
2）严重感染：是常见诱因，又可继发于本症之后，因DKA本身可引起低体温和白细胞升高，故不可以有无发热或血象改变来判断。
3）心力衰竭、心律失常：年老或合并冠脉病变，尤其急性心肌梗死，可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度，酌情应用利尿药和正性肌力药物。电解质紊乱容易诱发心律失常。PS：不行快转ICU。
4）肾衰竭：与原来有无肾病、失水和休克程度、有无延误治疗等密切相关。治疗应密切监测尿量变化，及时处理。
5）脑水肿：病死率甚高，常与脑缺氧、补碱不当、血糖下降过快等有关。如经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能，给予地塞米松、呋塞米，同时观察血糖，必要时加大胰岛素剂量。在血浆渗透压下降过程中出现的脑水肿可给予白蛋白。慎用甘露醇。
6）胃肠道反应：酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张，可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。
监测：每1~2h复查血糖，4~6h复查酮体、肌酐、电解质和酸碱平衡指标等。
附：
饥饿性酮症
病因及机制：患者不能进食，引起饥饿状态，容易使肝糖元逐渐降低而致耗竭。一方面缺乏食物碳水化合物补充，另一方面自身贮存于肝的葡萄糖耗竭，机体所需的能源就由体内储存的脂肪取代之。但脂肪分解代谢增强时往往伴随氧化不全，容易产生过多中间产物，如丙酮、乙酰乙酸、β-羟丁酸等，出现尿中酮体时，便会发生饥饿性酮症。
鉴别：
饥饿性酮症是一种类似糖尿病酮症的相关症候群，和糖尿病酮症酸中毒相比，虽然两者都是酮症，但是饥饿性酮症特点为血糖正常或偏低，有酮症，但酸中毒多不严重。饭后一小时，尿中酮体基本消失。
临床表现：
l饥饿性酮症轻者仅血中酮体增高，尿中出现酮体，临床上可无明显症状。
l中重度患者则由于血中酮体过多积聚而发生代谢性酸中毒，早期出现四肢无力、疲乏、口渴、尿多、食欲不振、恶心呕吐加重等症状。随着病情发展，患者出现头痛，深大呼吸、呼气有烂苹果味，逐渐陷入嗜睡、意识模糊及昏迷。
PS：经查丁香园论坛，确有高热不能进食出现饥饿性酮症者，有患者无糖尿病病史，大量饮酒，3~4天进食少，出现昏迷，查血糖0.65mmol/L，β-羟丁酸8.9，血气PH7.1代酸，予静推高糖后神志转清。另外，2型糖尿病患者过度控制主食摄入可以导致饥饿性酮症。
治疗：正常进食或给予输注符合需要量的葡萄糖，酮体应该可以消除。
酒精性酮症酸中毒
酮症酸中毒伴有轻度高血糖症,不伴有血液酒精含量升高.
本征发生在胰岛素分泌潜在损害的病人,停止饮酒和饥饿联合作用于内源性胰岛素分泌,并刺激游离脂肪酸(FFA)释放增多及生酮作用增强.有些慢性饮酒者,可有反复发作严重呕吐和腹痛的倾向.
特征性病史是大量饮酒引起呕吐,不能进食或饮酒超过24小时.饥饿期间,因反复呕吐,严重腹痛而就诊.血糖升高程度(如血糖＜150mg/dl,即＜8.33mmol/L)显然不符合酮酸中毒(DKA)标准.多数病人有胰腺炎,许多病人在急性发作恢复后表现有糖耐量受损或轻度Ⅱ型糖尿病.
治疗用5%葡萄糖生理盐水静滴,加用维生素B1和其他水溶性维生素,必要时补钾.酮症酸中毒和胃肠道症状通常会迅速好转(对不典型DKA病人,应用胰岛素是适当的).
联系客服
