病案1
一、病史与诊疗经过
刘某某，女，47岁。
2011年9月9日来诊。患者素有胃食管返流病史2年。现咳嗽月余，外感后引起，咳嗽夜间、饭后加重，痰多难咯，多嗳气，平素反酸、烧心，情志不畅时加重。舌暗红，苔黄腻，脉沉细。
处方：左金丸合旋覆代赭汤加减。
黄连6g 吴茱萸5g 党参10g 法半夏10g
枳壳10g 旋覆花10g包煎 竹茹10g 厚朴10g
茯苓15g 紫苏子10g 枇杷叶10g 炙百部10g
紫菀10g 款冬花10g 莱菔子10g 生甘草6g
7付，水煎服，日一剂。
二、分析与讨论
患者素有胃食管反流病，情志不畅时加重，《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也”，可知此病与肝气有关。肝郁气滞，郁久化热，气火犯胃，胃气上逆，则反酸烧心。外感后，外邪虽解，肺气未降。肺主肃降，胃主通降，肝主疏泄，三者相互影响，调节一身气机。肝气不畅，胃气不降，则肺气难以肃降；肺气上逆，胃气亦难以下降。气机逆乱，痰湿凝聚，痰随气升，故咳嗽痰多。尤怡说：“伤寒发汗，或吐或下，邪气则解。而心下痞硬，噫气不除者，胃气弱而未和，痰气动而上逆”，故多嗳气。辨证为肝胃郁热，痰气上逆。治以降逆化痰，清肝和胃，兼以止咳化痰。左金丸清泄肝胃郁热，为辛开苦降之法。黄连性寒，主入胃经，善清胃热，味苦降泄燥湿，胃火降则气自平，佐以辛热之吴茱萸，辛散性热，可入肝经、胃经，既能下气降逆，开胃腑壅滞，又能疏肝经之郁滞，还能制黄连苦寒太过折伤胃阳。旋覆代赭汤中旋覆花功善降逆下气消痰，法半夏降气和胃化痰，党参健脾养胃，脾运则痰消。不用赭石，是因为其性重坠，善镇冲逆，但亦易伤胃气，观患者诸证，尚不需用此重剂。加厚朴、紫苏子、莱菔子降气化痰，竹茹清热化痰，茯苓渗湿健脾，脾运湿去，痰无由生；加枇杷叶、炙百部、紫菀、款冬花润肺化痰止咳。
病案2
一、病史与诊疗经过
王某某，男，54岁。
2012年9月11日初诊。反酸、烧心五年余，胃镜示反流性食管炎。胸中烦热，食后嗳气，胃脘堵闷，恶心欲吐。舌红，苔黄腻，脉弦细。
处方：
生黄芪15g 蒲公英20g 连翘10g 枳壳10g
姜半夏15g 姜竹茹10g 旋覆花10g包煎 代赭石30g先煎
炒栀子10g 淡豆豉15g 生麦芽15g 砂仁6g
炒莱菔子10g 厚朴10g
7剂，水煎服，日一剂。
2012年9月18日二诊。患者服药后反酸、胃堵、胸中烦热有所减轻，饱食后诸症加重，情绪不畅。舌红，苔黄腻，脉弦细。
处方：
生黄芪15g 蒲公英20g 连翘10g 枳壳10g
姜半夏15g 姜竹茹10g 旋覆花10g包煎 代赭石30g包煎
炒栀子10g 淡豆豉15g 生麦芽15g 砂仁6g
炒莱菔子10g 厚朴10g 焦槟榔30g 合欢花30g
14剂，水煎服，日一剂。
二、分析与讨
饮食入口，经过食管，容纳于胃。食管是饮食入于胃腑之关口，受胃主宰。若胃之受纳功能异常，胃失和降，胃气上逆，携胃酸、食糜上冲食管，则出现反酸、烧心、恶心欲吐。反流性食管炎胃镜下见黏膜破损、充血、水肿，可认为是食管黏膜局部的内生疮疡，为胃热壅盛，灼伤局部组织。胃气不降，气结在胸脘，故胃脘堵闷；胸中气滞，郁久化热，热郁胸膈，故胸中烦热；观患者舌红，苔黄腻，可知胃中有湿热酝酿，随胃气上呈舌面。治以和胃降逆，清热化湿解毒。生黄芪补益脾胃之气，蒲公英善清胃热而不伤胃气，善消痈散结，连翘清热解毒、消肿散结，为治内外痈疡之要药，三者相配，祛邪不伤正。旋覆花降气消痰、代赭石重镇降逆，使胃气下降，减少反流。枳壳、厚朴、砂仁理气宽中，行滞除胀，姜半夏、姜竹茹和胃止呕，炒栀子、淡豆豉为伤寒栀子豉汤，原治发汗后热邪内陷胸膈，“虚烦不得眠”，本患者因胃失和降，气机失畅，热郁胸膈，胸中烦热，用栀子豉汤清宣郁热。加生麦芽、炒莱菔子消食助运。二诊诸症稍减，仍呃逆嗳气，患者饱食后症状加重，加焦槟榔辛苦降泄，入胃肠行气除胀，焦者长于消食导滞。情绪不畅加合欢花解郁安神。
作者：谢洁
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