肺癌是全球最常见的恶性肿瘤，发病率及死亡率均位于恶性肿瘤之首，成为严重危害人类健康的杀手。近几十年来，全球肺癌的发病和死亡人数呈明显上升趋势。
肺癌的预后与临床分期关系密切，数据显示，全球肺癌平均5年生存率仅为16%，这主要是由于多数肺癌早期无症状，出现咳嗽、痰中带血等症状及体征时，往往已经到了肺癌中晚期，许多患者在首次就诊时就已经出现了转移，甚至有的已有肺外播散，因而失去了根治性手术治疗的机会。此时再进行临床干预，投入大、效果差，对降低肺癌死亡率的作用极为有限。
如果患者在肺癌的早期就得到确诊，便可能有效改善肺癌患者的预后。因此降低肺癌死亡率的关键是对肺癌高危人群进行合理有效的筛查，以期做到早期诊断和早期治疗。
X线胸片
20世纪70～80年代美国大样本随机对照研究证实胸片普查作用有限，且数字化胸片（DR）也不能改善早期周围型肺癌的检出率及降低肺癌的死亡率。
美国癌症协会（ACS）在1970年推荐目前吸烟者及既往吸烟者中使用X线胸片进行肺癌筛查，但到1980年却取消了这项推荐。1990年开始的前列腺、肺、结直肠和卵巢肿瘤筛查试验（PLCO）在2011年发表的结果再次指出，每年利用X线胸片进行筛査并没有有效降低肺癌死亡率。
Meta分析结果显示，X线胸片诊断肺癌的汇总特异度为93%，说明其误诊率为7%，适用于肺癌诊断。但其汇总灵敏度仅为25%，漏诊率很高（75%）。这可能是因为X线胸片分辨率低，纵隔、心脏、横膈、肋骨等掩盖病变部位，使某些肺部结节被漏诊。
另有研究表明，X线胸片肺癌筛查组（联合或不联合痰细胞学检查）与对照组在筛查最初3年及随访15年的病死率无差异。因此，单用X线胸片或联合痰细胞学检查筛查肺癌并不十分可靠。
X线胸片的敏感度主要取决于病变的大小和位置、影像质量以及医生本身的技术水平。若肺部病灶较小或靠近纵隔，或者阅片医师本身的失误，会导致X线胸片检测的敏感度降低。因此，临床工作人员逐渐寻找更敏感的适合于肺癌筛查的影像技术手段。
螺旋CT
CT扫描是对肺部结节最敏感的影像学检查。自20世纪90年代应用以来，可以检出尚未远处转移、无或仅有局部浸润、直径＜1cm的周围型小肺癌，其中80%～90%的肿瘤可通过充分的手术切除治愈，无须进一步放疗和化疗。但常规的胸部CT辐射剂量大、扫描时间长，不适用于肺癌的筛查。一次胸部CT的射线辐射剂量相当于8～9mSv，为胸部X线剂量（0.08～0.12mSv）的60～100倍，被认为是造成医源性辐射的最主要原因。因此CT不宜作为常规的检查随访方法。
低剂量螺旋CT
低剂量螺旋计算机断层扫描（LDCT）是自X线胸片之后肺癌筛查的新技术，也是近年来国内外临床研究的热点。与普通CT平片相比，LDCT的优势在于扫描速度更快、剂量更低。目前的数据表明低剂量螺旋CT扫描辐射剂量约为2.0mSv，其放射剂量仅为普通CT的五分之一，随着技术的进步，采用新一代的双来源CT肺癌筛查的剂量可降至0.1mSv，却能检测出直径近2mm的肺部结节，敏感度是X线胸片的10倍，并且LDCT可以利用计算机技术对病灶进行三维重建，利于对病灶性质进行分析并开展随访。利用肺内结构的高自然对比性，采用LDCT既可以降低受检人员的放射线暴露时间又能获取足够的胸部影像，因此该筛查方法正逐渐成为肺癌筛査最主要和最有效的手段。
20世纪90年代，低剂量螺旋CT开始应用于早期肺癌的筛查。欧美和日本自20世纪90年代以低剂量螺旋CT为主要检查方法的大型普查项目均显示，肺癌筛查恶性检出率在1%～2%，早期肺癌检出率达80%以上，生存率80%以上，预期10年生存率可达88%。有研究表明低剂量螺旋CT筛查发现的肺癌患者中有85%的临床分期为Ⅰ期，其中手术切除病灶的患者10年生存率达92%，而未治疗的患者均在诊断后5年之内死亡。LDCT筛查早期肺癌的优点在于辐射剂量小，敏感度高。
美国国家肺癌筛查试验（NLST）显示，对年龄较大的现重度吸烟者和既往重度吸烟者进行肺癌筛查，LDCT组与X线胸片组相比，可使患者因肺癌导致的死亡率降低20%。
指南推荐LDCT肺癌筛查
尽管目前LDCT肺癌筛查尚存在争议，比如：筛选对象的选择、假阳性、过度诊断、放射性暴露带来的损害、筛查随访方案没有统一标准、成本效益、心理应激等。
但是，现有临床数据支持LDCT在早期肺癌筛査中具有重要的地位和价值。基于NLST研究结果，目前美国多项指南及学会共识已将LDCT肺癌筛查写入推荐。
LDCT肺癌筛查的流程
●美国国立综合癌症网络（NCCN）
对于适宜行LDCT筛查的肺癌高危人群，必须由患者与医师共同商议决策，包括讨论可能的风险与获益。定义为“高危人群”的推荐筛查者包括：年龄55~74岁，吸烟≥30包年，戒烟时间<>
●美国预防服务工作组（USPSTF）
对于年龄55~80岁、吸烟30包年、近期吸烟或戒烟不足15年的成年人，推荐每年进行一次LDCT肺癌筛查。一旦戒烟时间达15年，或出现严重影响预期寿命的健康问题，或自愿、有条件进行治愈性的肺手术，可停止接受筛查（B类推荐）。
●美国癌症协会（ACS）
在有条件开展大规模、高质量肺癌筛查和治疗的医疗中心，对于吸烟≥30包年、近期吸烟或戒烟时间<>
●美国胸科医师协会（ACCP）
对于年龄55~74岁、吸烟≥30包年、持续吸烟或戒烟<>
●美国肺脏协会（ALA）
对于55~74岁近期或既往吸烟、吸烟≥30包年、无肺癌病史者，推荐接受LDCT筛查。不推荐对所有人行LDCT肺癌筛查。个人不应以接受胸部X线检查来筛查肺癌。
●美国胸外科协会（AATS）
呼吁北美地区55~79岁、吸烟30包年者接受每年一次的LDCT肺癌筛查。肺癌长期生存者应每年进行LDCT直至79岁，以检查是否存在第二原发肺癌。对于吸烟20包年者，若发生肺癌的额外累计风险达5%及以上，则LDCT筛查应从50岁开始，并持续5年。
资料来源：
非小细胞肺癌/陆舜主编.—北京：人民卫生出版社，2016
中国医学论坛报
题图自https://pixabay.com
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