原文作者：James P. Phillips, M.D.
编译：南南和北北
原文：新英格兰杂志
来源：桓兴医讯
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编者按：
就在又一起医疗暴力案件发生之时，就在广州陈教授不幸遇害期间，4月28日《新英格兰医学杂志》发表了一篇学术综述，题目为“美国针对医务人员的职场暴力”，分析美国医暴的原因和解决方案。现翻译全文，以此种独特方式告慰陈医生。我们不能只沉浸在悲哀和愤怒之中！我们需要努力找到原因，解决问题！
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原文题目：美国针对医务人员的职场暴力
2015年1月，美国波士顿的布莱根妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）一名外科医生工作时遭到一名死亡患者儿子枪杀而亡。尽管这一事件已有大量媒体报道，但媒体并没有强调的事实是，虽然谋杀医务人员罕见，但美国全国针对医务人员的职场暴力事件每日都在发生。这些职场暴力事件大多数是谩骂，但还有许多其他形式，如袭击、殴打、尾随、家暴、性骚扰。
这篇综述主要论述各种医疗情况下职场暴力现状，包括不同医疗职业职场暴力发生率、危险因素以及预防暴力时金属探测器的使用。还强调了研究人员在开发实验模型时所遇到的困难，并强调需要进一步的循证研究。
医疗职场暴力是一忍气吞声、在很大程度上被忽略、从而少报、但随处可见并持续存在的问题，美国《联合委员会》是医疗单位的一个主要鉴定机构，根据该委员会的统计，一度被视为安全天堂的医疗机构现在正面临“包括诸如殴打、强奸和杀人在内犯罪率的稳步增加”。美国的医疗领域是所统计到的最受暴力伤害的行业（除了执法机构），研究人员必须要找到明显有效、普适且实用的方法，以降低针对医务人员的职场暴力风险。迄今为止，多数研究直接对问题进行量化，试图描述肇事者和受害者。专注于减少暴力措施的为数不多的一些研究强调，寻找一个简单通用的预防暴力伤医的方法是不可能的。
研究和统计
在肇事者与职场本身关系的基础上，专家们将职场暴力分为4类（表1. 职场暴力类型）。医疗场所最常见的场景是，肇事者与企业有正当的关系，肇事者在接受企业的服务时成为施暴者（属于II类攻击）。在美国职场，每年数量最多的这类攻击就是直接针对医务人员。这些事件的特点就是，患者及其亲朋针对医护所施虐的语言或身体攻击。尽管其它类型的职场暴力也肯定值得关注，但2014年对医院实施犯罪的调查，发现II类职场暴力占到严重殴打的75%，占对员工所有攻击的93%。（表1.）
在针对成年雇员致命性暴力事件中，接近25%发生在雇员所在的工作场所。2011年至2013年间，平均每年职场伤害数大约有24000件，近75%发生在医疗场所。来自劳工统计局的数据表明，医务人员由于暴力伤害而需要时间离岗的可能性是其它类型伤害人员的近4倍。
然而，现有数据自相矛盾，使得对这些结果的解读异常困难。劳工统计局和美国国家职业健康与安全研究所是联邦代理机构，致力于收集职场暴力统计数据，其结果差异大。学术研究结果差异也非常大。此外，对暴力分类界定标准不一致（如辱骂、威胁、身体伤害、殴打），也使得这些研究的可靠性大打折扣。有一项综述显示，没有两项研究使用相同的工具来测量急诊科的职场暴力。几乎每一项研究方法都是基于自愿性的回顾性调查，而且，来自劳工统计局的数据可能也非常不准确，在一项研究中，调查人员发现，应上报的伤害案件实际数量3倍于联邦调查数。由于劳工统计局未记录辱骂案件，因此基于劳工统计局的数据所统计的职场暴力发生率并不准确可靠。尽管有这些局限性，但医疗职场暴力发生率的统计数据仍然令人震惊。
大多数针对职场暴力的研究设计在于量化问题，很少有研究来探索预防这类暴力的实验方法。最近的一份2000年的重要综述确认有137项研究描述了减少职场暴力策略，这些研究中，41项研究建议进行针对性干预，但没有1项提供实验数据来证实针对性干预是否以及如何起效。仅有9项研究，且都是医疗相关的研究，报告了干预数据。尽管如此，综合这9项研究结论是，每一项研究所采用的实验设计均有缺陷、方法不力、结果不确定。一项对护理文献的综述，结论相似：所有研究表明，经培训后，护士自信增加、对危险因素的认知加强，但患者所实施的暴力事件发生率并无改变。缺乏高质量研究，现有的培训并不能降低职场暴力发生率。
想要证明暴力预防项目有效且性价比好，就需要科学实验，设计这类实验非常具有挑战性。没有标准统一的定义，研究人员仍难以对数据进行整合或比较、难以评价干预效果、难以监测动态变化。采用现存对袭击、恶意攻击、殴打的法律定义，可能有助于在研究人员、执法部门和政策制定者中促进精确的多学科工作。
院外职场暴力
院前
对于许多患者，医疗事件起于急救医疗服务。一项前瞻性研究专门进行了限制回忆偏差的设计，发现涉及医务人员的暴力冲突有4.5%是针对医疗急救人员的。这类暴力行为90%是患者施暴。2014年的一项回顾性调查显示，针对急救服务人员的身体伤害发生率为80%，但只有49%报警。
基层医疗和其他办公场所
门诊职场暴力是一复杂问题，我们对此知之甚少。有一项全面的文献综述未能找出业界专家认可的、对在办公场所发生的这一复杂问题进行界定的研究，美国的办公场所包括基层医疗、家庭医疗、内科、外科、外科亚专科。尽管缺乏正式报告，但却是值得关注的问题。就在布莱根妇女医院（Brigham and Women’s Hospital）谋杀案前几天，在德克萨斯州埃尔帕索，一名退伍军人事务心理学家在其诊所被一名患者杀害，上个月，新奥尔良的一名泌尿科医生在其办公室被以前的一名患者枪杀而遇害，这名患者随后自杀。许多国际性研究表明，针对家庭医生的施暴率高，主要是被精神病患者或吸毒患者施暴，特别是在加拿大和澳大利亚医疗体制中更常见。需要对美国医疗体制进行研究，来进一步确认这类暴力程度。
居家治疗
进行居家医疗的人冒有特定风险。由于员工在顾客家里提供医疗，所处环境相对不可控。总体上，61%的家庭医护人员每年都有职场暴力报告。独特关注的问题包括武器和毒品、家暴、抢窃和偷车。
医院职场暴力
某些医院环境比其他场景更容易发生II类职场暴力。急诊室和精神科病房是最暴力、且进行了很好研究的医院环境。在这些地方，医生、护士、技术员以及其他员工可能是受害者。尚缺乏医院其他区域的研究。
针对护士
由于与患者接触时间越长，受袭击率越高，护士和护士助理受害率最高。在“明尼苏达护士研究”中，遭受语言和身体攻击年发生率分别是39%、13%。在另一项大型研究中，46%的护士报告在其最近的5次值班期间有职场暴力，这些护士中，三分之一遭到人身攻击。
急诊室护士报告的袭击率最高，在上一年度，100%报告遭受辱骂、82.1%报告遭人身攻击，护士助理风险也非常高，特别是在有痴呆病区的养老院里的护士助理。在养老院助理人员中，59%的人每周遭到袭击、16%的人每天遭到袭击。此外，51%的人报告她们被患者身体伤害，38%者需要医疗观察。
针对医生
医生也是经常遭受II类职场暴力的目标，大约四分之一的急诊科医生报告上一年度成为了人身伤害的目标。从1993年到2001年，针对医生的暴力发生率是10.1/1000医生，占所有职场暴力的1.1%。在密歇根大学Kowalenko等人进行的一项研究中，89%的针对医生的袭击由患者施暴，9%由患者家属实施，2%由患者朋友实施。全国范围看，78%的急诊科医生报告在既往12个月内成为了职场暴力目标。具体来看，75%报告受到语言威胁、21%遭到身体伤害、5%为院外冲突、2%被跟踪。当然，职场暴力并不仅限于急诊科医生，例如，三分之一的儿科住院医生报告在其培训期间遭到患者或患者家属的袭击。总计71%的儿科住院医生报告，他们未接受过任何形式的应对职场暴力训练，这些医生大多数相信他们能够从如何管控客户愤怒的训练中获益。
精神科
在精神科住院环境中的所有员工成为暴力目标的风险较其他医务人员更高。在精神科针对医生的职场暴力发生率甚至比急诊科医生更高，在一项研究中，40%的精神科医生报告受到人身攻击。对一家法医精神病医院所有员工的调查显示，语言冲突年发生率为99%、人身攻击的年发生率为70%。在精神科助理人员中，这一发生率69倍于全国职场暴力发生率。
上报职场暴力的障碍
为了评估降低职场暴力策略方面的进展，我们需要目前准确的基础统计数据，以搞明白这一问题的实际程度，有一些理由解释这种数据为何还没有收集到。各种类型的职场暴力事件被严重低估低报。仅有30%的护士报告了职场暴力，而在医生中，报告率为26%。低估低报的部分原因是由于医疗文化和认为面对暴力就是“工作一部分”的思维，这种医疗文化并不相信医疗服务提供者处于患者攻击的危险中。
医务人员有时并不确定暴力是什么，因为他们常常认为这种情况下其助理没有尽到责。大多数施暴者常有精神病、滥用药物致精神障碍或痴呆诊断，或许医疗职场暴力事件未报告的原因是，医务人员相信这些患者不具有完全行为控制能力。护士已列举了担心受到来自上级、复杂的法律体制的惩罚，并担心管理层不准报告职场暴力，具体讲，他们列举了对这类报告的管理责任缺失，并坚持将目前医疗工作中，为客户服务系工作重点作为挡箭牌，阻止报告职场暴力，因为服务客户的理念使人们在思想上认为“客户总是对的”。在下一次受高度关注的伤医事件发生后，若医疗机构、法规或公众没有清除这些障碍，我们不要寄希望于有大的改观。
医疗暴力罪犯的特征和危险因素
工作场所发生的暴力犯罪的施暴者的特点是通常都有精神状态的改变，比如痴呆、谵妄、中毒或精神疾病控制不良。刻画描述这类施暴者特点的主要目的，就是鉴别出哪些人是工作场所施暴的高危人群，以便在暴力发生前就能进行有效的安全保护。但是，精神病房、居家医疗服务和急诊科是发生工作场所暴力犯罪比较特殊的环境，这类环境下的暴力犯罪风险非常高，很难在这类情况下根据医学诊断或临床特点预测出施暴者，还容易导致对某些特殊类型患者的歧视。在急诊科开展的一些研究显示，排队等待就诊的时间长、拥挤、食物质量不好、被告知关于诊断或疾病预后的“坏消息”、社会经济地位低、持有武器和帮派活动是工作场所暴力犯罪的潜在危险因素。在某些研究中，研究者推论既往有医疗暴力犯罪史的患者对医护人员实施暴力犯罪的风险会增加。但是，是否有这种确切的关联尚未得到证实。来自罪犯和受害者的人口数据分析没有能够确认哪些特征能够有效预测工作场所暴力犯罪。但是，还是要特别提出对那些正在被警察监禁的患者要格外小心，因为急诊科发生的枪击案中29%都是这些患者干的，其中11%是在企图逃跑的过程中发生的。
针对特殊环境下医疗暴力风险危险因素的防范，职业安全和卫生行政管理委员会（OSHA）制定的指南中，明确提出在就诊量大的城镇急诊科中工作是一个特殊的危险因素。但是也有前瞻性的研究显示，在乡村医院的急诊科工作发生暴力伤医事件的几率和同级别的城镇医院的急诊科以及一级创伤救治中心一样多。
对1993至1999年间的国家犯罪受害者进行的调查显示，发生在工作场所的凶杀案件80%是枪伤。在2000至2011年间，全美医院共发生154起枪伤，发生在医院院区的室外的情况最多，占41%，有29%的枪伤发生在急诊科，19%发生在住院处。最常见的动机是复仇（27%）、自杀（21%）和安乐死（14%）。在这当中有大约20%的持枪罪犯没有自己携带武器来医院。8%的罪犯的枪是从警察或保安人员那里获得的。执法人员开枪射击罪犯的比例占28%。
无特定目标、随机犯罪的枪击案总能引起媒体的极大关注，但是实际上在暴力伤医中这类情况比较罕见。美国联邦调查局（FBI）确认了2000年至2013年间的160起随机寻找受害人的枪击案件。几乎所有医院都普及了对随机开枪案件的应对培训，尽管这160起随机枪击案中只有4起发生在医疗机构。虽然这样的培训很重要，但是这个领域的专家建议，可以采用在常规技能教学中适用于“所有危险”的方法来帮助医护人员保护自己远离任何原因的医院暴力。专家还建议医院院区内禁止携带任何武器入内，仅执法人员能携带武器，执法人员的武器也要小心不让患者或其他人员接触到。建议还包括可与执法部门协调把就诊人员和执法人员的武器存放在一个安全的地方。
金属探测器的使用
医院安保座谈会通常座谈的内容包括安保措施的可靠性、公众的接受度和使用金属探测器的成本效益。金属探测器无疑能把非法武器排除于医疗场所之外，安全调查员对金属探测器的研究比对其他的安全检测手段的研究多的多。2008年，全美境内只有不到15%的医院急诊科使用金属探测器（这是迄今为止有准确数据的最近的年份了）。儿科急诊也没能从武器和暴力犯罪中幸免，但仅有6%的医院儿科急诊有金属探测器。2003年的一项研究显示，一个有金属探测器的急诊科8个月内检测出了3446件武器；在这些武器中，78%是刀具或其他可用来切、割、剪的工具。枪械不常见（占0.1%）。但是，关键问题是：金属探测器是否能减少医院暴力？一项1999年进行的研究显示，虽然使用金属探测器后没收了大量的武器，但急诊科的医疗暴力事件并没有减少。而且，这其中有41%的武器还是从那些来就诊时躺在救护车的金属担架上，没有进行金属探测器检测的患者身上收缴的。是否使用金属探测器，需从多方面考虑，主要担心有负面的公众影响，尽管多数患者和员工都相信金属探测器有助于维护一个更安全的就诊环境，同时也没过分侵犯他们的个人隐私。联邦政府推荐，任何金属探测器项目应当包括能扫描包和手袋的X线照相装置，每个检测点需配备9名全职安保人员。
尽管金属探测器对减少医疗暴力理论上讲可能会有帮助，但是目前没有确切证据支持这一预想的期望。没有能够获益的证据，健康管理人员出于财政上的考虑，以及要安排专人监管仪器和关闭所有没有安装金属探测器的出入口等诸多因素的考虑，不太可能同意安装金属探测器。由于发生在医疗场所的2型暴力事件只有不到1%的武器使用率，金属探测仪这种安保措施可能更适合其他场所。
目前的指南
有几个州没有将工作场所的暴力立法，医疗保健机构不需要依法制定针对医疗暴力的政策。“职业安全和卫生行政管理委员会”已经提供了减少医疗卫生机构暴力风险的指南。但是这些指南不是强制性的，是自愿遵守的，所以医院管理者、职业经理人和决策官员可能对这些指南并不熟悉。关于对工作场所的暴力犯罪方面有什么政策上的不明之处，可以向联合委员会咨询。
职场暴力的长期影响
许多研究显示，在经历了一场医疗暴力之后，员工中会出现工作日减少、无故不上班和职业满意度下降以及生产力下降和安全感降低等诸多问题。为了应对暴力伤医，某些员工甚至会自己携带武器来保护自己，多数携带的是刀或枪。与其他受伤相比，工作人员在医疗暴力中受伤的恢复时间也较长。
可能的解决办法
尽管针对如何减少2型工作场所暴力犯罪有这样那样的建议，但是没有几个建议是获得了证据支持的。这可能是因为专家在验证假定的干预措施的试验，在设计方面有难度所造成的。正如前面提到的，金属探测器是公认的科学的检测方法，Kowalenko等发明了一个工具，用发生在急诊科的暴力活动时的胶片影像来制定出医护人员对暴力伤医应该如何应对的规范。这个工具的准确性和可靠性已经得到了多个地区和医疗团体的多方证实。由于缺乏循证证据的解决方案，专家建议就显得尤为重要，专家建议可被用来指导进行新的研究调查。多方面、多学科共同致力于减少医疗暴力，任何防止医疗暴力的项目都需要个体化和客户化。
制定一个合适的预防工作场所暴力犯罪的项目要考虑员工、执法官员和保健机构的需求，找到薄弱点和解决方案。已有针对员工如何在医疗暴力中争取减低受害强度的技巧和自我防卫的训练的培训策略。防医疗暴力的强化的基本设施推荐包括设置防护栏、安全屋以及金属探测器和雇佣安保人员。可能更重要的是在接诊高峰时期医疗机构完善政策制度以提高接诊能力，减少拥挤和等待时间，减少员工换班。在岗的医护人员要有足够的安全感和良好的精神状态。减少医疗暴力的方法已经包含在了上述的这些内容之中。2014年，Ametz等报告了一项采用标准化干预方法旨在减低医疗暴力的发生率和严重程度的大型的、随机的对照研究，这项研究目前正在全美的大型医疗体系内进行。最终目标是能够依据这种类型的研究结果，做出关于医疗暴力政策方面的修改和制定出干预措施。
上报和纠正
辱骂是职场暴力的一种形式，对此加以识别的重要性不容忽视，因为辱骂是进而殴打的危险因素。“破窗”理论是一种刑事司法理论，就是对轻微犯罪无动于衷，就会造成有利于更严重犯罪的环境，这一理论也同样适用于职场暴力。当容忍辱骂和轻微殴打时，就会激起更严重的暴力。当确定有威胁性语言和躁动迹象时，就应快速启动干预措施。谨慎实施所谓的零容忍政策，可以防止事态恶化，零容忍政策就是所有职场暴力事件立即上报给领导、安保人员，处理施暴者。均应对所有职场暴力案例进行审查。
新指南和立法
《美国护理学会》向美国“职业安全和卫生行政管理委员会”请求需要有强制性的综合方案，以预防职场暴力。“联合委员会”和其它认证机构应承担起同样的责任和义务。尽管在医疗场所预防暴力的法律仅在少数几个州采纳，但政策制定者应评估这类法律的效果，考虑采纳这些对减轻职场暴力有效的法律条文。所有州均应考虑立法，对殴打医务人员的暴力行为施以重罪，以保护脆弱的医务人员。
在卫生机构层面，发现领导重视和支持对骚扰及各种类型的暴力有保护作用。目前还没有普适、实用的培训项目对减少II型暴力有效。缺乏这类证据时，应当鼓励医院员工提高警惕，并上报职场暴力事件。卫生机构可以设计出一套系统，若患者既往就医期间有暴力行为，就对其加以标识进入黑名单，以提醒员工有潜在威胁，在“退伍军人事务系统”中这些措施已防范了再次发生暴力事件。
结论
像所有其它劳工一样，医务人员有安全工作的权利。确定有效的措施预防职场暴力，我们缺少这样的数据资料，应在不同层面考虑解决问题的方法。立法者应考虑将暴力伤医作为一种特殊的伤害，制定更严厉的惩罚措施；渴望确保雇员安全工作环境的医疗机构、雇主，应采用简单的事件报告程序，这种程序应保护申述人免受处罚、确保全面的管理支持、探索并支持实施成本效益佳有循证基础的解决方案。今后的研究应致力于公正客观数据的收集、实验设计、并改进伤医事件报告流程。
原文：http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1501998
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编辑：肿瘤资讯-小编
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