人类的疾病与健康状况之变迁与社会结构及价值观的变化有着密切关系。新时代已经将认知触角深入到“新”的领域——健康。那种以疾病为中心的模式无法有效地照应到国民的健康；从生命个体健康维护到健康社会性问题的解决，都需要建立全新的健康观，需要构建新的健康认知框架来解释健康现象。也只有依据新的认知框架，人们才能对健康和疾病这个原本就是人类完整生命中无法分割的现象，进行更为有效和科学的认知，这种新的认知也是人类在健康领域深入探索实践的逻辑起点。这是一个关键的问题。 健康是人类的基本需求和权利，也是社会进步的重要标志和潜在动力。不同的社会文化与不同的历史发展阶段，人们对健康与疾病的观念有很大差异，对健康含义的理解直接影响着人们对健康的价值取向和为维护健康而付出的行动。 事实上，最早的医学可以追溯到古代的巫术，那时的人们将疾病看作是一种超自然的现象。例如，认为疾病是神灵对人类的惩罚，或是身体受到邪恶力量的侵害。于是，巫术作为一种宗教形式和精神宽慰，成为当时应对疾病的主要方式。直到中世纪，疾病还是仰仗宗教进行“治疗”。此时，由于环境条件恶劣，人们面对的主要挑战是保全生命，对健康的认知是笼统而模糊的，可称之为模糊的健康定义。 自启蒙时代起，人类用“科学”替代“宗教”作为自然运作的解释。此后，人们逐渐开始对疾病抱持一种自然主义的看法。所谓自然主义视角，即不诉诸超自然或价值观念的解释。身体和灵魂二分的古典哲学观念是自然主义思潮源头。笛卡尔和17世纪的理性主义认为，身体是一架生理机器，灵魂是独立于身体的实体。笛卡尔从哲学角度断言，医学应专心研究人体的生理功能，而把灵魂问题留给上帝和他的代理人（教会）来处理[1]6。德国哲学家康德（Immanuel Kant）将身体划归为现象界，把灵魂（和自由、上帝一起）划入“物自体”领域。德国病理学家魏尔啸说“疾病的本质在于特定细胞的损伤”，“一切疾病都是局部的” [1]7。十六十七世纪随着文艺复兴和启蒙运动的到来，人体解剖学迅速建立，这一时期“机械论”的健康观盛行：人体被看作一个机器，疾病则是机器出了故障，医生的职责就是修理机器[2]。人本身的生物复杂性和社会复杂性被忽略。 19世纪后半叶迎来了真正的医学革命：细菌学的产生决定性地确立了疾病的微生物理论，使得医生们只关注建立在严格科学实验程序上的临床医学，心无旁鹜[3]9。在一个生物医学框架内，任何疾病都有一个特定的病原，而最好的治疗就是控制或消除此病原。细菌学理论的产生使医生形成了一种牢固的观念，即努力寻找杜波斯（Dubos）所说的那种“神奇子弹”的药物，来击伤和杀死疾病。由于微生物学、生物化学和相关领域的研究导致了种类繁多的药物的发明和制造，也导致了建立在药物治疗基础上的各种技术的发现，这一途径成为解决问题、治疗疾病的主要医学手段。在这种纯技术模式发展下，带来人与自然的紧张关系，这种人与自然分离的、对立的思维方式，不仅使人类的价值观取向发生了变化、环境问题更加突出，人类的道德底线越来越低下，而且进一步加剧了人类的焦虑以及更多的心理问题。生物医学并未提供健全的“健康”概念，它将重心放在对“疾病”的定义上，或者称之为健康的医学定义。 1948年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在其《组织法》序言中明确了健康定义：健康不仅是疾病或羸弱之消除，健康乃是一种在身体上、精神上和社会上的完好状态（Health is a state of complete physical，mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity）[4]。WHO给出了“规范主义”式的健康定义，定义中包含了健康的个体和社会价值。从三个方面给健康下定义：躯体的、心理的和社会的。至此，“健康”的概念随之扩展，成为一个包含身体、心理以及社会适应等多方面的综合性概念。遗憾的是，WHO的陈述并未确定健康的其他水平，也没有给出一个全面估计健康和疾病的概念化方案[1]143。黄开斌等[5]认为，WHO对健康所下的定义，忽视了生命健康更深层次主导因素的心性层面的问题，其中，最关键的是这种和谐平衡状态是靠什么来维持的？杨春华等[6]认为，这个定义未能给出如何才能有“身体上、心理上和社会上完好状态或完全安宁”，缺少健康的主体及主体能动性的作用。如何才能健康，健康的整体目标和道路在此定义中含混不明。2011年7月，荷兰健康学者马特尔德·休伯（Machteld Huber）等[7]在《英国医学杂志》（British Medical Journal）发表“我们应如何定义健康”一文，探讨了在21世纪语境下该如何定义健康的议题。其认为，1948年WHO定义健康的大背景是，当时的人类疾病负担主要由急性病所构成，而慢性病只是造成个体过早死亡的因素之一。当今，疾病谱已发生了显著变化，公共健康手段也大幅度进步，更多的人带着慢性病生存数十年已是全球现象，人口老龄化和慢性病开始成为人类的新常态，医疗保健系统也因此将会面临愈发巨大的压力。在这种条件下若仍然使用WHO给出的健康概念表达，视慢性病患者为病人，贬低其人力资本价值，反而不利于社会生产力发展。 上述健康的认知表达反映了现代医学面临的如下深刻内在困境：一是“见病不见人”。现代医学的技术飞速发展，导致了医学用纯技术手段而不是用整体的手段来治疗完整的人，这是科学的碎片式方法的精致产物。在这里，是疾病而不是完整的人成为治疗的对象。因此，尽管是一个完完整整的人走进了医生的诊所，但他只是被唯技术论的医生当作一个疾病来治疗的。二是“心性层面与直觉思维”关注不够。三是主动健康与健康主体的能动性未引起足够的重视。 如上所述，人们对健康的认识与实践的历史，几乎与人类历史一样久远，健康观是动态的，具有历史性。不同时代和不同传统可以使人们具有不同的健康观。现代医学是把不幸——疾病和残疾——从人们的生活中祛除，而不是创造幸福[1]7。事实上，威尔逊对此问题已有非常鲜明的表达：“我们把注意力集中在熟悉的机能失调体征上，把健康解释为无病，并倾向于排除对机能良好者的分析，我们对不正常的认识很多，但对正常的认识却极少。因此，我们对预防疾病和促进机能提高的努力反而放松了。”[3]1222019年，彭博健康国家指数指出，古巴男女的平均预期寿命分别为78岁和80岁，新生婴儿死亡率约为5.82‰，5岁以下儿童死亡率约为7‰。各项重大国民健康指标均超越美国，达到了最发达国家的水平[8]。一个重要因素是，古巴的医疗观念重在预防疾病，相反美国的医疗系统总在病患发生后才干预治疗，造成了巨大的浪费。当前，学界的科学研究用在了不健康的研究探索中，没有用在怎样得到健康。对健康内涵的理解与表达直接影响到人们对健康的价值取向和为维护健康而付出的行动。新时代下，需要有新的健康认知对此做出必要响应。 新的健康认知框架应适应如下时代变迁特征：一是体现疾病谱发生的重要变化。二是随着社会变迁，生命健康更深层次的主导因素心性层面的问题越来越凸显重要，健康必须体现肉体和心灵的合一。美国国立卫生研究院2011年的数据显示，医学无法解释的躯体症状（medically unexplained physical symptoms，MUPS）患者之医疗支出是有明确诊断患者的2倍。仅有26%的MUPS患者有明确的生物学原因，生物医学实践在这部分病患面前颇显尴尬[9]。三是健康概念必须体现完整人这一健康哲学，健康要全面体现“人”的属性。人和动物的本质区别在于人是自觉的和有意识的，因而具有主动、能动的特征。要对健康进行科学的描述，不仅考虑自然属性，还有社会属性、思维或意识属性。四是健康的认知表达应体现科学与技术的发展。科学发展到今天，对思想意识的科学研究才刚刚起步。人的意识、记忆和思维是量子纠缠的，需要量子理论解释。大数据最具颠覆性的一种思维模式在于重视“相关性”，而不再追求“因果关系”，即不需知道“为何如此”，而要知道“正是如此”，此即大数据理论的核心“表征理论”(representation theory)。大数据为人们从过去几百年来的西方医学研究的既定思维中跳脱出来提供了工具。这意味着疾病-健康连续谱有可能被数据贯通和覆盖，未来的发展为秉持“整体观”的健康医学实践提供了有效工具。 健康不是以医治某一疾病为最终目标，而是促进人类的优生、强壮生长、发育和发展，打开并释放人们的巨大潜能，具有发挥功能的能力。健康究其本质是指人能面对环境挑战时的躯体、心神、社会和社交参与的自适应和自我管理能力，并保持形神合一，形成人与环境相对平衡、和谐及有序的通顺状态。 这里所说的“人”可以是个体，也可以是群体；该健康表达中的“环境”（对个体而言）包括生理环境与心理环境（即内环境），还包括政治、经济、文化与制度环境（即外环境），也包括自然环境和交互环境（即生活与行为方式）。 这里健康表达中的“躯体”内涵主要体现人的自然属性，躯体或生理健康指人体的结构完整和生理功能正常，对应生物科学和生物健康的维度。探索人体代谢、调控、结构、功能与健康的关系，研究生物的各种变化及内外因素作用下身体发生异常变化的途径和规律；研究生物因素对人类健康的影响机制。这是传统医学的主要研究领域。 这里的“心神”，心与“物”相对，指人的意识。人的生命活动可分为如下两类，一是以物质和能量代谢为主的生理性活动，另一类则是精神性活动。心神健康探索思维或意识与健康的关系，对应意识或思维科学和思维健康的维度。《养老奉亲书》中说“主身者神” [10]，说明只有在心神的统帅调节下，人类生命活动才能够表现出各脏器组织的整体特性、功能、行为与规律，即人的形体运动受精神意识支配。精神意志坚强的人，在同样恶劣的环境条件下，身心遭受的损害会比意志薄弱者轻得多。心神健康的判断原则：一是心理精神反映客观现实在形式或内容上应同客观环境保持一致；二是一个人的认识、体验、情感、意识等心理精神活动与行为是完整和协调一致的统一体；三是一个人在生活经历过程中形成独特的个性心理特征具有一定相对的稳定性，即具有人格的稳定性。《黄帝内经》中明确提出“形神相俱”健康标准，并认为形体是精神活动的物质基础，精神活动是形体的功能体现，形体与精神相互依存。 这里所说的“社会和社交参与”体现人的社会属性。探索社会与健康的关系，研究社会因素及社会波动对人类健康造成的危害和发生机制。社会和社交参与健康主要体现社会交往、环境适应、角色转换、文化认同、抗御挫折与自我调节、竞争与合作等能力，明确做人所应有的品德，能够通过与社会保持良好的互动关系，实现自我主张与价值，实现对社会的创造性贡献。它属社会科学体系与社会健康维度。 所谓“平衡、有序、和谐”，主要指天人、身心、内外、人我、我理五对矛盾在发展中相互依存，平衡协调，促进生命活动的和谐、协调、有序。 这里的“适应和自我管理能力”，是指健康的获得既不是盲目的追寻过程，也不是一个自然的过程，它是基于科学理念，利用科学手段，需要突出自我管理意识，调整心态、适应不断变化着的环境，始终追求健康过程。 在这一健康表达中，“适应和自我管理能力”突显健康的主观条件，“环境”形成健康的客观条件，“形神相俱”、“和谐”与“动态”则构成健康的基本特征。具体来讲，这一健康表达有如下特征。 其一，健康与疾病非对立、动态而非静止原则。健康与疾病都不是静态实体，而是生命时点上的不同生命状态。健康和疾病是微积分意义上的“健康/疾病状态”（differential health/disease states），而非确定的、独立的“健康”和“疾病”状态。健康表达强调以人的健康为中心。现代医学模式主要关注躯体创伤症状，以此为处理对象，其目的是达到个体没有外显疾病的“中立点”状态，而新的健康表达则在于持续推进个体的健康，使其逐步具有最佳的情绪和精神状态（如图1所示）。新健康表达一是强调了心神要素，疾病和健康的不同之处不完全在于某个体在连续轴上处的状态位点，也在于该个体是在朝向哪一方向运动，即一个拥有良好躯体健康的个体（位于中立点的右侧），但如果其陷于过度抱怨或担忧，则此人有过早死亡风险；相反的，一个躯体残障或精神障碍的人（位于中立点左侧），若依旧能拥有积极豁达的世界观，心怀爱意而非恐惧，能以自己的方式掌控生活，则他（她）会朝向右侧的高水平健康方向运动。二是强调了健康是动态的，而非静态的，必须靠持续努力才能不断产出，不断提高自身在各方面的健康水平。
图1疾病-健康认知
健康和疾病不是简单的对立面。健康状态，底线不在于躯体有无疾病，而在于能够维持正常生命、从事日常活动；而最佳状态是指躯体、心理、社会交往或精神状态的优化和完美。新健康表达对健康的认知在于，我们不能仅以医学中的“疾病”为焦点，以减轻躯体痛苦、挽救生命、延长生命，应转向倡导“个体自主”，转向发现和发展自我健康能力，实现躯体、心灵、情感和精神等全层次的健康。见图2。
图2健康认知趋势
其二，形神统一与直觉思维原则。心理是人和高级动物所共有的，自我意识则是人所特有的高级精神活动，包括抽象、概念、判断、推理、想象等形式，它高于一般心理过程，并与心理过程相统一形成人的高级精神现象，以多种形式影响着人的健康与疾病。新健康表达强调了心神、形神相关理论。心神、形神观与心身医学关系密切，但两者不能划等号，因为心神、形神观有着心身医学所不能包括的太多的内涵。心身医学在“形”上越来越细，从组织器官水平，到细胞分子，再到基因。现有的西医研究的这一切的一切，还是囿于“形”，或者说，对“神”的关注度不够，至少不像重视“形”一样地重视“神”。老龄化社会已经是凸显的国际问题，如何在形神观的指导下进行养生保健，显得更为重要。心理治疗、情志与五脏生理关系及其致病和防治疾病关系体现人的思维属性，对应思维科学。直觉思维能够在错综复杂的现象中，针对一些最尖端的诊断技术还无法定义的疾病，抓住病性本质，从整体性出发，揭示人体奥秘，从千头万绪的联系中探寻疾病原因，给以相应的对症治疗。直觉能力需要有深厚的理论基础功底以及丰富的临床经验，直觉是“经验的共鸣”。事实上，生物学作为一门独立的学科在19世纪才正式形成，现代医学也只有在这时才能够运用生物学知识来研究和解答人的健康与疾病的相关问题，现代医学实践对MUPS无解说明，健康范畴远远超出现有生物学研究的视野。直觉思维具有不可替代的优势。
其三，系统的完整人、能动性与主动健康为导向原则。新健康表达强调以人为中心，强调从人与自然、社会的关系探寻人的生命历程以及促进健康的规律，理解、解决生命健康的问题。新的健康表达倡导一种思维，把疾病或健康的生物学过程放在它们所处的社会背景之中来考察，把人看作是一个整体而不是一连串独立的生物系统。个体是一个有灵性的网络体系，具有生命意识、价值观和欲望，这个复杂的生命系统对于各种环境信息的接收都是有选择的，并能做出恰当的有意义的反应。系统的完整人的整体思维要求，从整体而不是从局部上认知和把握人体，从功能关系而不是仅仅从结构和物质实体方面把握人体。
健康就是没有疾病的表达，其带来的结果是医学定义下的健康，实际上讨论的不是健康，而是疾病。新的健康表达旨在提醒，我们已经偏离了主题，我们不仅要修复受损的部分，不仅仅是只关注疾病的起因和发展，还要将关注的重点转向健康促进与自我管理方面。我们已经知道，病理学不能帮助我们预防严重的心理与精神疾病。预防上的重大进步应主要来自于致力于系统地促进个体能力的科学，寻求均衡的、更全面的人类机能观。“适应和自我管理能力”构成了健康的主观条件，体现了健康的主体及主体能动性的作用。恢复自身组织能力，使整体重新回到能够协调、适应状态，从而通过恢复身体机能袪除疾病，这是新健康表达对健康认知的思路，也是医学变革的根本所在。
其四，生命健康观中的“文化考量”原则。文化被宽泛地界定为信念、准则和价值观，是指一个群体所共享的属性。文化与社会风俗对心理、精神健康、疾病及心理和健康服务有着关键性的影响。文化甚至影响到人们是否首先寻求帮助，寻求什么样的帮助。例如，我们说什么是生病，每个人的解释都不太相同，这与他的生活、行为方式相关，有很大的弹性解读空间。这种解读超越了对生病本身（客观性）的理解，包含了体验世界的所有背景、过程、经验类别，并受到其洞察力、领悟力和理解力的影响。生物医学建立了一套分类学体系来划分疾病，根据这个分类体系，不管一种疾病发生在哪一个文化中，它都具有一致性或固定的标识。但在跨文化语境中，这种认识却并非不言而喻。医学体系的疾病划分受到地方文化的塑造，如前文所述，中医认为MUPS是病症，而生物医学在这部分病患面前颇显尴尬。在一些特殊的疾病领域里，如精神疾病、慢性疾病和残障疾病，文化和社会背景决定着疾病的建构，同时也揭示了健康的社会文化心理相关性。这样一来，疾病不再是躯体生理指标的偏倚，而是被看成道德缺陷和社会交往上的偏离。由此，“文化考量”表明，不同人群所处的文化决定了其健康诉求，影响着他们所用的健康服务类型。同理，也影响着诊断、治疗和服务的组织与运作。虽然文化与社会影响并不是影响健康和服务实施的唯一因素，但它们的作用在历史上被低估了，它们的作用的确很大。
在新的时代背景下，对健康内涵和具体实践途径的深入探讨，将有利于医学实践在新的人类健康危机下做出积极的变革和有效的应对，从而更好地维护和促进人类的健康，并重新拾起其关注人性的终极价值取向和人文价值。新健康表达不仅具有重要的“观念价值”，也具有重要的“实践价值”。
其一，新健康表达要求人类在进行理性思维的同时，要有非理性思维这种新的健康思维方式。这种思维方式有效回避或减少了人类人为地自己虚设一个世界，从而实现人和世界融为一体。新健康表达认为“环境”是构成健康的客观条件，“和谐”与“动态”体现了健康的基本特征。生态文明的建设要求围绕健康这个根本目标研究和设计产业模型。以人民健康为统领设计新的经济、社会发展模式。构建健康乡村、健康城市、健康自然、健康社会和健康人类。这一健康表达对实施健康中国建设行动计划具有重要的实践和历史意义。
其二，新健康表达为探索新经济模式提供思路，从而为根本上解决人与环境的现有矛盾提供可能。经济模式是服务人类的，使人类获得更好的生活条件，使人类拥有更好的生活环境，任何经济模式都必须服从这一标准。发展经济的最终目的是为了人民过上健康、幸福的生活，因此，一切的改革和发展目标都应该服从和有利于健康这一终极目的，它是我们经济社会发展长远的指导方针。建立基于健康的国民经济社会运行机制和人民精神文化生活方式，理应是最高的国家发展战略。经济发展要用健康做“紧箍咒”，把公民健康置于更重要的、不容牺牲的位置，使健康优先成为政策/决策的价值导向和价值判断标准。
其三，新健康表达是人类达到身心统一的根本保障。“身心”的“心”是广义的人体所有的“精神”层面，包括情感、思想、意志、情绪、智慧等。但最基本的还是人的意识。身心合一，最根本的就是身体和人体意识的关系。自我意识是人的属性，也就是说，具有自我意识是人之为人的标志。由于人的意识，特别是自我意识诞生后，意识反作用于身体是人一生中必然要面对的问题，因此身心的相互影响、相互反馈，使身和心在相互促进中自然发展是人的必然选择。身心合一是健康的核心，身心合一的本质就是天人合一，因此保障身心合一的途径就是健康所体现的天人合一文化。
其四，新健康表达有助于医疗服务体系向健康服务体系转变，促进全周期、全方位、全民健康。新健康表达要求对于疾病的态度和作为不能仅仅局限于“有病治病”，而更多的是考虑到如何综合预防。卫生健康服务需要从以疾病为中心转变为以病人为中心；以医疗为导向转变为以预防为导向，加强病人教育、早期诊断、健康危险因素评价、人群健康筛查与群防群治；新健康表达要求扩大卫生服务范围，不仅包括治疗服务，还包括预防服务，既要有目前的生理服务，也要有心理服务，既涵盖院内服务，也有院外服务，不仅包括技术服务，还需要社会服务。医学服务从针对个体向针对个体、家庭与社区转变。
其五，新健康表达有利于促进主动健康与健康主体的能动性，推动自平衡机制进行自主调理和自我管理。现代科学证明，人是世界上最典型的自组织系统而不是机器。人具有的自我更新、自我复制、自我调节是人的生命的本质，它是发病和愈病的枢机，也是一切防治手段奏效的内在基础。20世纪以来，许多有见识的医学家越来越明确地认识到，疾病的痊愈终归还得依靠机体的自愈能力，所谓的治疗只是为痊愈创造有利条件，为机体自愈赢得了时间。我们不能怀疑和否定治疗手段的重要作用和在一定条件下的决定性意义，也不能怀疑和否定机体的自愈机制在疾病痊愈中的基础决定作用。新健康表达强调生命机体最基本、最一般、最本质的生命现象是自我更新、自我调节、自我复制、自主反应和不断进化的动力学。各种致病因素对健康或疾病的影响，不完全取决于这些因素的性质，更重要的是取决于个体对外部刺激的认知和评价，以及心理刺激的个体调适“阈值”。其实，治疗能否起作用，关键在于是否促使人体自身固有的机制系统正常运作，即让人体自愈系统启动并发挥作用。
其六，新健康表达有助于用完整的手段治疗完整的人。曾在牛津大学执教的前“医学皇家教授”（Regius Professor of Medicine）韦瑟罗尔（D.J.Weatherall）在《牛津医学教科书》中明确指出，现代医学因还原主义方法学成为疾病研究的主流，导致致病机理成为现代医学实践的关注焦点，而受病痛折磨的患者被部分或完全忽视。对此种失衡必须加以处理，即在医疗照护过程中必须采用“整体性方法”，重新找回那些在过去的医学实践中早已被普遍接受的，但在现代医学中被遗失的智慧。这里说的不仅是传统医学重视的整体论之方法论问题，也强调了传统医学不同于生物医学模式的另一个方面，即重视患者“人的价值”，而非患者的“疾病价值”，也只有不再让患者降格为疾病，而还原为人，才谈得到真正的“整体性方法”[11]。新健康表达有助于重视人的价值和整体论之方法论。
在社会经济发展已经达到一定程度，大部分人的温饱问题得到有效解决的当下，在社会剧烈变迁、科学与信息技术高速发达、生活节奏日益加快的新时代，不良的生活方式、复杂的人际关系、更易失衡的心理状态成为影响人们身心健康的新的主要病因。各种复杂的慢性病和身心疾病的产生以及基于生物医学模式的医学实践在面对这些疾病时的疗效不济，促使人们开始反思健康的医学定义的无力和失能的原因。因此，在新的时代背景下，关注人类健康状态，基于生命观的健康表达，有利于医学实践在新的人类健康危机下做出积极的变革和有效的应对，从而更好地维护人类的健康，并重新拾起其关注人性的终极价值取向和人文价值。
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[11]俞梦孙.系统·生命·疾病·路线[EB/OL].（2017-08-05）[2019-05-23].http://bug.365heart.com/show/122386.shtml/.
原文标题：社会变迁与健康的本质表达及价值，发表于《医学与哲学》2019年第40卷第13期（总第624期），第20-24页。
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