作者/胡又嘉
成都中医药大学临床医学院
中医学（5+3）一体化2020级2班
提 要 黄褐斑在中医古籍中，又被称为“蝴蝶斑”、“黧黑斑”、“肝斑”、“面尘”。其基本病机是“无瘀不成斑”，治则活血化瘀；可从风论治，从脏腑进行辨证，则可分为肝郁气滞型、脾虚痰湿型、肾精亏虚型；通常以中药内服、中药面膜外敷、针刺及穴位注射、面部刮痧等方法进行治疗。
关键词 黄褐斑 分型 治法
随着现代人对美容越来越重视，黄褐斑逐渐成为了困扰都市女性的一大难题。本病以20~50岁左右的女性高发。其基本特征是在人的面部显现黄褐色甚至黑褐色斑块，无突起，边缘清楚，大小不一，且不伴痛痒感等。初起为点状、小片状的斑块，之后可逐渐扩大，甚至融合，成为不规则的斑片。
现代医学认为，引起黄褐斑发病的三大主要因素是照射日光、遗传易感性、性激素水平的变化，同时，黑素合成增加、炎症反应、皮损处血管增生及皮肤屏障受损均可导致黄褐斑[1]。治疗方法主要是药物治疗、激光以及化学换肤。氢醌乳膏、烟酰胺、熊果苷酸霜、维甲酸类、壬二酸等为常用的局部外用脱色剂；口服药有维C、维E、谷胱甘肽片、氨甲环酸等[2]。虽有疗效，但有一定副作用。而传统医学对黄褐斑的治疗具有显著优势，本文将对中医治疗黄褐斑做出论述。
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中医经典的认识
《灵枢·邪气脏腑病形》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。”这就是说，人体脏腑经络的气血上呈于面，而形成颜面的皮肤色泽。生理状况下，五脏六腑十二精血向上敷布于头面，便使人皮肤润泽，气色焕发。《诸病源候论·面黑皯候》云：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯。或痰饮渍藏，腠理受风，致气血不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故变生黑皯。”[3]在外有风邪侵害；在内有脏腑不和，气血不调，或虚或瘀，或涩或浊，皆可导致黄褐斑。病因病机虽多，但不外乎是不和之血气郁结于面，变现为斑块。
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黄褐斑的常用内治法
黄褐斑的基本病机为邪气过盛或者脏腑不调而致内伤。长时间暴露在阳光之下则感风邪而发斑；脏腑不调则气血不足或不畅，亦可导致发斑。
2.1 从风论治
长时间日晒导致的黄褐斑，中医责之于风邪[4]：风性上行，多侵犯人体上部，若人体腠理疏松，卫表不固，上部的颜面肌肤长时间暴露在阳光下，被风邪所袭，从而导致发斑。风邪又常与火热之邪相兼为患，共同侵犯卫表，而火热之邪燔灼血液，日久成瘀，瘀则生斑。此外，黄褐斑常伴有脱屑的症状，是因为风性开泄，使人体肌表腠理疏张，津液外泄，失于润养，故而脱屑。治以赵炳南老先生的经验方“荆防方”[4]（荆芥、防风、蝉蜕、黄芩、僵蚕、连翘、生地黄、牡丹皮、赤芍、薄荷、白鲜皮、白芷、白术、怀山药、竹叶、甘草）为基础方加减变化，以疏风解表。
2.2 脏腑辨证
黄褐斑的形成，多于肝、脾、肾相关。妇女为黄褐斑的高发人群，此三脏与妇女的生理病理密切相关：“肝为女子先天之本”，脾健运故血生化充足，冲任脉盛；肾能协调五脏六腑、冲任二脉。妇女疾病的发生，亦多与此三脏相关。肝肾精血化生异常、脾虚生痰则脏腑气血不能正常上荣于颜面，从而导致黄褐斑的发生。
其病机，无外乎为虚或瘀，虚则气血化生不足，瘀则气血流通不畅，皆使颜面肤色不纯净而生斑。
2.2.1 肝郁气滞型
《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“原于忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之”。[5]若妇女忧思抑郁，则肝失疏泄，气郁血滞，所凝之气与所瘀之血上呈于面，则显现出黄褐色的斑片。病情轻重受情志好坏变化影响，且月经前加重，此属肝郁气滞血瘀证型，治宜疏肝解郁。以柴胡疏肝散为基本方以化瘀、疏肝。肝气舒畅，气血流通，则黄斑自消。方中柴胡疏肝解郁，川芎活血行气。香附行气，陈皮调津，合枳壳既助柴胡疏肝达气，又行脾胃之气，芍药、甘草养血柔肝。
2.2.2 脾虚痰湿型
脾主运化，脾气虚则运化无力，痰湿内生，与胃中浊气，一同上注于面，则可发为黄褐斑。方用参苓白术散合二陈汤加减。[6]参苓白术散中人参、白术、茯苓益气、健脾、祛湿；砂仁化湿醒脾，桔梗使肺宣降调和从而通利水道，并载诸药上行而成培土生金之功，炒甘草助参、术、苓益气和中，又调和诸药以为使。二陈汤中半夏尤善治脏腑之湿痰，陈皮理气健脾、燥湿化痰，茯苓健脾渗湿，生姜温中止呕，既助半夏降逆，又制半夏之毒，乌梅味酸收敛，防止辛过度。
2.2.3 肾精亏损型
《外科正宗·女子面生黧黑斑第九十五》云：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成斑黑，色枯不泽”，若肾水亏，则虚火旺；又遇肾藏精不足，由于精血互生而致血弱，两者和而成血燥，燥血不容于面，则肾之本色显现于面，斑点多对称，且面色灰暗[7]。治以补肾祛斑汤加减，方中女贞子、何首乌、旱莲草、熟地黄补益肝肾之阴而精血互生；益母草、当归、川芎、白芍使补而不滞，又行郁滞之血；大枣健脾益气，则后天得以资助先天；党参、黄芪、白术、升麻合为“举元煎”，益气升提，将精、气、血上运于颜面，而使颜面恢复正常肤色；桔梗为使，引药上行至头面。[8]
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黄褐斑的常用外治法
清代著名医家吴师机先生曾说：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者，发耳。”中医外治法亦要遵循辨证论治的原则，在辨别证型的基础下实施治疗，具有简便、价廉、有效等特点，避免了内服中药的苦涩感。
3.1 中药面膜
自制中药面膜是将少许清水与粉碎后的中药混合后调至糊状敷于面部，持续半小时后将面膜擦掉并清洗面部，临床实验证明有很好的疗效。朱慧慧[9]以茯苓、白芷、白附子、白及各20g，玫瑰、桃花花各10g做为面膜，并配合内服中药，共治疗三个疗程（即90天），黄褐斑治疗的总有效率为86%，相比对照组（常规西医治疗：维生素C片、维生素E、并配合外用氢醌乳膏）总有效率68%，有明显优势。刘丽娜[10]用生晒参30 g，白附子20 g，白术20 g，白茯苓20 g，白芷15 g，当归10 g，冬瓜仁20 g，滑石15 g自制面膜，与内服丹栀逍遥丸或六味地黄丸一起内外合治，总有效率为100%，比单纯的中药内服（总有效率为90%）疗效更明显。中药中含有“白”字的药物大多具有美白的效果，这是根据中医的法象药理学原理：“以色治色，以白反黑。”现代医学亦有研究证明其合理性：白芷、白芨等具有吸收紫外线而发挥防晒作用；白茯苓富含蛋白质和脂肪，可以营养面部表皮细胞。[11]
3.2 针灸
据古代文献记载，黄褐斑主要与足厥阴肝经、足太阴脾经以及足少阴肾经有关[12],与脏腑辨证中，多发为肝、脾、肾三脏类似。姜建芳给予黄褐斑患者逍遥丸加针刺治疗（主穴:阳白、太阳、颧廖、颊车、地仓、血海、三阴交、足三里、曲池）总有效率为92%[13]。范红梅、陈永干等对患者的黄褐斑皮损部位通过围刺进行手法针灸，同时，针刺外关、曲池、合谷、太冲、血海、三阴，并通过温针法针灸足三里，总有效率为95.74%[14]。
3.3 面部刮痧
用刮痧的方式治疗黄褐斑，能够开泄面部毛孔，疏通经络，行气活血，从而淡化黄褐斑痕迹。面部刮痧应做到“刮则不强求出砂”的原则，具有简便廉验，无创性等的特点。丁一帆[15]设置观察组与对照组，对照组采用纯西医手段，仅口服维C和维E，总有效率为77.78%。观察组则中西医结合治疗，在对照组的基础上采取刮痧治疗，从补法开始，然后逐渐过渡转化为平补平泻法，总有效率为95.56%。孔维枝等[16]用刮痧的方法治疗黄褐斑时，先刮中间路线，再刮两边路线，并配合中药面膜以及中药内服，总有效率为100%。
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结语
黄褐斑主要由于风邪侵袭或肝脾肾失调，致使气血失常，脉络空虚或瘀堵，不能正常充养颜面肌肤而成。中医对黄褐斑的治疗总体本着“有诸内，必形诸外”的原则，认为“无瘀不成斑”，治以活血化瘀、疏风解表、疏肝理气、健脾化湿、温肾壮阳的原则进行辨证论治，中药、面膜、针灸、刮痧等方式多管齐下，可达到良好的治愈效果。
参考文献
1 何黎，许爱娥，等．中国黄褐斑诊疗专家共识（2021版）［J］．中华皮肤科杂志，2021，54（2）：110
2 李青．黄褐斑治疗的研究进展［J］．中国中西医结合皮肤性病学杂志，2021，20（1）：111
3 巢元方，诸病源候论校注［M］．高文柱校注．第一版．北京：学苑出版社，2018
4 杨素清，周兢兢，王姗姗，等．王玉玺教授中医辨证论治黄褐斑经验［J］．环球中医药，2017，10（11）：129
5 齐东帅．中医治疗黄褐斑的理论研究与作用评价［J］．临床医药文献电子杂志，2020，7（24）：81
6 金奇霖，范海龙，康蕾，梁磊，黄月，等．近现代名医运用中医内治法治疗黄褐斑经验拾粹［J］．养身保健指南，2019，11：269
7 苗凌娜，辨证治疗黄褐斑体会［J］．河南中医，2004，24（7）：78
8 李燕，中药分阶段治疗黄褐斑的体会［J］．河南中医，2007，27（2）：35
9 朱慧慧，养血祛斑汤配合中药面膜外敷对黄褐斑患者安全性与有效性分析［J］．浙江中医杂志，2020，55（6）：435
10 刘丽娜，中医药内外合治在黄褐斑治疗中的临床应用效果及安全性分析［J］． 健康大视野，2020，24：91
11 梁廷菊．巧用活血化瘀药物治疗黄褐斑的体会［J］．内蒙古中医药，2013（16）
12 浪万英，李艳萍，杨峰．针灸治疗黄褐斑的现状［J］．甘肃科技，2019，35（21）：145-148
13 姜建芳．逍遥丸联合针刺治疗肝郁气滞型女性黄褐斑60例［J］．中医研究，2017，30（3）：61－62
14 范红梅,陈永干,陈宽业．针灸治疗黄褐斑临床效果分析［J］．转化医学电子杂志，2016，3（8）：35-36
15 丁一帆．面部刮痧为主治疗黄褐斑的临床疗效分析［J］．中国医药指南，2018，16（3）：180-181
16 孔维枝，周迎春．面部刮痧加中药治疗黄褐斑38例［J］．河南中医，2005（1）：50-51
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编辑/史国花
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