作者：广州中医药大学第一附属医院关节外科中心 庞智晖副主任医师、副教授
临床上常见一些踝关节扭伤患者在伤后3个月仍辗转求治而不见好转，出现踝关节前外侧疼痛、不能正常发力跑跳、不耐久行等不适，而一般拍片检查并未见骨质异常，这个时候，我们要非常警惕踝关节下胫腓联合损伤。
由于下胫腓联合复杂的解剖结构和生物力学特点，其损伤如果漏诊或者治疗不当，往往造成踝关节不稳定、长期慢性疼痛和创伤性关节炎等并发症，可严重影响患者的生活质量。尽管下胫腓联合在维持踝关节稳定中的重要性，已经被越来越多的临床骨科医师所认识，但是，如何降低漏诊率并提高治疗效果，依然是摆在临床医师面前的严峻挑战。
1.下胫腓联合的解剖特点 下胫腓联合的解剖构成复杂，由胫、腓骨远端的骨性结构，下胫腓联合韧带复合体两部分组成（图1-4）。
1.1骨性结构 腓骨远端内侧的粗糙骨面，位于胫骨远端外侧粗糙的腓切迹内，构成了下胫腓联合的骨性结构。这种“腓卧胫中”的结构特点，是保持踝关节稳固和功能完整的基础。
1.2韧带复合体 包括下胫腓前、后韧带和骨间韧带，前、后韧带将腓骨牢牢固定在胫骨的腓切迹内，与骨间韧带共同调整踝穴的形态，维持其顺应性和稳定性。
下胫腓前韧带一般位于关节外，为一坚韧的三角形韧带，起自胫骨下缘踝关节面的边缘，斜向外下方，止于腓骨下端的前缘及附近的骨面上。
下胫腓后韧带较前韧带强韧，连于胫骨和腓骨下端的后面。
骨间韧带由很多强韧的短纤维构成，连于胫骨和腓骨下端相邻的粗糙骨面之间，向上移行为骨间膜。它是胫骨和腓骨间最强劲的连接。此韧带犹如一根弹簧，在踝关节背屈运动时，允许内、外踝之间产生轻微的分离。
图1.下胫腓联合韧带复合体的组成 ⑴骨间韧带（IOL）、⑵下胫腓前韧带（AITFL）、⑶下胫腓后韧带（PITFL）包括下横韧带（ITL）
图2
图3
图2-图4 下胫腓联合韧带复合体实体图
图2和图3③下胫腓前韧带（AITFL）、④骨间韧带（IOL）
图4②下胫腓后韧带（PITFL）
图5.下胫腓前韧带（ANTERIOR TIB-FIB LIG）的体表定位
2.下胫腓联合的生物力学特性
下胫腓联合是一种富有弹性的微动关节。在正常生理状态时，可辅助踝关节作相应运动，精细调节踝关节的位置。踝关节的稳定性主要由踝关节内、外侧结构和中间的下胫腓联合共同维持，当三者中一处或两处以上发生结构性损伤时，踝关节的稳定就会发生根本性改变。
3.流行病学
最近有研究显示，急性踝关节扭伤中下胫腓联合损伤的比例高达17%～74%。在所有职业中，年轻运动员的发病率最高，年轻运动员中发生的踝关节韧带损伤，占到运动损伤的10%～30%。运动员中59%的踝关节韧带损伤，会出现顽固的后遗症，如疼痛、肿胀、关节僵硬、自我感觉踝关节不稳定，有40%的人由于损伤导致慢性踝关节不稳定；长期的慢性踝关节不稳定，会产生距骨软骨损伤及创伤性关节炎。所以，对于踝关节韧带损伤，要进行早期诊断和合理治疗。
4.创伤机制
对抗腓骨外移阻力的90%来自于下胫腓联合。如果其中一条或多条韧带出现损伤，将会减弱防止腓骨外移的阻力，出现踝关节运动异常，导致踝关节的不稳定。虽然许多机制可导致下胫腓联合损伤，但是大部分学者认同外旋暴力是引起踝关节韧带损伤的主要因素（图6）。
图6.下胫腓联合损伤的生物力学机制 当外旋暴力作用于踝关节时，距骨随之外旋，将腓骨远端推离胫骨。这时，首先会导致三角韧带的损伤或内踝骨折，然后随暴力传导，将出现下胫腓前韧带、下胫腓后韧带、骨间韧带的损伤，最后导致腓骨螺旋形骨折。
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