臂丛阻滞后膈神经麻痹

来源：常州市中医医院麻醉疼痛科

膈神经肌麻痹，似乎离大家很遥远。早在1913年，就有臂丛阻滞后膈肌麻痹的文献，当时的观点认为膈肌麻痹是罕见而严重的并发症。然而，也在1913年有一股逆时代的清流，通过一个实验发现，17例实施臂丛阻滞的患者有15例出现了膈肌麻痹，从那以后麻醉医生们慢慢开始认识到臂丛阻滞后膈肌麻痹并不少见。

2014年，Jariwala A等报告了一例接受臂丛阻滞病患，完成肩部手术后，回到病房，发生膈肌麻痹，而导致呼吸困难的病例。1991年，UrmeyWF等发表了一篇被广泛引用的文章，这篇文章报道了惊人的100%发生率，这是个让人非常意外的数据。作者采用了34-52ml加入了肾上腺素和碳酸氢钠的1.5%甲哌卡因，给13例接受肩部手术患者做肌间沟臂丛阻滞，结果所有患者出现膈肌麻痹。当然我们也注意到作者采用的局麻药的量也是惊人的，达到了34-52ml，这可能是造成肌间沟阻滞100%发生膈肌麻痹的根源。 

为什么肌间沟臂丛阻滞那么容易导致膈肌麻痹的发生呢？

还是让我们来回顾下膈神经的解剖：由第3、4、5对颈神经的前支组成，其中颈4神经99%会组成膈神经，从前斜角肌上端的外侧浅出下行，继而沿着该肌前面下降至肌的内侧，左侧沿锁骨下动脉下行至主动脉弓区域，此处有一条从第二、三肋间隙发出并延伸至左头臂静脉的肋间后静脉，将迷走神经与左侧膈神经区分开，左右两侧膈神经从纵膈胸膜与心包之间下行到达膈，最终于中心腱附近穿入膈。

这里比较关键的问题是：1.膈神经大部分来源于颈4神经，因此颈深丛阻滞的时候，将局麻药打在颈4横突表面，极大概率阻滞膈神经；2.膈神经从前斜角肌上端外侧沿前斜角肌表面下行，在此部位距离肌间沟内颈5神经非常靠近，局麻药剂量大了，就会被扩散到，所以会有惊人的100%的发生率。在超声图像上就可以更直观更清楚的看到膈神经和肌间沟臂丛之间的解剖关系，距离非常近，很容易被注射在肌间沟的局麻药扩散到。 

膈肌麻痹的临床表现究竟是怎样的呢？

单侧膈肌麻痹者肺活量可减低37%，通气量减低20%，但由于代偿作用，患者常无症状，胸部X线检查可见膈肌抬高，超声可探测到膈肌活动度下降。失代偿则出现呼吸困难、低氧血症、辅助呼吸肌动用。罕见的临床表现有支气管喘鸣。Souvik Chaudhuri等报道了一例膈肌麻痹引起双侧支气管喘鸣的病例，患者出现喘鸣，可能不一定是哮喘发作，还是需要考虑到膈肌麻痹。 

大部分膈肌麻痹随着局麻药失效而恢复，但也有部分情况会发生持久性的膈肌麻痹。大部分患者可能并无大碍，但是对于本身有肺部疾患，肺功能有问题的患者，持续性的膈肌麻痹无异于雪上加霜。Pakala SR等随访了2046例接受肌间沟阻滞的患者9年时间，有9例发生持续性膈肌麻痹，并且发现肌间沟阻滞后发生膈肌麻痹跟原有颈椎病有关，有颈椎病的患者持久性膈肌麻痹发生率较高。K.Jules-Elysee等,研究发现肌间沟阻滞后膈肌麻痹发生率约为1%；并且发现一个有意思的现象，用神经刺激器引导阻滞的患者中，17%的病例除了引出臂丛支配肌肉运动，还能引出同侧膈肌的活动，观察到腹部规律性活动。 

既然肌间沟阻滞后膈肌麻痹时常发生，那锁骨上入路呢？

似乎锁骨上入路，距离膈神经相对比较远，会不会有膈肌麻痹发生呢？

答案也是肯定的。1998年Neal JM等，发现锁骨上入路，膈肌麻痹发生率约为50%，有趣的是，膈肌麻痹和肺功能的影响程度并不匹配，膈肌麻痹对肺功能影响并不大。然而离得更远的锁骨下入路阻滞，也有膈肌麻痹的发生，原因就在于膈神经的变异—副膈神经。副膈神经起自颈5和颈6神经根，或者锁骨下肌肌支。有48%-72%的高概率，副膈神经存在或者由臂丛神经本身分支形成，因此在肌间沟内的微小电流可以引发膈肌的活动也就不是稀奇的事了。这一解剖的变异也是造成锁骨上和锁骨下入路，发生膈肌麻痹的主要原因。 

既然膈肌麻痹会造成呼吸困难、低氧血症，甚至喘鸣；而且有少部分患者会有持续性的膈肌麻痹存在，那么我们怎么来预防臂丛阻滞后的膈肌麻痹呢？

有很多学者，做了大量工作，来给我们一些建议和指导；我们需要做的就是根据这些建议，结合自己的技术情况，患者的特点做出好的选择。 

早在1999年，就有学者做出了尝试，他也考虑到可能是局麻药容量过大造成了肌间沟阻滞后膈肌麻痹惊人的100%发生率。于是将局麻药1.5%甲哌卡因剂量减少到20ml，并设置了40ml局麻药的对照组，很可惜，此举并没能减少膈肌麻痹的发生。之后，Renes SH等，将局麻药减少到0.75%罗哌卡因10ml，发现采用超声引导做肌间沟臂丛阻滞膈肌麻痹发生率仅13%，而采用神经刺激器引导膈肌麻痹发生率高达93%。因此提示采用超声引导并降低局麻药剂量至10ml，可以有效减少肌间沟臂丛阻滞后膈肌麻痹的发生。这位作者还对比了，锁骨上入路臂丛阻滞，超声引导和神经刺激器引导引起膈肌麻痹的发生率差异；结果显示超声引导阻滞后膈肌麻痹发生率为0，而神经刺激器引导阻滞后膈肌麻痹发生率为53%。显然超声引导锁骨上入路臂丛阻滞可以更加有效的避免膈肌麻痹的发生，应该是比较推荐的入路。当然，也有学者做了更少剂量的尝试，发现5ml局麻药可以比10ml更加减少膈肌麻痹的发生。当然，也有学者做了更少剂量的尝试，发现5ml局麻药可以比10ml更加减少膈肌麻痹的发生。 

还有学者提出在肌间沟部位，将局麻药注射在神经和前斜角肌之间同神经和中斜角肌之间比较膈肌麻痹发生率，分别注射了1%罗哌卡因15ml，注射部位不同并没有改变膈肌麻痹的发生率。这也提示我们相对于局麻药的注射剂量，注射部位的影响相对较小，可能在同样较小的局麻药剂量下（10ml），注射部位不同造成的效应才会显现。 

也有学者提出在筋膜外进行肌间沟臂丛阻滞，这样可以大大减少膈肌麻痹发生率。Palhais N等将20ml 0.5%布比卡因注射在臂丛神经后方4mm处，剂量偏大，但也是一种思路。进一步确定最低有效剂量，可能更有价值。 

综上所述，有很多不同的方法来减少臂丛阻滞后膈肌麻痹发生率，结合大家的经验肯定会有不同的选择。我分享下我的看法，首先做肩部以下的手术我会考虑超声引导锁骨上入路阻滞复合腋路阻滞；其次肩部以上手术需要选择肌间沟阻滞时，我会选择超声引导同时局麻药剂量控制在10ml以内；最后对于锁骨手术放弃深颈丛阻滞，改用浅颈丛或锁骨上神经阻滞，同时尽量减少局麻药用量，3-5ml足矣。

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