尚之学堂
（1）
甲状腺——人体内最大的内分泌腺
甲状腺是我们体内最大的一个内分泌腺体，我们体内常规的内分泌都是指什么呢?比如脑垂体、甲状腺、肾上腺，还有我们的性腺，在这些腺体中最大的腺体是我们甲状腺，它也是最表浅的一个腺体。甲状腺在我们的颈前部，就是在甲状软骨的下方，一般在气管的旁且呈蝴蝶形的形状，一般分为左右两叶，中间是一个颊部，有的少数人有个中间叶，就是这个地方凸出一块，这个是解剖变异的一种情况。
甲状腺的大小基本是通过超声来测定的，长径一般在4.5厘米左右，正常人一般甲状腺的厚度是2到2.5厘米，所以一般我们做超声或者做肉眼上来看，或者是摸的时候，甲状腺肿大我们就可以看到这个地方，我们可以摸到有凸出的一个异常的一个组织，会比较明显。
怎么诊断甲状腺肿大？什么是弥漫性病变？
通过做超声的检查，可以看出甲状腺是否有扩大，如果有大的话，从客观上就可以判定这个人有甲状腺肿大，另外还有一点，甲状腺正常情况下，回声也是非常均匀的。除非它在炎症情况下，它可以会出现甲状腺的回声不均匀，这就叫叫弥漫性的病变，比如甲状腺炎的时候，可以有这种情况。
另外还有最常见的甲状腺结节，甲状腺局限性的回声不均匀的情况，就会出现一个超声的一个结节，但实际上甲状腺结节来说，它并不是一个疾病的一个诊断，它只是超声上的一种形态，这种结节可以是恶性的，也可以是良性的这种情况。
甲状腺的功能
实际上甲状腺是我们非常重要的功能，因为它能分泌甲状腺激素，所谓的激素是什么?每天都要分泌很少量，它能调节我们代谢非常重要的一种物质，这种从传统意义上来说，经典的甲状腺激素第一个是调节代谢，我不吃饭我晚上睡觉的情况下，我的细胞，我的身体也会燃烧我们的热量，我们叫基础代谢。所以当甲亢的时候基础代谢率会增加，它产热会增加，所以甲亢的时候他吃的很多，他还要消瘦或者体重不长，与这个有关系，一个是调节代谢非常重要的一种激素。
同时它对我们生长发育是非常重要的。就好比呆小病，是先天的甲状腺激素的一个合成的异常，这个孩子在母体或甲状腺的一个解剖的异常，不能合并甲状腺激素，由于甲状腺激素对我们的神经系统的一个作用，它可以促进脑细胞的一个发育，智力的一个发育，同时也是我们身体长高非常重要的激素。
甲状腺激素分泌不足可能带来的后果
所以如果这个孩子在母体内就出现甲状腺功能减退，甲状腺激素分泌不足，或者是一些甲状腺激素结构的异常，它没有甲状腺激素的话，这个孩子长不高，不单长不高，他还有什么?出现智力的异常，我们叫呆小病，又呆又小，所以它是非常重要的一种激素。如果在青春发育期，这个甲状腺激素，它也是我们促进身高非常重要的激素，如果甲状腺功能不足的人，即使你生长激素是正常的，这个孩子可能也不高，所以它是对生长发育也是非常重要的。另外可能对一些免疫的调节可能都有作用。所以它是一个非常重要的一个激素。
（2）
甲状腺的基础
甲状腺是一个很重要的内分泌腺，调节全身的新陈代谢；成年人甲状腺重约20~25g，分左右两叶以及连接两叶的峡部；位于气管前面和两侧，长约4cm，宽约2.5cm，厚约2cm；
甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于颈前方正中。外形象一个蝴蝶，分左右两个侧叶，中间由变窄的峡部相连，右叶较左叶稍大,偶有峡部上端又伸出一个指状突起称为锥体叶。甲状腺紧贴在甲状软骨下第三至第四气管软骨环前面，左右两叶各宽约1.5~2厘米，高约4~5厘米，厚约3厘米，峡部长、宽各2厘米，厚0.4厘米。锥体叶有时可达舌骨。
甲状腺虽然很小，但它却是人体一个非常重要的内分泌器官。
既然是一个内分泌器官，那末它分泌什么东西呢?它能分泌一种功能极为重要，作用极为广泛的激素，这种激素就叫甲状腺激素。那这种激素又是怎样制造出来的呢?
我们每天从食物和饮水中摄入的碘，经胃肠道吸收入血循环，其中约50%为甲状腺所摄取。饮食中摄入的碘量因饮食习惯及当地土壤和水中含碘量的不同而有很大差异。正常成人每天对碘的需要量约为100~200微克，用于制造体内所需的甲状腺素。但处于青春发育期的男女青年，由于生长发育的需要，新陈代谢旺盛，较之成年人的需碘量增加约60~100%，另外，产褥期以及生活在寒冷地带的人，需碘量也明显增加。超过甲状腺所需要的碘多由尿、胆汁和粪便排泄，哺乳时，也可通过乳汁失去碘，碘化物并可通过胎盘进入胎儿，这也就是为什么在妊娠和哺乳时不能用131碘作体内检查和治疗的道理。
摄入的碘绝大部分贮存在甲状腺内，这种碘与蛋白质相结合，形成含碘的甲状球蛋白，贮存于甲状腺这个工厂，成为制造甲状腺激素的原料，贮以待用。当身体需要时，这种球蛋白，在蛋白质水解酶的作用下，经过一系列复杂的程序，可生产出一种极为重要的高级产品甲状腺激素。甲状腺激素包括有甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)等，T3的作用较T4强大，但作用时间较短，它们经甲状腺细胞送入毛细血管，由血液运输到各组织而发挥作用。所以临床上对于甲状腺机能亢进症，甲状腺机能减退症等甲状腺疾病要测定血中T3、T4的含量，以了解甲状腺的机能。那么，甲状腺激素又有什么样的作用呢？甲状腺激素的基本功能有二个方面：一是促进生长发育；甲状腺激素能促使胎儿的发育和新生儿的生长及骨的成熟，幼儿缺乏甲状腺激素时，身材矮小，体重增长慢，乳齿不能按时生长出来，给予甲状腺素药片服用后，又可生长。这是因为甲状腺激素有促进蛋白质合成及骨的成熟作用。甲状腺素对儿童的智力和成人的记忆力、思考能力和反应性都有重要的影响，如在胎儿期和出生后早期缺少甲状腺素，则脑部生长成熟受影响，出现智力低下，反应迟钝。听力及语言障碍、发音困难、有的完全聋哑、甚至痴呆等症状，骨骼发育和生殖器官的发育也随之落后，这就是克汀病的表现。
甲状腺激素的第二个基本功能就是促进物质代谢：甲状腺激素对于维持人体正常的物质代谢十分重要，它对糖、蛋白质、脂肪代谢、对水和盐类及维生素的代谢都有很大的作用。甲状腺激素有促进产热作用，促进氧的消耗,增高基础代谢率，增加产热量，因此，甲状腺机能亢进症患者(甲状腺激素分泌增多)有怕热、多汗、食欲亢进、体重下降等表现。甲状腺机能减退症患者(甲状腺激素分泌减少)耗氧率减少，而有怕冷、少汗、体重增加等表现。
综上所述,可以看出制造和分泌甲状腺激素就是甲状腺的主要机能。
甲状腺激素的制造、释放等过程，受脑垂体前叶分泌的促甲状腺激素(简称TSH)的控制和调节。促甲状腺激素对甲状腺的全部机能,从碘化物的摄取到甲状腺激素的制造、贮存及释放,均有促进作用。它本身也是一种内分泌激素，由脑垂体前叶制造并分泌到血液中，随血液循环到甲状腺而发挥作用，但它本身分泌到血中的含量反过来又受血液中甲状腺激素浓度的制约。例如：当甲状腺激素过多时，则对脑垂体抑制作用增强,使TSH分泌减少，在正常情况下，就导致甲状腺激素的制造和分泌减少。这样，甲状腺激素和促甲状腺激素在身体里达到动态平衡，使甲状腺激素的分泌在一定范围内保持相对稳定,这种互相制约作用,使身体的生长和发育等代谢过程有所调节,以适应外界环境的变化。如果破坏了这种平衡，甲状腺就发生病变。另外，在人身体的下丘脑可分泌一种化学物质，称为促甲状腺素释放激素(简称TRH)它经血液运送到脑垂体，使促甲状腺激素的分泌增多，而对甲状腺激素间接地起调节作用。反过来，甲状腺激素增多除了上述能直接抑制脑垂体分泌TSH外，也能通过抑制TRH的分泌来减少TSH的分泌。这两对矛盾在我们身体里每时每刻都变化着,但又保持相对平衡。从而保证了身体的正常功能。(图3)
此外，身体里的其它激素，如雌激素、肾上腺皮质激素等对甲状腺激素的分泌也有影响。如雌激素可使甲状腺的含碘量降低，所以女性发生甲状腺肿者较多。
人体各脏器的一切活动都受神经系统的指挥和调度。甲状腺也不例外，大脑皮层的冲动可沿着支配甲状腺的神经到达甲状腺，而加以调节。
再举一例来说明：有一种甲状腺机能减退症疾病，这是身体里甲状腺激素减少而引起的疾病。甲状腺相当于一座工厂，甲状腺激素是它的产品,而工厂开工除了需要原料---碘、工厂正常运转外还必须有直接上级脑垂体的命令TSH和越级领导丘脑派出的专员---TRH对脑垂体的监督，这四个环节缺一不可。当然如产品太多各上级机关也有责任，必须促使脑垂体少发出生产的命令(少分泌TSH)，丘脑要行使他的岗位责任制(少分泌TRH)以达到产品正好符合需要的目的。
现在产品少了，可以是原料太少或甲状腺这座工厂受到破坏引起来的。这时上级机关脑垂体得到消息不进行调查就不断发出加紧生产的命令，这时人体血中TSH的浓度就升高了。但产品少了，也可以是生产任务不足即继发于下丘脑脑垂体的病变引起的。这时人体血中TSH的浓度明显降低。因而测定血液内TSH的含量可作为甲状腺机能减退症的诊断方法之一。
(3)
第十五章 碘代谢
碘是生物体内必需的微量元素之一,甲状腺是唯一能浓集及利用碘的组织,碘在此腺体内被用以合成碘化氨酸及各种甲腺氨酸,其中甲状腺激素T4和T3为主要的生物活性物质。
碘的生态学(Ecology)是研究碘在自然界的分布情况,在环境和机体之间的传递、转移以及碘和机体相互关系的科学。碘是人体必需的微量元素之一,是甲状腺激素的重要组成成分,其代谢异常会引起多种甲状腺疾病,因此在讨论碘代谢之前宜简要介绍一些碘的生态学内容。
环境中的碘主要以化合物形式存在,皆溶于水,故碘随水而流动,地面上的碘与高度成反比,与水流通程度成反比,如高山地区少于平原,流水通畅地区少于滞水地区,这种情况与碘缺乏病分布情况一致。碘在自然界中的循环简要见图1。
第六节 缺碘性与高碘性甲状腺病
碘是合成甲状腺素的必需原料,碘还可直接或间接影响甲状腺分泌功能,因此在环境缺碘或高碘时可引起甲状腺功能紊乱。甲状腺激素调节机体的能量代谢水平和不同时期的生长发育。当甲状腺功能低下时不但影响机体自身的代谢与发育,还影响怀孕期及哺乳期下一代的发育。
缺碘性与高碘性甲状腺病均包括一系列功能障碍与疾病,其严重度一般与缺碘或高碘的程度成正比。但其障碍的性质则与缺碘或高碘出现在生长发育的某个阶段有密切关系。
常见的缺碘性甲状腺病有地方性甲状腺肿、地方性克汀病和轻微的难以用一般临床方法诊断的地方性克汀病称为亚临床克汀病或简称亚克汀病。实际上在缺碘病区生活的所有居民的脑发育都受一定3程度的影响,致使居民的智商分布曲线左移,造成居民素质的普遍降低;严重的缺碘地区,先天畸形、死产、流产均增多。上述的一系列功能障碍与疾病,统称为缺碘性障碍(iodine deficiency disorders,iDD),或碘缺乏病或缺碘性甲状腺病。
高碘性甲状腺病包括高碘性甲状腺肿,高碘性甲状腺功能亢进及高碘性甲状腺功能低下等。
缺碘性甲状腺病(碘缺乏性甲状腺病)
【流行病学】
碘缺乏病是很古老的病种。黄帝内经中所称的瘿即为甲状腺肿;公元四世纪晋代葛洪首先提出用海藻昆布治瘿;公元七世纪隋代巢元方指出瘿病与水土的关系。
二、高碘性甲状腺病
(一)高碘性甲状腺肿
流行病学根据流行病学特点可分为散发性与地方性两大类。
病因学 均因食用或饮用高碘食物或水所引高起。海产品含碘丰富已为大家所熟知。深井水含碘量高,可能是古代海洋中富碘的动、植物残体中的碘,经无机化后溶于深层水中所致。由于动、植物常常也是石油生成的来源,故深层水含碘丰富的地区,往往也是盛产石油的地区,多在沿海一带。而内陆性高碘甲状腺肿则在平原一带,表现为浅层水含碘量高,其原因可能由于古代第四世纪洪水冲刷频繁,但未能流入海洋,故将含碘丰富的水沉积于低洼地区,使浅层水碘含量增高。
病理生理 发病机制至今尚未完全阐明。一般认为是由于碘阻断效应,又称 Wolff-Chaikoff效应所引起。无论是正常人或各类甲状腺疾病患者,给予较大剂量的碘时,可以阻止碘离子进入甲状腺组织,称碘阻断效应。此效应的发生,多数人认为是碘抑制了甲状腺内过氧化物酶的活性,从而影响到原子碘的活化,酪氨酸的活化及其碘的有机化过程,使甲状腺制造和分泌甲状腺激素减少,导致TSH反馈性增高,使甲状腺肿大。碘对过氧化物酶的作用机制学说甚多,目前尚无统一的认识。
临床表现 主要是甲状腺肿大,多系弥漫型、1~2度,表面光滑,质地较坚韧,一般无杂音,无震颤,无气管压迫症状;但新生儿的高碘甲状腺肿,可压迫气管,甚至窒息致死。少数患者可出现甲状腺功能低下症状,粘液性水肿者更少。
(现代甲状腺疾病诊断与治疗 主审 高慧 主编 施秉银 马秀萍 陕西科学技术出版社出版发行1998年4月第1版ISBN7-5369-2835-1/R·680)
(4)
第61章碘与甲状腺疾病
一、碘在体内的代谢
二、碘在体内的生理作用
三、碘缺乏与甲状腺肿
四、碘缺乏与甲状腺功能减退
五、高碘与甲状腺肿
六、高碘致甲状腺功能减退
七、高碘与甲状腺功能亢进
八、碘与甲状腺自身免疫病
九、碘与甲状腺癌
十、加碘治疗
十一、碘治疗甲状腺功能亢进
甲状腺是人体最大的内分泌腺体,其分泌的甲状腺激素能够促使并维持机体的正常生长和发育,调节身体内环境的稳定,包括能量和热量的产生。甲状腺的滤泡旁细胞分泌的降钙素,对调节体内钙的稳定是重要的。
正常成人的甲状腺位于甲状腺软骨以下紧贴在气管的第三、四软骨环的前面,由左右两个侧叶和两叶间组织形成的峡部组成,每个侧叶大约高5cm、宽2.5cm、厚2cm,峡部高宽各约2cm;甲状腺的重量,成人约20~25g,女性稍大,略重。在甲状腺的两个侧叶后面,有4枚甲状旁腺及喉反神经与之相连。甲状腺有上、下及左、右4条动脉供应血液,甲状腺左右上动脉起自颈外动脉,左右下动脉源于锁骨下动脉,血流经颈内静脉、无名静脉回流至心脏。甲状腺内的血流十分丰富,血流量大约为100～150ml/min,在甲状腺功能亢进时,其血流量可较正常时增加数倍。
1.甲状腺的聚碘作用
甲状腺具有强大的聚碘能力,血循环中碘的含量不足0.2g/d,而甲状腺中碘的浓度高出血浆25倍。甲状腺约含碘5~8mg。
一、碘在体内的代谢
(一)碘是制造甲状腺激素的主要原料
机体的碘主要从食物中摄取,其次从药物和食物添加剂中摄取。人体摄入的碘几乎100%从胃肠道吸收,其中90%从尿排出,只有1%从粪便中排出,测定尿碘含量可以间接了解饮食碘的摄取量。
正常健康成人平均每日摄碘150~200ug最为适宜,摄碘量50~1000ug/d为安全范围,摄碘少于50ug/d或大于1000ug/d都可能引起甲状腺形态和功能紊乱。尿碘<50ug/d,被称为碘缺乏;尿碘>1000ug/d,被称为碘过多。1989年联合国世界卫生组织在日内瓦组织专家修订标准,将尿碘低限由50ug/d提高到100ug/d同时碘过多也由尿碘>1000ug/d提高到>1500ug/d人体含碘总量约10~12mg,机体内碘的70%～80%在甲状腺内,甲状腺球蛋白是合成、储存甲状腺激素的场所,甲状腺球蛋白中含有的碘占甲状腺内碘含量的90%。甲状腺有浓缩碘的功能,甲状腺内与血液中碘浓度之比为40~100:1,在碘缺乏地区或甲状腺功能亢进病人中高达350~400:1甲状腺浓集碘的功能受滤泡上皮细胞膜上碘泵的影响,碘泵的功能主要受促甲状腺激素(TSH)的影响,也受甲状腺内和血浆中碘浓度的影响。
碘进入体内以三种形式存在:①无机碘化物;②元素碘;③有机碘。食物中的碘在肠道中大部分还原成无机碘化物,主要在小肠吸收。甲状腺内含碘8~10mg,血液中碘池600ug,细胞外液碘池150ug,机体共含碘10～12mg,若以每天机体代谢需要75ug碘计算,机体储存的碘够用3~4个月。
(二)碘的来源
自然界中绝大多数碘在海洋中,在原生期(primordial)地球上大量的碘通过冰蚀、雪、雨水作用被风、河水、洪水带入海洋。海洋中的碘随水蒸气进入空气,又随雨水带到土壤。海洋中的碘含量为50~70μg/L,空气中的碘含量为0.7μg/,雨水中的碘含量为1.8~8.5ug/L。流行病学资料表明,随着海拔的升高,空气中碘含量却随之下降。由于雨水中的碘大部分保留在土壤中,水土流失也可造成土壤中碘的流失。所以碘缺乏病容易发生在远离海洋的地区或(及)海拔高的地区或(及)水土流失的地区。
(1)食物:海产品中含碘量最高,其次为动物性食物,植物性食物最低。
(2)造影剂:常规口服胆囊造影剂每支含碘量为180~320mg,静脉肾盂造影剂含碘量往往超过1g。虽然造影剂中大多数的碘是有机碘,但也有大量游离碘,这些有机碘被机体外周组织吸收,特别经肝脏脱碘生成的游离碘被甲状腺重新摄取。血液中大多数的碘与血浆蛋白结合,供甲状腺用很长一段时间。单次口服胆囊造影剂或静脉肾盂造影剂后,血中碘的浓度会增加200倍,维持高水平达数天至数周,有机碘储存在脂肪中可用几个月。
(3)药物:除了饮食碘之外,口服药物、皮肤用药及口服或静脉造影剂含大量的碘(见表2-61-2)。很多止咳糖浆和祛痰剂含大量的碘,如碘化钾、碘化钙、抗组胺药、支气管扩张剂等,这些镇咳药通常每勺含碘13~325mg,每4小时1~2勺,一天的剂量含碘量高达180~3900mg。乙胺碘呋酮含碘3.2%,每片剂量200mg,含碘75mg。尽管甲状腺摄取了大量的碘,由于自身反馈调节作用,甲状腺会减少摄碘和增加碘的清除,所以一般不会产生甲状腺功能异常。
二、碘在体内的生理作用
(一)碘在甲状腺内的生理作用
甲状腺有很强的浓集碘的功能,碘在甲状腺内过氧化物酶的作用下,迅速被氧化成活性的元素碘,并在过氧化物酶的作用下,与酪氨酸结合生成一碘酪氨酸(T1)和二碘酪氨酸(T2),2个二碘酪氨酸偶联生成四碘甲腺原氨酸(甲状腺素-T4),一个一碘酪氨酸与一个二碘酪氨酸偶联生成三碘甲腺原氨酸(T3)。酪氨酸的碘化是在滤泡腔内甲状腺球蛋白的表面进行的,合成后储存在滤泡腔内,甲状腺滤泡腔储存的甲状腺激素可供机体需要2~3个月。
(二)大剂量碘的作用
一次口服大剂量碘(>6mg),甲状腺内大剂量的碘可以抑制甲状腺球蛋白的水解,抑制甲状腺激素的释放;同时大剂量碘也抑制过氧化物酶的活性,抑制了碘的有机化,使T4、T3合成减少,这种效应被称为Wolff- Chaikoff效应。这种效应只能维持2~4周,以后不能持久,我们称为“逸脱”,其机制还不十分清楚,可能与TSH升高有关。
(2)碘的甲状腺内效应:碘过量引起的甲状腺内的效应主要为三种;第一是碘引起的甲状腺血管炎,表现为甲状腺疼痛的炎性反应,数天后很快自发性消退;第二种为碘致甲状腺肿;第三种为碘致甲状腺功能亢进。
三、碘缺乏与甲状腺肿
碘缺乏使甲状腺合成甲状腺激素减少,由于垂体-甲状腺轴的反馈调节作用,垂体分泌TSH增多,升高的TSH刺激甲状腺滤泡增生和肥大,刺激甲状腺在碘不足的情况下摄取更多的碘,使甲状腺激素代偿到正常水平,这样就发生了甲状腺肿大。
缺碘是地方性甲状腺肿的主要原因,其他原因也可致甲状腺肿,如木薯中含大量的硫氰酸盐,硫氰酸盐可抑制甲状腺摄取碘,大量食用木薯,尤其是烹调不熟时致甲状腺肿现象更为明显。在碘缺乏区服用致甲状腺肿的物质可促使甲状腺肿的发生及地方性克汀病的发生。
由于碘不足而影响了机体的生长和发育我们称为碘缺乏病(IDD)。IDD虽然可以影响各个年龄组,但影响严重的主要为胎儿新生儿与婴儿,因为这些正是发育迅速的时期。
四、碘缺乏与甲状腺功能减退
碘缺乏可以引起甲状腺肿大,如果碘缺乏严重,或者肿大的甲状腺功能不能代偿到正常,就会出现甲状腺功能减退(甲减)。胎儿在与母亲竞争碘的过程中,明显处于劣势,未经治疗的先天性甲状腺功能减退会严重影响胎儿的生长与发育,表现严重的先天性智力和(或)听力障碍,称为克汀病。地方性克汀病有遗传倾向,属于多基因遗传。
虽然克汀病有遗传倾向,但在妊娠前和妊娠期间补碘后常常有正常的婴儿分娩,所以碘缺乏仍然是克汀病的主要原因。
胎儿大脑神经系统的发育有两个易损期,一个在10~18周,主要影响听觉与锥体系统发育;另一个为出生前3个月至出生后2年,主要影响智力。在妊娠前补碘,才可有效地防止碘缺乏对胎儿的影响。
五、高碘与甲状腺肿
首例碘致甲状腺肿是在1938年报道的,最早发现于日本的北海道地区,占人群的6%~12%。以后在我国沿海地区(渤海海湾)也有报道,至今报道已有200多例。最常见于渔民和他们的家属中,他们平均每天摄50~200mg,尽管甲状腺肿大很明显,但甲状腺功能是正常的,当停止摄碘1~2周后,尿碘、血清碘和甲状腺摄碘率都可恢复正常,少数病人甲状腺肿明显消退。
流行病学资料表明,在人群中当尿碘<45ug/d,甲状腺肿大与尿碘成反比;当尿碘>1000ug/d,甲状腺肿大与尿碘成正相关,成U型曲线。
碘致甲状腺肿几乎都是弥漫性甲状腺肿,呈轻度至中度肿大,质地较坚硬。碘致甲状腺肿的发生时间不等,从摄碘后几个月至几年。碘致甲状腺肿的原因不清楚,可能因为后期不能发生逸脱作用,或者过多的碘破坏了甲状腺球蛋白,或过多的碘持续抑制甲状腺过氧化物酶活性。血清中常常可以测出甲状腺自身抗体,提示存在潜在的甲状腺自身免疫现象。高碘致甲状腺肿容易发生在甲状腺本身已有异常的患者,如甲状腺功能亢进、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能亢进用131I或手术治疗后的患者。
六、高碘致甲状腺功能减退
高碘致甲状腺功能减退的发生机制与高碘致甲状腺肿的机制相似,只是程度更严重,或同时合并其他甲状腺功能紊乱,如合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎,肿大的甲状腺功能不能代偿至正常,以至发生了功能减退。
先天性或获得性甲状腺的碘有机化缺陷,使高碘致甲状腺功能减退的危险性大大增加,碘有机化缺陷引起的单纯性甲状腺肿患者是最可能发生高碘致甲状腺功能减退的。
一个前瞻性的研究给甲状腺功能正常的慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者服碘剂,可以产生高碘致甲状腺功能减退,停止摄碘后,甲状腺功能恢复正常。美国近年来慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺功能减退或甲状腺肿的发生率在增加,被认为是由于食物和药物中碘量的增加所致。高碘致甲状腺功能减退也容易发生在既往有131I或手术治疗的 Graves病人,但并非所有的患者都会引起高碘致甲状腺功能减退,这可能是本身有潜在的碘有机化障碍,放射性治疗加剧了甲状腺碘有机化障碍。胎儿与新生儿也容易发生高碘致甲状腺功能减退。
高碘致甲状腺功能减退的临床特征是多种多样的,甲状腺肿更常见,多数为中度至重度甲状腺弥漫性肿大,常常既往有慢性淋巴细胞性甲状腺炎、 Graves病或甲状腺肿的病史。缺少甲状腺功能减退的体征和症状,血清T4和TSH值正常或正常下限,TRH兴奋试验表现TSH异常增强。甲状腺摄131I率可以降低、正常或升高,无助于鉴别诊断。
最有力的诊断依据为摄取过多的碘后即引起甲状腺肿或甲状腺功能减退,停止摄碘后甲状腺大小和功能恢复正常。多数病人的甲状腺抗体阳性,这说明这些病人有潜在的慢性淋巴细胞性甲状腺炎,有潜在的甲状腺功能紊乱,对过量碘是敏感的。高碘致甲状腺功能减退的发生率不清楚,女性比男性高。出现甲状腺功能减退的时间也不相同,从数月至数年。
七、高碘与甲状腺功能亢进
自从补充碘剂来预防地方性甲状腺肿以来,不断有碘致甲状腺功能亢进的报告,第一例碘致甲状腺功能亢进的报告在1821年。流行病学资料发现在荷兰、南斯拉夫、澳大利亚的塔斯马尼亚(Tasmania)岛补充碘剂后甲状腺功能亢进发生率明显高于补碘前,在长期补碘6个月,甲状腺功能亢进发生率上升,1~3年达高峰,6~10年恢复至补碘前水平,但也有报道地方性甲状腺肿地区补碘后甲状腺功能亢进发生率没有增加。碘缺乏地区的甲状腺功能亢进药物治疗比富碘区更加容易,停药后也不容易复发。 Graves病人停药后,补碘者比不补碘者更容易引起甲状腺功能亢进复发。 Graves病人术后甲状腺功能亢进复发率在富碘区比碘缺乏区高5倍,甲状腺功能减退发生率比碘缺乏区低5倍。
碘致甲状腺功能亢进一般发生在服碘6个月后,也可发生在服碘1~2月,高峰为1~3个月,补碘6~10个月后甲状腺功能亢进发病率逐渐降到正常。碘致甲状腺功能亢进也称为Jod-basedow现象,碘致甲状腺功能亢进的机制未能肯定,可能为甲状腺内过量碘的自身反馈调节缺乏,甲状腺内大剂量碘不能反馈抑制进一步摄碘,使甲状腺产生过量的甲状腺激素,导致甲状腺功能亢进。或在地方性甲状腺肿地区,补碘前已有亚临床的功能自主的高功能甲状腺腺瘤,补碘后促发甲状腺功能亢进发生。但大多数甲状腺肿的患者并不会发生碘致甲状腺功能亢进,所以甲状腺肿患者并非口服含碘药或碘造影剂的禁忌证。
碘致甲状腺功能亢进往往发生在下列4种情况①碘缺乏的地方性甲状腺肿地区大量补碘后;②非地方性甲状腺肿地区的病人③甲状腺功能正常的病人,有功能自主高功能甲状腺腺瘤或既往有甲状腺功能亢进病史;④少数无甲状腺疾病史的病人碘致甲状腺功能亢进的临床特征与 Graves病相似,只是前者年龄偏大,很少有突眼,血中也无甲状腺自身抗体,其特征性表现为甲状腺摄碘率减少,24小时<3%。由于尿碘的正常值范围较大,所以尿碘的测定对诊断帮助不大。
碘致甲状腺功能亢进相对有自缓性,治疗必须停止摄碘,甲状腺功能亢进往往持续数周至数月,甲状腺功能亢进可以自然缓解,轻者可单用β阻滞剂,重者应用抗甲状腺药物,外科手术一般不需要,由于甲状腺摄碘率低,不宜行放射性碘治疗。同时服用高氯酸钾与抗甲状腺药物,可促使甲状腺内蓄积的碘排出,有利碘致甲状腺功能亢进的治疗,但也有不同的报道结果。
八、碘与甲状腺自身免疫病
大量研究资料表明,碘与甲状腺自身免疫病之间有密切的关系,富碘地区甲状腺自身免疫病高于碘缺乏地区;地方性甲状腺肿的甲状腺手术中很少见到淋巴细胞浸润,补碘后淋巴细胞浸润变得明显,同时甲状腺抗体也明显升高;给遗传易感慢性淋巴细胞性甲状腺炎的Os鸡饲以低碘饮食,可以使血中甲状腺抗体减少。但也有相反的报道,有作者发现,一些碘缺乏地区人群的血中甲状腺抗体要高于富碘地区。此外,一些地方性甲状腺肿患者的手术中淋巴细胞浸润并不少见。在芬兰,增加碘缺乏地区的食物摄碘量,慢性淋巴细胞性甲状腺炎与甲状腺功能减退的发生率并不增加。虽然低碘可以减少Os鸡血中的甲状腺抗体,但过量的碘对遗传非易感性的大鼠却没有效应,这进一步表明碘的效应必须发生在遗传易感的个体上。美国近年来慢性淋巴细胞性甲状腺炎的发病率逐年增高,人们普遍认为可能是由于食物添加剂中摄入碘量增高所致。
碘诱发甲状腺炎的机制还不确定。研究表明,碘与甲状腺球蛋白结合可以增加甲状腺球蛋白的免疫原性,富碘的甲状腺球蛋白有较强的免疫原性;也有研究表明,碘可以刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白;碘也可以刺激吞噬细胞吞噬甲状腺球蛋白的能力。
九、碘与甲状腺癌
有报道地方性甲状腺肿地区的甲状腺癌发生率要高于其他地区;甲状腺滤泡癌在碘缺乏地区常见,而甲状腺乳头状癌在富碘区多见;富碘饮食可以促使甲状腺癌的发生。但大多数作者对碘与甲状腺癌关系持反对态度,在这方面的研究也比较少。
十、加碘治疗
对碘缺乏引起的甲状腺肿的主要治疗和有效的预防方法是加碘,最常用的方法是加碘盐。①加碘盐:在食盐中按1:10000~100000比例加碘(相当于1g碘加在10100kg食盐中),我国采用1:10000～50000的比例。碘盐在加工和保存时,要注意添加稳定剂及存放条件。②注射碘油:1ml碘油含480mg碘,一次注射碘油1g可以维持4~5年有效,口服碘油的效应为肌肉注射的一半。③饮用水加碘:采用1g碘化钾溶在10*5L饮用水中,水中碘浓度相当于碘化钾10ug/L水。④碘糖丸
十一、碘治疗甲状腺功能亢进
(一)131I治疗甲状腺功能亢进
由于甲状腺有浓集碘的功能,核素碘在甲状腺内浓集后,放出大量的射线破坏亢进的甲状腺滤胞,使亢进的甲状腺功能恢复正常,如同不开刀的手术治疗。此方法疗效肯定,经济、方便、无痛苦,易被病人接受。体内的核素碘主要从肾脏排出,肾功能不良时,不宜行核素碘治疗。胎儿3个月时,甲状腺就有浓集碘的功能,胎儿甲状腺激素对胎儿的神经系统的分化和成熟有重要的意义,故孕妇禁忌核素治疗。
不良反应:治疗后甲状腺功能减退发生率较高,随时间延长,甲状腺功能减退的发生率也随之上升。
(二)碘剂在甲状腺功能亢进手术前的准备
高浓度碘在甲状腺内可以引起甲状腺血管炎造成血管机化,同时使甲状腺变硬、缩小,这样使手术操作容易,减少术中出血。手术前病 lugol人每次服液10~20滴,8小时1次,共1~3周,为避免逸脱现象发生,应同时服用抗甲状腺药,直至手术前停药。
(三)碘剂治疗甲状腺危象
当我们从饮食中摄取少量的碘(100~250g)时,不会影响甲状腺摄3率,也不影响甲状腺内的有机碘和T4或T3的生成。当一次服大量的碘(毫克以上)时,甲状腺内高浓度的碘可以抑制碘的有机化,MIT/DIT比率增加,同时还抑制溶酶体酶的活性,抑制甲状腺球蛋白水解,抑制甲状腺滤胞腔内甲状腺激素的释放,这种抑制有机碘和甲状腺激素生成、释放作用其关键为甲状腺内高浓度的有机碘。这种大剂量碘的急性效应在临床上常被用来处理甲状腺危象。口服饱和碘化钾5滴或 Lugol液10~20滴,8小时1次;或静脉输碘化钠0.5~1.0g,溶在1000ml的5%葡萄糖溶液中缓慢输入,使血清甲状腺激素迅速下降,这种效应只能维持短时间,2~3周后发生逸脱现象,即使再用大剂量碘也不再抑制甲状腺激素的生成与释放。为防止这种逸脱作用,在服用大剂量碘前1小时先服用抗甲状腺药物,然后再服用大剂量碘,利用硫脲类药物抑制过氧化酶活性的作用,防止甲状腺内大量的碘生成甲状腺激素,避免逸脱后甲状腺内大量甲状腺激素释放入血。
(现代临床医学丛书 协和内分泌和代谢学 史轶蘩 主编 王姮 吴从愿 副主编【协和内分泌和代谢学/史轶繁主编.北京:科学出版社,1999(现代临床医学丛书)ISBN7-03-006052-0】)
(5)
发现甲状腺结节该怎么办？
现在随着人们健康意识的增强，体检变得起来越普遍了，很多人尤其是女性朋友们，在做颈部B超时，发现“甲状腺结节”，于是各种紧张和不知所措，不知道自己到底是放任不管，还是抓紧治疗，今天就让小编来为你揭开甲状腺结节的神秘面纱。
01甲状腺结节是什么？
甲状腺结节是对甲状腺内部肿块的统称，是指甲状腺内部出现了一个或者多个团块状的占位性改变，可以触及或在超声检查中发现，在做吞咽动作时可随着甲状腺而上下移动。
甲状腺结节的分类
（1）从病因上，可分为增生性、炎性；
（2）从性质上，可分为良性的和恶性；
（3）从形态上，可以分为实性、囊性或囊实性的；
（4）从功能上，可以是有高功能的（热结节），也可以是正常功能的（温结节），还可以是低功能的（冷结节）；
（5）从数量上，可以是单发的，也可以是多发的。
02为什么会长甲状腺结节？
甲状腺结节的病因至今并未完全清楚，主流观点认为，甲状腺结节的发病与接触放射性物质、自身免疫紊乱、家族遗传、碘摄入不当（过量/不足）等因素有关。
恶性甲状腺结节（癌）的重要危险因素就是儿童期放射线接触史，如前苏联切尔诺贝利核电站事故后当地儿童及成人甲状腺癌发病率倍增；而甲状腺髓样癌患者常常有家族史。
亚急性甲状腺炎及淋巴细胞性甲状腺炎患者易发甲状腺结节；严重碘缺乏可引起地方性甲状腺肿，但碘摄入过量同样会引起甲状腺结节。
03甲状腺结节有哪些症状？
大多数甲状腺结节是没有临床症状的，一般通过甲状腺彩超检查发现。少数甲状腺结节和晚期甲状腺癌患者可出现局部肿块疼痛，常可压迫气管、食管，使气管、食管移位。
这类患者易出现声音嘶哑、吞咽困难或交感神经受压引起霍纳综合征，若侵犯颈丛，可出现耳、枕、肩等处疼痛等症状。伴颈部淋巴结转移，可触诊颈部淋巴结肿大。其中髓样癌由于肿瘤本身可产生降钙素和5-羟色胺，可引起腹泻、心悸、面色潮红等症状。
亚急性甲状腺炎引起的结节则主要表现为甲状腺局部肿痛及发热，以单一结节为主，结节质地坚硬，触痛明显，疼痛可向颌下、耳后放射。
04甲状腺结节如何判断良恶性？结节大小与良恶性有关吗？
在甲状腺结节中，80%～90% 为良性，属于甲状腺组织增生或退行性疾病，不属于肿瘤，也无手术适应证，只有7%～15% 为恶性结节，可能需要接受手术治疗。
目前，对于甲状腺结节良、恶性的初步判断依据是B超检查结果。已经发现了甲状腺结节的患者，不必过度关注结节的大小变化，因为结节的大小变化对于结节良恶性质并没有什么特别的价值。
换句话说，只要结节是良性的，长得再大，哪怕像块肉疙瘩一样挂在脖子上也没啥关系，因为这样只是外观难看一点，并不会恶变。
05什么是甲状腺结节TI-RADS分级？
高分辨率颈部超声检查对甲状腺结节及甲状腺癌的诊断和评估有着重要的作用，甲状腺超声检查目前报告单一般采用甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）用于指导甲状腺结节的诊断。
恶性超声征象
1）实性结节；2）低回声或极低回声；3）不规则边界；4）微钙化；5）纵横比＞1。
1级：正常甲状腺，恶性风险0%；
2级：良性病变，恶性风险0%；
3级：无上述5项恶性特征，恶性风险5%；
4a级：具有上述1项恶性特征，恶性风险10-30%；
4b级：具有上述2项恶性特征，恶性风险30-60%；
4c级：具有上述3或4项恶性特征，恶性风险60-90%；
5级：具有5项恶性特征，恶性风险90%以上。
6级：穿刺明确为恶性。
06甲状腺结节如何进行治疗？
临床上绝大多数甲状腺结节都是良性的，一般情况下不需要特殊处理，只有恶性结节以及少数良性结节需要处理。
单纯增生性结节性甲状腺肿：一般无需特殊治疗；若是由缺碘引起，可以适当增加碘摄入。患者可以6-12月随访一次B超及甲功，监测结节的变化。对于甲状腺明显肿大、有明显压迫症状或怀疑是恶性结节者，可考虑手术治疗。
毒性结节性甲状腺肿：高功能腺瘤长期存在，会发生自主性分泌功能紊乱，患者除了有结节，还同时伴有甲亢。多为良性病变，但不能完全排除恶性的可能，多采用放射性碘或手术治疗。
炎性甲状腺结节：亚急性甲状腺炎进行抗炎止痛、对症处理，药物可选择非災体类消炎药或糖皮质激素；桥本氏甲状腺炎的治疗主要是纠正甲功异常。
甲状腺囊肿：穿刺抽液并注射硬化剂治疗。硬化剂可使囊肿壁发生无菌性坏死，使囊壁粘连、囊腔闭塞，达到治疗囊肿的目的。
甲状腺癌：目前主要以外科手术结合内分泌治疗为主。
(6)
甲状腺疾病在中国乃至全球都是常见病。常见,并不意味着已经有了很好的诊断和治疗手段。相反的,在甲状腺疾病领域,仍存在很多值得探讨的空白。
我对碘与甲状腺疾病的研究始于20年前。1996年,我国开始实行全民食盐加碘政策,但很快医生们发现甲状腺疾病的发病率急剧增加,有人推测这种变化与当时推行全民一刀切的加碘政策进而导致部分地区补碘过量有关。但苦于没有好的循证医学证据,也没有国际文献的支持,地方病学界、碘缺乏学界、内分泌学界、营养病学界各执一词,争议很大。在这样的背景下,我选定了这个课题开始研究。我们于1998年启动了TD(odine induced thyroid disease)项目,对辽宁盘锦、辽宁彰武和河北省黄骅市岐口乡这3个不同碘摄入量地区的3760名居民进行了5年长期随访,5年随访率达到了80.4%,这批研究对象为我们提供了充足的关于碘过量对甲状腺疾病影响的证据。正因为标本量大,又是前瞻性研究,因此这一成果获得了《新英格兰医学杂志》的青睐,成为我国内分泌学界第一篇、中国第三篇发表在该杂志上的论文。这项成果在2006年还获得了国家科技进步二等奖。
这项工作平息了加碘带来的各方争议。请国家修改全民食盐加碘的法规。终于,在2011年,国家发布了新的碘盐国家标准,并取消了全国一刀切的加碘方法,现在我国的碘盐是根据各地自然环境中的碘含量自行决定碘浓度,只要在国家标准30%的波动范围之内即可。这个改动充分体现了科学性,也彻底扭转了“加碘花一分钱、治病再花一分钱”的困局,把我们从碘缺乏与碘过量的狭窄区间的束缚中解放出来。
甲状腺疾病是常见病,常见到什么程度临床甲亢的发病率为1%,临床甲减的发病率为1%,育龄妇女甲状腺抗体阳性率为9%~12%,甲状腺结节B超发现的癌症率达到10%~35.6%。以我国庞大的人口基数来看,这些比例是非常惊人的,所以我说,甲状腺健康,中国才能健康。我们一定要不遗余力地推进甲状腺疾病的研究和临床工作。
在我看来,内分泌疾病表面上看起来很简单,不是激素多了就是激素少了,多了就想办法去掉,少了就想办以法补充,但是,怎样才能去得恰当、补得合理就是一门学问了。
遵循指南、按指南指导疾病诊疗是原则,个体化是一门艺术。实践中,我们还要不断积累经验和总结证据,使指南不断完善。指南没有最完善,只有更完善。
作为医生,一定要站在病人的角度考虑问题,病人的需求就是推动我们进步的原动力。甲状腺学科尤其如此。甲状腺学科是一个进展飞速又充满机遇和挑战的领域,在存在诸多争议和空白的情况下,作为甲状腺专科的医生,我们必须对疾病的治疗手段及其利弊做到心中有数,并且从病人的角度出发,有技巧地沟通和讨论,充分尊重病人的选择,考虑病人的心理状况,综合制定临床决策,最大程度地使病人获益。
甲状腺是一个非常小的器官,也是研究得比较成熟的一个器官。就是这个小小的器官,却蕴藏着巨大的发展空间。
近十年,我国甲状腺领域的发展就如形似蝴蝶的甲状腺一般,也经历了一场美丽的蝶变。首先是疾病谱的显著变化,过去多以结节性甲状腺肿等良性疾病为主,而近几年来,甲状腺癌的发病率呈持续性激增,同时甲状腺炎、甲亢等甲状腺功能性疾病也逐渐增多。疾病谱的改变推动了诊治理念和技术的革新,关于精准诊断和规范诊疗的讨论广泛开展,各种新技术和新设备应运而生,甲状腺学科历经次次飞跃。
青年是事业的未来和希望。面对即将开启的新的十年,我想用我非常欣赏的裘法祖教授的一句话与青年同道共勉,“德不近佛者不可以为医,才不近仙者不可以为医”,期待下一个十年你们的表现更精彩!
诗仙李白《行路难》写于诗人怀才不遇之时,故有“行路难!行路难!多歧路,今安在?”之问。尽管如此,乐观的诗人还是相信终有一天可以乘长风破万里浪,挂上云帆,横渡沧海。甲状腺虽小,却牵一发而动全身,诊断治疗处处都是难关。
其次,我们应认识到多学科协作在甲状腺疾病诊疗中的重要性。因为一个具体的病人,可能涉及到多个不同的学科,而不同的学科对同一个病人会有不同的认识和处理方式,这就需要多学科共同讨论,为病人提供一种个体化的治疗方法。多学科协作是未来疾病诊疗的发展趋势,我们国家目前也在积极提倡、推广。
随着医学模式的转变,未来我们将不再是选择哪一个专科给病人诊疗疾病,而是要针对每一个病人选择适合他的最优治疗方案,这才是最佳的治疗模式。因此,跨学科合作非常必要,不仅是西医体系内的合作,还要考虑到藏医、蒙医、维医以及中医等,最终选出最佳的治疗方案,达到少花钱、多看病的目的。
未来中国甲状腺领域还需要在哪些方面改进呢?首先是早期诊断,希望能实现“精准医疗”,通过基因学研究和更精准的病理分型等,对病人的特征进行更精确的描述,从而实现治疗手段的高度选择性。第二是如何实现“上医治未病”,用毛主席的话说,就是预防为主。要更多地研究如何减少疾病的发生,以及在治疗中如何使创伤更小、效果更好,并且从病因学的角度研究如何预防病因和减少疾病的发生,如何改善预后。这些都是我们未来需要投入更多精力去努力解决的问题。
内分泌疾病进展到后期会累及其他脏器。与累及多种脏器的后期相比,我更关注影响人民健康的前期基础疾病,关注如何在早期对基础病进行干预,减少或减慢其发生发展。
在这个过程中,我们需要博采众长,多向其他学科学习。以中医为例,中医思想是从哲学的角度,更看重于人,而不是局限于血脂高了降血脂,血糖高了降血糖。我认为中医和西医要互相学习中医要学习西医的精准,西医要学习中医的整体概念,要综合起来看病人,而不是简单地去测某一个检查指标。中西医结合则会在疾病防控中发挥独到的优势。
如今,当初鲜有人问津的甲状腺疾病摇身一变成为了明星疾病,颇有些“山重水复疑无路,柳暗花明又一村”的味道。
如今回想起当年的选择,我感到自己很幸运,也很正确。首先,民众对甲状腺疾病越来越重视。以前的体检很少涉及甲状腺检查,随着人们物质文化水平的提升以及医学的发展,甲状腺检查已成为常规体检项目。其次,甲状腺疾病的患者数量远远超出预期。门诊、住院及手术患者数量的提升有力地促进了甲状腺学科的发展,为医务工作者提供了很好的施展平台。最后,从学术角度来讲,甲状腺领域发展空间很大。因为,同样作为在普外科单列的疾病,乳腺疾病的基础研究起点更高、发展更快、研究更深入,而其中很多方面可能与甲状腺疾病是互通的,这就为甲状腺疾病的研究提供了很大的空间。
(7)
序
甲状腺癌是近年来在甲状腺疾病中最引人注目的话题。随着检测方法的迅速更新和健康体检的广泛普及,甲状腺癌,尤其是甲状腺微小癌的检出率明显增加,美国学者在《新英格兰杂志》上发表的文章中将其称之为“海啸”。甚至在我们的邻国---韩国,短期内发生了一定程度上的“恐癌症”,这为我国从事甲状腺癌研究的学者提供了经验与警醒。
甲状腺癌检出率的增高,带来了大量的新患者与临床工作,无疑也推动了学科专科化的进程与临床科研的发展,我们可以看到在国内有关甲癌的讨论如火如荼,这是十年来难得一见的学术盛况。
值得关注的是,日本学者开展了数项甲状腺微小癌的非手术随访观察研究,他们对部分经过甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAB),结果显示为非恶性程度较高的甲状腺微小癌亚型患者未立即手术治疗,代之以严密的随访观察,获取了宝贵的微小癌自然病程进展资料。结果提示这种“推迟的治疗”没有临床害处;老年、低危的微小癌患者最适合采用观察策略。
但是结合我国国情,这种微小癌的非手术观察策略是否适用于国内患者,目前存在不少争议,特别是外科系统和内科系统对于微小癌的管理思路存在差异。究其原因,其中很重要的几点包括:第一,中国缺乏自有的多中心前瞻性研究,现有科研数据等级不高;第二,甲状腺细针穿刺普及率低,鉴别诊断的准确率不高导致了过度治疗的风险;第三,基层医生的甲状腺癌手术的规范化水平仍待提高,手术并发症的频发使得患者的预后令人担忧。因此,对于甲状腺癌尤其是微小癌是应该积极手术干预还是应该积极予以观察随访,成为甲状腺内外科学者关注的焦点。
2012年由中华医学会内分泌学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤分会、中华医学会核医学分会、中华医学会外科学分会内分泌外科学组共同完成的《中国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》,是中国甲状腺学界联合管理甲状腺癌的里程碑式文献。此指南专家团队规格之高编写任务之艰巨,回想仍历历在目。高明教授出国讲学归来不进家门,带着疲倦的面容,风尘仆仆出现在指南讨论会现场的一幕,至今让我记忆犹新。高明教授为此指南殚精竭虑,作出了卓越的贡献。这部指南的意义不仅在于学术价值本身,更重要的是其开辟了我国甲状腺领域多学科合作的先河。
高明教授重视基础研究,重视多学科的合作,重视知识更新和新技术的引进,是当代外科医生的楷模。特别是他近年来在甲状腺癌过度诊断、过度治疗问题上表现出的理性学术思维和超越学科利益的高度社会责任感,给我留下了深刻的印象。
期待在不远的将来,我国各个学科学者们紧密合作,相互交流,共同应对汹涌袭来的甲状腺癌的“海啸”,造福于国民的甲状腺健康。
中国医科大学第一附属医院内分泌研究所滕卫平
前言
2018年1月初,我继续延续着2017年的学术步伐,又一次参加了一个省级甲状腺癌的专业学术会议。潜意识里,感觉这次会议既像是2018年学术活动的岁初起航,又像是2017年的岁末收官。因此,在会议上也回顾了自己在过去一年中,伴随着国内外的专业进展及国内学术活动的蓬勃发展所形成的学术见解和成果,其中的一个标志是全年共制作了6套幻灯并分别在十余次各种专业会议上进行主题讲演,经历了“成型-完善-思考-再完善”的“专业再循环”过程,起到了一定的学术“光合作用”供大家评测和汲取。会后,在与孙辉教授的交流中,她提出这几套幻灯的见解非常重要和独到,是否应将全年的学术演讲进行汇总,编撰成册供更多专业人员参考。初始犹豫,恐个人陋解难登雅高后成决定,愿为学科协同创新而尽个人微力。理由源于,目前甲状腺肿瘤专业领域正处在学科积聚力量的关键阶段,只有各抒己见、群策群力方可整体规范、创新提升,行致远至美。
2017年学术讲座的6个方面内容涉及较为广泛。年初的......
Contents目录
第一章甲状腺癌过去“十年”与未来
第一节我国甲状腺癌发展十年回顾
第二节我国甲状腺癌的未来发展
第二章甲状腺癌国内外指南变化下的发展及趋势
求同存异,不断进取
第一节甲状腺癌学术组织和指南发展现状
第二节国内外甲状腺癌诊断对比
第三节国内外甲状腺癌治疗对比
第四节未来展望
第三章我国家族性甲状腺癌研究现状
第一节家族性非髓样甲状腺癌
第二节家族性甲状腺髓样癌
第四章甲状腺癌三“O”问题的面对与思考
第一节过度诊断——诊断是否存在“过度”?
第二节过度分期问题的出现和分析
第三节过度诊断和分期是否必然引起过度治疗
第五章甲状腺癌颈清术的“三生三世”
第一节颈清术的发展史
第二节颈淋巴结清除术的临床分类
第三节颈清术的延伸理念
第四节颈清术引发的一些思考
第五节甲状腺癌颈清术的未来
第六章我国甲状腺外科青年医师的培训与未来
第一节争做学科医教研复合人才,
形成我国青年领军人才梯队
第二节夯实专业基础,做到先进与基本、创新与
传统的有效统一
第三节加强交流是必须,提倡合作乃重点
第四节增强自主创新意识,铸就专业特色理念
第七章浅谈甲状腺外科专科建设与管理
第一节科室建设阶段
第二节学科建设阶段
第三节科学建设阶段
现如今,争论最多的问题可能就是深受行业内外关注的过度诊断(Over-diagnosis)、过度治疗(Over-treatment-)及后来随着第八版TNM分期的颁布而出现的过度分期(Over-),笔者习惯称之为三“O”,那么可能存在并衍生的讨论问题也就自然命名为三“O”问题。
一个疾病的诊断非常关键,分析是它的基础,治疗是它的根本。三“O”问题,从最初的层层浮现,到激烈讨论,再到目前的冷静思考,我们既要解析其深层次的原因,更应全面、客观、辩证地看待三“O”问题的本质,以及制定科学的未来应对。这是甲状腺癌学科不断进步、清晰认知并健康发展的再完善上升过程;因此针对这三个问题的解释与应对,亦应当是多面且辩证的。
甲状腺癌过度诊断问题的提出已有数年并争论不休。单看“甲状腺癌是否存在过度诊断”这一命题,其体现的问题是多层次的,不应一概而论。诊断本身从定性角度只有正确与否,不涉及“过度”;但关联到诊断以后的社会和学术疑问,“过度”一说才兴起,也是我们今天需要思考的问题。
所谓过度诊断的含义是:做出的诊断的决策最终被证明是不必要的或者说诊断的最终结果没有实际意义。而过度诊断概念的提出和争论最早出现于前列腺癌的诊疗中,利用前列腺癌的肿瘤标志物PSA进行早期前列腺癌的筛查一度使得前列腺癌发病率迅速飙升,并成为男性恶性肿瘤发病第一位。之后的学术反思认为,可能存在一定程度的诊治过度。这值得我们进一步思考,单纯从定义角度并不能完全定义其均为过度诊断。
但是,过度诊断的定义不能一概而论。早期诊断、二级预防治疗仍有积极意义。对于甲状腺癌患者来说,早期发现并早期治疗,会避免癌细胞扩增甚至转移,可以提高治愈成功率任何晚期甲状腺癌都是由早期甲状腺癌发展而来,过分忽略早期肿瘤的筛查可能导致更多晚期肿瘤或广泛转移的比例增加。另外,对于一些微小癌,即使其本身病理特征不明显,若生长位置毗邻重要结构,其危害也是不容小觑,而且少数微小癌可呈现“小原发,大转移”的高侵袭性特征。
笔者认为:从过度诊断的定义讲,甲状腺癌可能局部存在过度诊断问题,但绝不能认为甲状腺癌的诊断均是过度,更不能完全舍弃早期发现和诊断,进而否定早期治疗。我们应当把肿瘤早期筛查后的决策权留给外科医生,而不是一味回避,“因噎废食”,并将诊断与治疗决策混为一谈,从而放弃肿瘤的早诊早治原则的方。未来专业工作重点应聚焦甲状腺癌尤其是微小癌的精准危险分层,实现不仅仅通过形态学区分微小癌的生物学行为差异,这也是深入认知甲状腺癌的重要支点。
恶性肿瘤准确的临床分期决定患者的治疗方式和强度,直接影响患者预后并间接影响患者心理。更加科学的临床分期是甲状腺癌学科螺旋式上升发展的重要表现,也反映出业界对甲状腺癌相对惰性的了解更为深入。分期保守必然引起治疗保守的出现,也对未来精准治疗策略提出了更高的要求。
由于甲状腺癌过度诊断论调的不绝于耳,以及过度分期可能出现,催生公众和专业内部对于过度治疗是否存在的讨论, 并建议有效控制。
近年来甲状腺癌大样本获益率研究增多,其大数据显示治疗理念的保守趋势日益占优,包括外科、核医学、内分泌等方面,更多强调“双因素”分析。这种理念的逐渐占优,也就意味着曾经可能部分存在过度治疗情况,分别表现在外科、内科、核医学等方面。但是,我们必须强调,大多数甲状腺癌的治疗是科学规范合理的!少数可能存在的一定过度也是有甲状腺癌认知的历史因素背景,今天谈论评估仅仅是学科发展进步的最新体现。
作为专业学者,我们应当勇于面对和正视问题,当然也包括困难。其实近来认为甲状腺癌的过度治疗主要集中在甲状腺微小癌。应当说,微小癌不定是低危组,更不定是早期癌,不应该单纯以“大小”论英雄。所以笔者认为,如果认为“甲状腺微小癌只要手术就是过度治疗”论调是不正确的。应该理解为:甲状腺微小癌全部手术治疗存在过度治疗可能,但所有均不采取手术治疗肯定形成治疗不足;极低危患者可以观察,高危患者应当手术。对于甲状腺癌,医疗工作者需要从临床经验角度分析并采取积极的诊疗对策,这是基本职业操守,是理应负担的责任。
当然在治疗的其他方面,用现阶段的“尺”去回顾测量以往的“度”可能不排除“过”,正视过度诊断与过度治疗的提出,通过规范性手段净化整体医疗环境。
当然,我们也必须认识到目前在治疗过度的声音下,仍然不能忽略国内治疗不足与治疗不规范给我们和患者的巨大影响。比如以往更多强调的全甲状腺切除或扩大的淋巴结清扫、放射碘治疗指征宽松或治疗剂量次数过多、内科方面对于分层风险评估的认识不足导致TSH抑制过低等。某种意义上讲可能问题更加严重,规范推广之路仍较漫长。但这是对肿瘤临床生物学特性认知的必然过程,不仅甲状腺癌存在,几乎所有肿瘤均如此,也非个例。我国现阶段甲状腺癌治疗过度可能存在,但治疗不足决不能忽视,应当“两手抓、两手硬”。
现在大家常讲“少年强则中国强”,在此我讲“青年强则学科兴”。学科的未来看青年医师,学科的规范更应从青年学者抓起。
目前尽管有规培和一些专业的培训,但作为青年医师的培养不论主观还是客观均有较大的上升空间。伴随着学术领域的高速发展和专业全球一体化,如何从专业基本知识、外科基本功、教研及交流的基本规则等全维度实现技能提升,方可令我们专业地位接续前行,屹立于学科国际强林之中。但目前,在我们看到许多高学历高素质的青年医生翘首迎辉并为之兴奋的同时,也见到目前存在的一些偏薄和不足之处。突出表现在:①临床和科研不能有效兼顾,许多青年医生侧重一方的问题较为突出;②外科基本功不够扎实,过度依赖检查设备和外科器械;③过度聚焦于某个亚专业,忽视学科整体知识而难以融会贯通;④热衷于改创和泊来概念,忽视传统的理念和沉淀;⑤沉于国际国内大环境交流,忽略周边学术微环境的沟通及取长补短;⑥一味追求国外先进,不注重自身特点建设和特色铸造;⑦在工作中缺乏思考,缺对自身定位的思考,盲目于眼前的工作。青年医师的优势及潜力在此不多赘述,多一些批评和提醒应该更有利于青年医师的全面平衡发展。
当前,从学科发展的角度,倡导博学广交的学科精神、自强主动的专业态度以及全面扎实的专业理念十分重要。努力克服自满浮躁的学术风气,并强调如下几个要点(给青年医生的新年寄语):
医教研一体化发展,全面提升业务水平
夯实外科基本功训练,受益终生
增强国内外交流,争做未来国际发声人
知识全面,掌握多专业知识方能成为大家
了解未来趋势发展,及时调整自我发展方向
但是,一种临床现象在学科发展中不容忽视:青年人才出现两极分化,偏薄侧重明显。一类人才基础科研呱呱叫,文章不断出,课题接连拿,SCI更不在话下。但一谈临床则思路模糊、严谨度欠缺,外科动手能力则更实为其难,这又怎能实现高效的基础向临床转化,又怎能有效地在临床中敏锐地发现科研的切入点。另一类人才坚定地以临床为主,立志成为“临床学家”,将基础科研和教学抛掷脑后,唯临床论、唯外科论,即便是 CLINICAL TRIAL也拒之门外。殊不知,只有医教研一体,方可互助互赢全面提升。即便是临床学家也要接受并拥有这样一些相关知识理论,因为当今专业科学的发展十分迅速,大有“稍不留神就落后”之势。否则,只能称之为普通“匠”。当然,我们需要匠,需要具有匠心精神的高级匠,我们也需要临床学家,需要很好的基础研究的科学家,当然更需要更期待具有复合能力的学科大家去引领。这个学科希望人才术有专攻,更期待有整体的震撼。
特别指出的是,新一代的青年学者聪明开放,学历高、素质强。但也出现一些克服各种困难的能力和韧劲不足的现象,需要加强。“坚韧不拔勇担当,攻坚克难不退缩”的人才期许是学科长盛不衰的重要保障。
新一代的青年医师们,应按照医疗、科研、教学三条路线同时进行,在夯实医学基本功的同时,充分积累临床经验,并积极参与教学科研过程,在交流过程中共同进步,通过这种综合性发展,青年医师们才能真正成为未来的栋梁和学科骨干。
当今科技发展十分迅速,而祖国的日益强大为我国医学事业的高速发展提供了最有力的支撑。具体到我们自己的学科,国际上最先进的检诊设备、手术器械和临床药物应有尽有,是保障也是鞭策,我们必须无理由前行、有理由领先。但是任何事物发展都是辩证的,先进的东西也会带来副作用,一定程度带来过依赖和基本技能的退化及萎缩。这是我们不愿看到的,当然也是必须面对的。在此,郑重提醒青年甲状腺/头颈外科医师,基本外科操作、基础检查技能必须掌握不可忽视,不可好高骛远基础不牢!
我在临床工作中发现,一些年轻大夫不太会走,便想跑还想快跑,殊不知摔跤就在不远处。表现之一:对待病人的体检全是粗线条,连最基本的物理体检和重要病史询问都不愿意执行,把这些全交给检诊科室去实现。尽管目前的超声、CT的分辨率上升,检诊经验判断提升明显,但一些基本检查如病人的颈部长短对手术暴露难易影响、甲状腺下降位置影响上极分离问题、肿瘤与周围组织关系和活动度术前判断也要交给他人?一个简单的物理操作和基本检查能提供很好的专业答案,这是不能忽视的。而且部分临床工作者甚至对甲状腺癌放射线接触史和家族遗传史不做详实的询问,这样定会影响手术方案的制定,是不被允许的。
另一常见表现:外科基本功不求精,过度依赖各种手术器械和设施。外科先进的仪器器械的确对于我们的技术提升起到了有力的推动,但外科基本功和操作程序技巧仍然是他有效实施的坚实基础。有的医师手术刀全放一边,只会电刀、超声刀和能量平台;有的医师喉返喉上神经识别、分离、保护技巧不熟,却只认神经探测仪;有的不知甲状旁腺的原位血管化保留技术,却单凭纳米碳识别。我们推崇新技术,但我们不忘冷兵器。后者是一切医疗方案推行的基本功,是减少副损伤降低医疗费用的有效保障,不能简单地认为手术刀操作方式是落后的。
多年前,美国纽约 Memorial Sloan-kettering-症中心的 Ashok Shaha教授曾经诙谐但哲理地告诫大家:先进的技术设备只能使三流的外科医师变成二流的医生,但永远不能将二流的外科医师变成一流的外科大家。这是十分重要的学术启迪,我想在此再次利用这一专业认知与大家共勉。
这句话把道理说得通俗深刻,引人深思,给广大医疗工作者做了一个非常重要的启发。作为一名合格医师,应该把基本功做好,在这一基础之上,结合先进的医疗器械同步进行综合诊断,这样才能真正提高医疗水平,提高患者感知。因此,希望青年医师们一定要夯实最基本的专业知识,同时一定要掌握最基本的外科基本功,只有这样才能在未来把工作做得更好。
在此还要特别提醒:外科的学习涉及诊疗的全流程、手术的全维度、管理的全方位。切不可只关心治疗而不会诊断,只关注手术核心部分但不会术前准备和术后管理,只知道诊疗不晓得预防和预后。
高速发展的信息化、交通和互联网技术将世界的每一个角落链接,莫大的世界变成了“地球村”,科技亦借助这一平台得以不断展示和迅速交融。科学技术不断演变,医学知识日新月异,不交流不合作定将落后。我们恰逢伟大时代和祖国崛起,国家复兴必是全方位立体的。医学,作为科技的复合体之一,它的进步也会走在的时代发展的潮头。
此时我不得不再次提到国力的增强,它是所有合作交流的物质基础和理念支撑。我们应鼓励国际、国内、学科间和学者间的各种形式的交流与合作,无论“宏观”国内外,还是“微观”个体间。对于年轻学者,既是交流、也是学习、更是培训。
需要指出的是,现在学科专业不断细化,亚专业亚专科发展迅速。细化的优势是专业性更强;细化的不足也来自于此。因此需要我们,虽然身处细化环节,但仍然要全面掌握各种知识,实现触类旁通和融会贯通的专业境界。
青年医师们应不断加强国内外行业间的交流,每一个人的知识面以及积累的经验都是有限的。通过国际交流会、学习会等形,可以了解到国内外最新的研究动态,掌握他人的工作思路、研究内容以及在某些领域上的心得体会,进而把优秀的经验心得相互学习,与自己的工作环境相结合,因地制宜地用在自己涉及的领域,使彼此得到提高。但是如果我们不去交流的话, 这些都很难实现,导致自身提升的速度被抑制。
积极参加国际间、国内的重要交流会对自身提升的益处有目共睹,但是我们不应该忽视单位内部、部门内部之间交流,往往在一个环境下的有着相近的体会心得,更有利于共同提高。医院里不同的组、不同科室之间,其实有很多值得我们学习的一些东西,自身在医院里不断地交流,学习其他人的工作模式,学习其他人使用了什么新的方法和新的技术,可能对自己专业的发展有一个很好地促进作用。因此,我们既要强调宏观的外部交流,也要重视微观的内部交流。只有这样形成一个全过程的交流体系,才会对我们整体的发展有好处。
常常听到一些年轻医师将刚刚看到的国外最新文献、国际会议的最新成果以及国际最新的专家共识或指南挂在嘴边并加以评论,每每我都予以表扬。因为作为一名青年学者能够实时关注本专业的最新研究成果并与之同步,是学术追求的体现和国际化标准的必需。的确,我们身处知识爆炸的年代,几周不看文献你将落后,几月不关注学术你将落伍。而国际上的诸多研究、指南和理念值得我们认真学习、仔细回味、快速转化并积极应用,很多研究科学规范、严谨可信,通过学习来快速弥补我们自己主观精力和能力的不足,实现“古为今用,洋为中用”。因此,本人十分推崇开放交流学科状态以及虚心潜学的治学精神。
不过在学习模仿和借鉴的同时,决不能忘记创新,更不能忽视自身特点建设。只有创新才能提升,只有创新才能实现学科纵向和横向的进步,只有创新才能形成我们的自身特色。换言之,学习他人的同时,要牢记建立自己的学科学术特点,这才是“规定动作”后的“自选动作”。不仅是跟随,关键要超越,这是我的老师对我的要求,也是我对青年学者的专业期待。这既是患者的需要,也是学科的需要,更是国家的需要!
同时,青年医师们一定要主动了解未来的发展趋势,及时调整自己未来的发展方向。在这过程当中,主动学习和主动思考是非常重要的。对医学工作者的要求是医教研全路线要求,主动学习是必要的,及时追踪国内外的最新研究内容和方法、理论等,同时也要积极思考自己的学习方向,及时调整自己发展方向。使我们有自己的特色,把我们的特色不断地锻造,这样才能让自己在专业之中有自己真正的地位和生命。
最后我想说,学科的未来在青年学者的肩上,我们期待具责任担当、有才学抱负、揽特色追求的更多青年才俊不断涌现,为学科发展源源不断地输送专业动力,让我们深爱的事业永远快速前行!
一个好医生,医疗做到顶级,一辈子从业三五十年,或许能救到几千或上万的病人,而如果这个医师能进一步总结临床经验,并形成新理念、新技术、新疗法等科研成果,这样才可以惠及更多病人。科学建设就是期望将我们在科室与学科建设过程中的成果和经验进行整合,形成甲状腺疾病的诊疗体系和理论,提出相关技术应用标准。
综上所述,我们将甲状腺外科的专科化建设与管理的过程总结为科室建设、学科建设和科学建设三个阶段,其过程并不是严格划分为特定阶段,而是相互依托、相辅相成。我们思索其中的规律和每个阶段不同的内涵特征,尝试结合实际工作,借鉴相关资料,将甲状腺专科发展过程中不同阶段、不同层面的科室定位与方向总结论述如下(表) 。
回首过去十年建设和管理科室的历程,感慨我们赶上了好的时代,感激有各级领导的大力支持,感谢专业委员会和学组的信任和帮助,感恩与我共同奋斗的同仁、同事、伙伴,因为彼此的鼓励与支持,我们才有了突破重重困难的勇气和力量,一步步向前迈进!沧海当前,必当乘风破浪,任重道远,更需砥砺前行!
(甲状腺癌诊疗浅谈 主编:高明 科学技术文献出版社 SCIENTIFIC AND TECHNICAL DOCUMENTATION PRESS)
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