尚之
（1）
果糖对DM血糖的影响
果糖是一种左旋六碳糖，是葡萄糖的同分异构体，广泛存在于各种水果中，在胰岛素发明之前，果糖曾用于治疗糖尿病，对控制糖尿病的病情有一定效果，并且无明显地不良反应。果糖清除率快，不会引起血糖明显波动，静脉用药能促进肝和肌肉的糖原合成。对于糖尿病病人，已经出现明显的葡萄糖耐受，细胞利用葡萄糖的能力下降，但其对果糖的药动学与正常人基本相似，果糖半衰期有轻度延长，利用度亦随之升高，并不影响其氧化供能及合成糖原。果糖进人人体后与肠黏膜上皮细胞载体蛋白结合吸收进入体内，在肝、肾、小肠中与特异性果糖激酶作用参与体内代谢。果糖的代谢和葡萄糖相比，可绕过磷酸果糖激酶催化糖分解的主要限速步骤，代谢速度较葡萄糖快，因此可有效地减少血糖波动。果糖激酶活性不依赖于胰岛素调控，果糖代谢的强度决定于果糖的浓度，可在无胰岛素的情况下代谢合成糖原。对于那些糖耐量异常的正常人，低浓度的果糖还可以改善糖代谢，而且不会升高血中胰岛素和三酰甘油的水平。本研究也证实，果糖氯化钠注射液对2型糖尿病患者血糖无明显影响。
果糖的代谢和木糖醇相比，具有以下特点：果糖热源利用率与葡萄糖相当，为17.15 kJ(4. 1kcal)/g，而木糖醇热源利用率仅为葡萄糖的1/2，不能单独作为热源提供能量。此外，木糖醇主要通过肾排泄，如静脉注射速度过快和浓度过高均可导致代谢性酸中毒以及肝、肾、大脑功能的损伤。1g果糖可以提供16.98kJ(4.06kcal）的热量，理论上与葡萄糖相当，但果糖的净吸收率高于葡萄糖，而且更易转化为能量。果糖转化为糖原不依赖于胰岛素，引起血糖波动幅度小。在提高氨基酸利用率、促进蛋白质合成、节省蛋白质方面果糖也优于葡萄糖。果糖同时还可以降低血浆游离脂肪酸，减少酮体生成。
高果糖膳食可以诱导胰岛素抵抗，破坏增食欲素与瘦素的平衡。在临床用量方面，国内有研究证实静脉输注10％果糖500ml，三小时输完，输液前后血糖变化与生理盐水对比无显著性差异。同时，应尽量避免以下两种使血尿酸水平升高的情况：(1）静脉输入速度＞0.5g.kg-1.h-1;(2）口服单剂量＞1.0g/kg。当果糖摄入量大大超过葡萄糖时，会致吸收不良，吸收不良阈值为30~40g（平均40g)，该阈值与身高、体重无关。
什么是糖尿病遗传易感性？
糖尿病是遗传因素和环境因素共同作用所致的胰岛素分泌相对不足和胰岛素抵抗，临床表现以糖代谢障碍为主的一组异质性代谢性疾病。流行病学调查资料显示，1型和2型糖尿病均存在遗传易感性的个体。在相同的环境条件下，某些个体罹患1型和2型糖尿病的危险性增加，而另一些个体则能维持稳定的糖代谢，提示前者对发生糖尿病具有遗传易感性。如2型糖尿病的一级亲属罹患糖尿病的比例远较非糖尿病患者的亲属高，且累积的患病率随着年龄的增加而增高。
糖尿病是否存在隐性遗传？
遗传性疾病可根据遗传模式，分为单基因遗传病和多基因遗传病。前者包括显性遗传病和隐性遗传病（孟德尔遗传模式）。后者的特点是多个作用较弱的基因同时与环境因素起作用导致疾病的发生，单个基因、离开了环境因素不能导致疾病的发生。根据不同的糖尿病分型，其遗传特点有不同的解释。1型和2型糖尿病均是多基因遗传病。2型糖尿病存在遗传异质性，实际上是一个由不同病因引起的糖尿病的总体，很多前期被诊断为2型糖尿病的患者，后来由于基因诊断技术的建立从2型糖尿病大家族中分离出来，成为特殊类型糖尿病中的一员，如遗传性B细胞缺陷性糖尿病（葡萄糖激酶基因突变糖尿病，线粒体基因突变糖尿病等）。青年人中的成人发病型糖尿病（MODY）是一种常染色体显性遗传病，目前发现了11个致病基因，已经明确的亚型被归类在特殊类型中。在特殊类型糖尿病中，有些类型糖尿病无明显遗传倾向，如胰腺切除患者。目前在最常见的2型糖尿病中，尚没有发现有隐性遗传的单基因突变糖尿病被归到特殊类型中。妊娠糖尿病，也属于多基因遗传病，有报道葡萄糖激酶基因与妊娠糖尿病相关。
苯乙双胍引起LA倾向的原因在于：
①羟化作用的遗传缺陷。正常情况下，苯乙双胍在肝脏经过羟化变成无活性的对位羟苯乙双胍。而有10％的人存在羟化的遗传缺陷，易使药物蓄积而出现问题。二甲双胍不需肝脏代谢步骤而克服了此环节缺陷。
②肝脏因素。苯乙双胍通过肝脏代谢，当肝脏功能异常时造成药物淤积，而二甲双胍不通过肝脏代谢。
③肌肉因素。苯乙双胍抑制肌肉乳酸氧化，造成乳酸蓄积。二甲双胍对肌肉代谢无影响。
④药物半衰期因素。苯乙双胍半衰期为4~13h，二甲双胍为1.5~4.9h。半衰期长的药物和线粒体膜结合率较高，抑制其功能。苯乙双胍抑制氧化磷酸化、ATP形成、丙酮酸羟化酶，使糖酵解增强和乳酸增加。
横纹肌溶解症
有报道，在DKA或HHS患者中50％可合并横纹肌溶解症。此症为横纹肌细胞受损后细胞膜的完整性被破坏，细胞内的蛋白质、离子等物质释放入血，最后经尿排出。其主要临床特征为血中肌酸激酶水平明显升高。并有血、尿中肌红蛋白水平升高。患者可有肌痛、全身乏力、发热、恶心、呕吐、酱油色尿等临床表现。Kilbane报道2例青少年新发的2型糖尿病，起病后出现HHS以及以横纹肌溶解为特点的恶性高热样综合征（malignant hyperthermia-like syndrome，MHLS)，其中1例出现难治性低血压和多器官功能衰竭，在入院后14h死亡。另一患者用肌松剂丹曲林治疗后痊愈。MHLS发病机制可能为先天性短链乙酰辅酶A脱氢酶缺乏所致。
特殊类型DKA
1．正常血糖性DKA（euglycemic diabetic ketoacidosis）
约10%DKA患者在起病时的血糖可正常或轻度升高（<11.1~16.7mmol/L），这些患者通常较年轻，可能与空腹时间较长、DKA发生后仍在使用胰岛素治疗、合并妊娠等因素有关。
2．正常pH性DKA
43%~50%DKA患者存在混合性酸碱平衡紊乱，如代谢性酸中毒、呼吸性碱中毒、代谢性碱中毒、高血氯性酸中毒。有时DKA患者的动脉血pH 正常或接近正常，是呼吸性或代谢性碱中毒部分抵消代谢性酸中毒造成的。大量呕吐、过度使用利尿剂和摄入碱性物质等可能出现代谢性碱中毒；DKA 时过度通气、呼出大量CO2可能引起呼吸性碱中毒。DKA时阴离子间隙增加，呕吐又丢失大量CI，使阴离子间隙进一步增加；如果动脉血pH与阴离子间隙增大不符合，需考虑是否合并碱中毒。
内脏脂肪蓄积引发胰岛素介导的葡萄糖清除率明显降低，促进胰岛素抵抗，导致脂代谢紊乱和高血压。体重除受遗传因素（如ob基因、PPAR y基因等）的控制外，还受环境因素的影响。Hales等用节约基因型（thrifty genotype）假说来解释这种现象，该假说认为，长期生活在食物匮乏条件下的人群高度表达有利于生存的节约基因，将体内的剩余营养物质以脂肪形式贮存下来，供饥荒时使用；当这些人群进入体力活动少、热卡供给充足过剩的现代社会后，节约基因不能及时适应生活方式的快速改变，转变成肥胖和T2DM的易感基因。当摄入高热量、饮食结构不合理（高脂肪、高蛋白、低碳水化合物）和体力活动不足时，易导致肥胖，肥胖再降低胰岛素敏感性，促进糖尿病的发生。食物摄入过量和缺少运动是导致肥胖的主要环境因素，特别是在有"节俭"基因型的个体。那些幼年时期生活在贫困地区的人们，在较富裕的生活环境中特别易发生肥胖和IGT。“成年疾病的胎儿（早期）来源假说”（fetal or early origins of adult disease hypothesis）认为，环境因素或营养因素作用于生命体早期，导致出现疾病状况（如高血压、胰岛素抵抗、肥胖和代谢综合征等）。流行病学和动物实验证实，宫内生长迟缓(intrauterine growth retadation，IUGR)与成年2型糖尿病有关，宫内生长迟缓的成年期大鼠有胰岛B细胞功能受损和胰岛素抵抗。
化疗引起血糖代谢异常的机制目前还不十分清楚，可能与下述原因有关：①肿瘤及化疗本身就是一种应激状态，可能激发潜伏的糖尿病。某些化疗药物，如左旋门冬酰氨酶、氨甲蝶呤、环磷酰胺、长春新碱等可直接导致糖尿病。由于肿瘤多发生于中老年人，其糖代谢功能常有潜在的异常，化疗有可能将其激发或提前发现出来。②某些化疗药物对胰岛B细胞有毒性，抑制胰岛素的合成与分泌，从而影响血糖代谢。③肝脏是糖代谢和药物清除的重要器官，各种化疗药物可引起肝细胞损伤，从而影响其对葡萄糖的摄取及生成肝糖原，使血糖升高。化疗药物损害肾功能，导致胰岛素在肾脏中灭活减弱。④化疗方案中的其他药物如肾上腺皮质激素、速尿、粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子等药物使血糖增高，导致继发性糖尿病。⑤老年人恶性肿瘤发病率增高，随着年龄增长，糖耐量受损及糖尿病本身的患病率亦渐增高。⑥化疗药物抑制葡萄糖酵解过程中已糖激酶、磷酸果糖激酶、丙酮激酶的活性，使葡萄糖消耗减少。⑦化疗过程中常伴有低血钾等电解质紊乱，可加重糖耐量异常，导致高血糖发生。化疗诱发血糖异常可能是受一种或多种因素共同作用影响的结果，且化疗药物对血糖的影响因人而异，很大程度上取决于患者的胰岛B细胞储备功能和修复能力。
胰岛素治疗所致体重增加可能有以下几种机制
1．在开始采用胰岛素治疗策略以前，患者往往血糖较高，高血糖渗透性利尿，可致患者脱水。使用胰岛素以后，脱水得以纠正，加之胰岛素有水钠潴留的作用，可使患者体重增加，但增加的程度有限。
2. 胰岛素治疗以前，患者所进的食物不能得到充分利用，高血糖也使得大量能量自尿中流失，患者虽有多食，但体重可不增加，甚至减少。胰岛素治疗的有效性，使患者进食的热量被充分利用。若此时不控制饮食，难免会使体重增加。因此，敦促患者以保持体重为尺度调整饮食量，即可有效阻止体重增加。
3．纠正或预防低血糖而增加进食，摄入的总热量过多致体重增加，尤其是胰岛素作用与进食等升糖因素在时间上不匹配，出现某些时间段的治疗过度，致低血糖或促进食欲，增加体重。
4．2型糖尿病患者中枢神经系统存在胰岛素抵抗，使得胰岛素对摄食中枢的抑制作用减弱，食欲增强（见图1)。而在未充分改善胰岛素敏感性的情况下，使用胰岛素降低血中葡萄糖和游离脂肪酸水平，可减弱对摄食中枢的抑制作用，使食欲进一步增强。
5．正常生理性胰岛素分泌，首先进入门脉系统，在肝脏内促进肝糖合成发挥降糖作用的同时，胰岛素本身40%~50％在肝脏内降解，其余进入体循环分布全身（见图2）。而皮下注射的非生理给药途径，首先进入体循环，为达到与生理分泌方式同样的降糖效果，必然导致高胰岛素血症，增加机体脂肪含量。
由于上述原因，2型糖尿病胰岛素治疗使患者体重增加似乎不可避免。但在处方医生及用药患者的积极努力下，充分了解各胰岛素制剂的药效学特点，可避免低血糖的发生；总体把握好摄食热量与机体耗能间的平衡；在使用胰岛素的同时，积极改善胰岛素敏感性，也可减少体重增加的机会。
血糖波动的形成
生理状况下，空腹血糖主要受基础胰岛素分泌和肝脏葡萄糖输出所调节；餐后血糖主要受饮食葡萄糖吸收，餐时胰岛素分泌和肝脏、骨骼肌、脂肪对葡萄糖的利用所调节。对于糖调节正常人群，空腹血糖通常保持在3.9~5.6mmol/L，餐后几乎不超过7.8mmol/L，日内血糖波动幅度在2~3mmol/L，频率为5次／d，日间血糖波动幅度为0.8mmoL/L，正常情况下很少发生低血糖。
由于餐时胰岛素分泌早相缺失或／和基础胰岛素分泌相对不足，以及肝脏、骨骼肌、脂肪组织的胰岛素抵抗，机体对血糖的调节作用受损，糖尿病患者不仅空腹和餐后血糖均升高，而且存在明显的血糖波动。糖尿病患者日内及日间血糖波动幅度分别……
吃饭就像是跳岛游，每顿饭就是一个岛屿，之间不能再加餐，即使自己感觉饿了，也坚持不吃东西。现在，我的食欲已经恢复正常，再不会像以前的暴饮暴食了。
清淡少盐
世界卫生组织推荐健康人每日食盐量不宜超过6g，糖尿病非高血压患者不超过5g，高血压患者不超过3g，糖尿病并发高血压患者不超过2g。过多食盐可导致高血压、水肿，降低高血压药物的疗效，还能增强食欲，使体重增加；并且会加速和加重糖尿病大血管并发症的发展。因此，糖尿病患者应少吃盐，尽量食用新鲜食物。此外，要减少所有高钠食物，如咸菜、咸鱼、咸蛋、腌渍食物、酱油、酱、香肠、罐头食品等。如果菜肴需要用酱油，应按比例减少其中的食盐用量。习惯过咸的食物者，可在烹制菜肴时放少许醋，提高菜肴的鲜香味，逐渐适应少盐食物。烹制菜肴时如果加糖会掩盖咸味，所以不能仅凭品尝来判断食盐是否过量，使用量具更为准确。
提示：①每天食盐摄入采取总量控制，用量具量出，每餐按量放入菜肴。②可以使用“限盐勺”来控制摄盐量。③一啤酒瓶盖（平）的盐量大概是5g，可以参考。④还可以在原来用盐量的基础上减少1/3~1/2。5ml酱油相当于1g盐。
①酒精的能量含量仅次于脂肪，对于正在严格控制体重者，应把其能量计算在内。1罐啤酒、2两红酒或半两二锅头，均约相当于半两主食的能量。不要喝烈性酒，如高度的白酒。②切勿空腹饮酒，特别是在应用胰岛素或磺脲类药物时，可能会导致注射胰岛素的患者出现低血糖反应，宜先吃一些碳水化合物食物，如馒头、面包等。③饮酒时，不能因喝酒而增加副食量。
提示：啤酒的乙醇含量平均在3%~6%，能量平均在30kcal/100ml，一次饮用量宜在250ml左右。黄酒的乙醇含量在15%，能量在80kcal/100ml，一次饮用量宜在100ml以内。葡萄酒的乙醇含量在10%~15%，能量为60~90kcal/100ml，一次饮用量宜在100ml以内。
不同剂型二甲双胍疗效的区别：
（1）各种剂型的主要区别在于给药后制剂中药物的溶出释放行为不同，普通片剂在胃内崩解释放；肠溶片从胃排空到肠道后崩解释放；缓释片和缓释胶囊在胃肠道内缓慢地溶出、释放；肠溶胶囊在肠道内溶出、释放。
（2）普通片剂在胃内的溶出速度较快，肠溶片和肠溶胶囊次之，缓释片再次之。因而每种制剂给药后血药浓度峰值、达峰时间、表观半衰期等参数存在一定的差异，多剂量给药后的达稳时间也不一致。
（3）缓释片／胶囊和肠溶片／胶囊相对于普通片剂而言，可减少给药后的胃肠道反应，提高患者的用药依从性。
（4）合格的药物制剂，在相同的给药剂量下，各种剂型间应具有生物等效性。
（5）不同剂型的临床疗效是否一致，尚需更多的临床研究证实。
随着研究的深入，人们发现，2型糖尿病的发生发展至少涉及8个明确的病理生理学异常，包括B细胞胰岛素分泌障碍、α细胞胰高血糖素分泌增加、肝糖生成及输出增加、脂解作用增强、外周组织葡萄糖摄取减少、肠促胰素效应减弱、神经递质功能异常，以及肾脏葡萄糖重吸收增加。这8个病理生理机制被德弗隆佐（Defronzo）教授称为“罪恶八重奏”。
《糖尿病天地》：在临床上，很多老年人的用药可能要达到10种以上，对于用药选择，您有什么建议？
陈教授：对于此类情况，我们需要抓主要矛盾来简化用药。老年患者心血管安全是首先要考虑的，他汀对于老年糖尿病患者这类心血管高危人群的据非常充分，应当坚持使用。而对于血糖的控制可以适当放宽，在降糖药的选择上面，不需要像降脂、降压、抗凝那样积极。降糖治疗需要权衡风险和获益，因为低血糖风险升高，反而增加心血管死亡。因为低血糖时，交感神经兴奋，心率增加，心肌耗氧增加，对心血管系统不利。因此，从心血管安全考虑，首选调脂，降压，抗血小板（阿司匹林）治疗，降糖药应从低血糖风险小的药物中选择，而且血糖控制目标宜放宽。
对于降糖药的选择，要看病人是胰岛素抵抗为主还是胰岛素分泌减少为主，长病程、肝肾功能差的老年患者就要选择对肝肾影响小的药物。因为很多药物都是经过肾脏排泄的，用于糖尿病肾病患者时，需要调整剂量。总之，对于这些患者，应更多从安全性角度去选择药物。
胰岛素过敏反应的原因
(1）患者为过敏体质。
(2）对消毒剂过敏：如碘伏、酒精等。
(3）对胰岛素制剂的成分过敏：如鱼精蛋白等。
(4）对动物胰岛素过敏：动物胰岛素与人胰岛素的氨基酸组成不同，患者在注射动物胰岛素后体内会产生胰岛素特异性抗体从而引起过敏反应。另外，动物胰岛素不纯，含有较多的杂质蛋白，这些杂质蛋白注入人体后可产生lgE抗体，从而引起过敏反应。
(5）对基因重组人胰岛素过敏：基因重组人胰岛素与内源性胰岛素的结构完全相同，理论上不会发生过敏反应，但临床使用过程中仍有过敏反应的报道。目前认为其机制一方面是商品制剂中高浓度的胰岛素可形成多聚体形式，从而造成其三维空间构型的改变，导致在体内产生抗原性，另一方面是对药物中的辅料或杂质蛋白过敏。
(6）对胰岛素类似物过敏：胰岛素类似物因改变了氨基酸的顺序或种类，理论上导致其抗原性增强，但临床应用中许多胰岛素过敏患者改用胰岛素类似物后症状反而减轻甚至缓解，机制可能是其以单体形式进入体内并在皮下滞留时间较短暂，从而导致其抗原性减弱。
肺结核是危害我国人民健康的主要传染病，糖尿病同样也是我国的高发病种，这两种病较易并存而且使病情变得复杂。糖尿病导致的代谢紊乱，免疫损伤可促肺结核的发生发展，而肺结核可以加重糖尿病的代谢紊乱。两病的并发机制具体体现在以下几个方面：①糖尿病患者糖代谢紊乱，血糖升高，导致脂质代谢异常，为结核菌提供有利的繁殖条件。②糖尿病患者肝脏转化维生素A的能力下降，导致呼吸道粘膜上皮抵抗力下降，容易感染结核菌。③糖尿病患者脂肪代谢紊乱，常伴高脂血症，甘油三酯增高，研究证明甘油是结核杆菌生长繁殖的主要碳原，有促进结核菌生长的作用。④糖尿病患者的T淋巴细胞数都比常人少，而且淋巴细胞转化功能弱，容易感染结核菌。⑤糖尿病微血管病变累及肺部，可使肺通气血流比例失衡，肺组织尤其是下肺氧分压增高，适合结核杆菌生存。
多数学者认为肝病后糖代谢异常的发病机制与以下因素有关:
①肝病者易产生胰岛素抵抗；
②肝病者参与糖代谢有关的酶活性异常，使肝糖元合成减少而葡萄糖氧化能力减弱，血糖增高；
③肝病者对升糖激素的还原或降解能力降低，使糖代谢紊乱；
④肝炎病毒及其免疫复合物或毒物（如酒精）可同时损害肝脏和胰岛B细胞；
⑤营养障碍使胰岛B细胞变性；
⑥不当饮食与药物作用、高糖饮食和静脉输注大量葡萄糖，过度刺激胰岛B细胞使其负担加重，以致衰竭；长期用皮质类固醇激素，刺激胰岛细胞，促进糖异生；噻嗪类利尿剂可抑制周围组织利用葡萄糖，引起低钾，造成胰岛细胞变性等。
本组临床特点较符合邵福灵的标准①有慢性肝病史，肝功能异常；②糖尿病症状轻或无症状，约1/3有轻度多饮、多尿、消瘦，多食不明显；③空腹血糖正常或稍偏高，主要表现餐后高血糖，尿糖可阴性；④高胰岛素血症，基础胰岛素水平增高，葡萄糖负荷后胰岛素过度分泌；⑤多无血管神经并发症，酮症少，血脂增高，血磷低；⑥肝功能恢复，使血糖降低。
肝硬化合并糖尿病时糖代谢有何特点？
肝脏是人体物质代谢的重要脏器。物质代谢包括糖代谢、蛋白质代谢、脂代谢、维生素和水盐代谢，以及激素代谢等多个方面。各种代谢之间是相互联系、密不可分的。在糖代谢方面，通过糖、脂肪和蛋白质相互转化和糖异生以及糖原合成、贮存、释放，维持血糖稳定，保障能量供给，维持机体运转。肝硬化是慢性进行性弥漫性肝脏病变。受损的肝细胞及肝功能影响着上述各项物质代谢的正常进行，包括一刻也不能停止的糖代谢。肝硬化影响糖代谢首先因为广泛的肝细胞损害，肝脏合成糖原的能力下降，肝糖原贮存能力下降，同时糖原分解为葡萄糖的能力也下降，葡萄糖转化为脂质和其他非糖物质能力下降，非糖物质转化为葡萄糖（糖异生）能力也下降。肝细胞受损使肝细胞膜上的特异性胰岛素受体数量和受体功能下降，加重肝细胞胰岛素抵抗，肝功能减退以及物质和能量代谢紊乱进一步影响全身众多组织细胞（脂肪细胞、肌细胞等）表面受体数量以及细胞内信号转导，加重胰岛素抵抗，使胰岛素作用下降。肝脏病变时，机体激素代谢异常会影响糖代谢，如：因胰岛B细胞功能受损、胰岛素分泌下降，产生高血糖；胰岛素灭活减少，又易产生低血糖；其他升糖激素也会因灭活减少或激素产生减少，造成血糖更不易控制。总之，肝硬化合并糖尿病时，对糖代谢影响很大，易发生空腹低血糖、餐后高血糖，易发生应激状态时血糖不能及时升高，糖摄入量增多时又不能使高血糖尽快得以处理，使糖尿病控制更加困难。
（煤炭总医院内分泌科主任医师刘国荣）
暴发性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes）是日本学者今川彰久等于2000年提出的一种1型糖尿病亚型。该病发病时B 细胞破坏速度、高血糖症和酮症酸中毒进展极其迅速。发病机理有待阐明，但是，基因背景（特别是人类白细胞抗原基因）和病毒被认为与该病发病相关。暴发性1型糖尿病具有以下临床特征：高血糖症持续时间平均4天；发病前驱流感样和胃肠症状高发；虽然会出现与酮症酸中毒相关的严重高血糖，但是A1C水平接近正常；该病有时与妊娠有关；血清胰酶水平升高，C 肽缺如，检测不到B 细胞成分相关性自身抗体。一旦怀疑该病，必须立即开始糖尿病酮症酸中毒的治疗，具体方法与治疗其他类型的1型糖尿病酮症酸中毒一样。否则，患者可能在24小时内死亡。所有医务工作者都必须谨记，这种快速进展的糖尿病确实存在，要特别留意，不容漏诊。
框2．暴发性1型糖尿病的筛查和诊断标准
强烈支持暴发性1型糖尿病诊断实验室指标
高血糖症发生1周内并发酮症或酮症酸中毒；初诊时血浆葡萄糖水平≥16.0 mmol/L（>288mg/dl）。
暴发性1 型糖尿病明确诊断标准
如果出现下列3种情况，可以明确诊断为暴发性1型糖尿病：
(1）高血糖症发生（初诊时尿和／或血浆酮体升高）之后很快（大约7天）出现糖尿病酮症或酮症酸中毒；
(2）初诊时血浆葡萄糖水平≥16.0 mmol/L（>288 mg/dl），A1C水平＜8.5%；
(3）尿C肽水平＜10μg／天或空腹血浆C肽水平＜0.3 ng/ml（<0.10 nmol/L），并且发病时静脉内胰高血糖素负荷后（或餐后2小时）C肽水平＜0.5 ng/ml （< 0.17 nmol/L）。
其他关于1型糖尿病的调查发现
A）一般情况下，不能检测到胰岛相关性自身抗体，例如：GADA，IA-2A和IAA；
B）开始使用胰岛素治疗以前（或出现酮症以前），该病可能已持续1~2周；
C）98％的患者出现血清胰酶（淀粉酶，脂肪酶或弹力蛋白酶-1）水平升高；
D）70％的患者有前驱流感样症状（发热，上呼吸道症状等）或胃肠症状（上腹痛，恶心和／或呕吐等）；
E）该病可发生于妊娠期间或刚分娩后。
根据国外的数据，20%~40％的糖尿病患者并发糖尿病肾病（DN)。糖尿病患者长期高血糖将导致肾素-血管紧张素系统（RAS）和蛋白激酶C(PKC）的激活、晚期糖基化终产物（AGEs)生成增多、氧化应激产物增多、血管炎症发生、生长因子及细胞因子表达增多，这些变化都可能是DN发病和进展的重要原因。其中，氧化应激在DN的发生发展中的作用越来越受到重视，而抗氧化也成为DN治疗的新靶点。
氧化应激
氧化应激是指机体在遭受各种有害刺激时，体内高活性分子如活性氧自由基（ROS）和活性氮自由基（RNS）产生过多，氧化程度超出氧化物的清除，氧化系统和抗氧化系统之间严重失衡，从而导致组织损伤。ROS是氧元素在机体内进行氧化还原反应中的产物，体内还同时存在ROS的清除体系，使机体内的ROS处于动态平衡，不致于引起机体损伤。机体存在两类抗氧化系统，一类是酶抗氧化系统，包括超氧化物歧化酶（SOD)、过氧化氢酶（CAT)、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）等；另一类是非酶抗氧化系统，包括维生素C、维生素E、谷胱甘肽(GSH)、α-硫辛酸、类胡萝卜素、微量元素铜、锌、硒等。在糖尿病情况下，高血糖导致ROS生成增多。同时机体内的抗氧化酶可因糖基化而活性降低，维生素E、维生素C、GSH等的血浓度也会下降，体内抗氧化系统遭到破坏，机体清除ROS的能力受损。因此，ROS产生和清除体系之间的平衡受到破坏，从而发生氧化应激。
常用的评价氧化应激的指标中一类是酶抗氧化系统，包括总抗氧化能力（TAOC)、SOD、CAT、GSH-Px等，第二类是非酶抗氧化系统，包括维生素C、维生素E、GSH等。这些指标在氧化应激水平上升的情况下是下降的，此外，还有氧化应激的脂质过氧化产物或者DNA损伤的指标，包括丙二醛(MDA)、8异前列腺素（8-iso-PGF-2 a )、8﹣羟基﹣脱氧鸟苷（8-OHd G)，这些指标的水平升高。
糖尿病肾病的饮食原则和要求
在施行低蛋白饮食尤其是极低蛋白饮食治疗时，为防止DN患者发生营养不良，建议给患者同时补充复方α﹣酮酸制剂。已有研究表明，补充复方α﹣酮酸制剂在延缓肾损害进展上疗效优于必需氨基酸制剂，其治疗有如下益处：
② 轻氮质血症，改善代谢性酸中毒；
②补充机体所缺必需氨基酸，改善蛋白质代谢；
③减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢；
④提高脂酶活性，改善脂代谢；
⑤降低高血磷，改善低血钙，减轻继发性甲状旁腺功能亢进；
⑥减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展。
胰岛移植与干细胞移植
胰岛移植和干细胞移植是完全不同的，胰岛移植相当于器官移植，是小器官（胰岛）而不是细胞的移植，就像肝移植、肾移植一样，只不过移植的实体比较小。而干细胞移植是骨髓或外周血的间充质干细胞或造血干细胞移植。目前研究认为干细胞移植对于早期1型糖尿病的治疗主要是免疫调节作用，而不是胰岛再生治疗。关于干细胞移植后在胰腺是否有新的胰岛再生还没有定论，即便有再生也是非常微弱的。当然如果有方法可以使胰岛再生，则理论上可以治愈糖尿病，这是研究的热点，目前临床上还不能够实现。
因此从发病机制的角度，要治愈1型糖尿病，需要胰岛移植和免疫治疗的联合，而干细胞移植只是免疫治疗的一种方法，并不能完全替代免疫治疗。干细胞移植在其它领域，如心血管疾病等领域研究比较多。对于糖尿病的干细胞治疗需要规范管理……
如何评价胰岛移植成功
评估胰岛移植成功不能只用停用胰岛素（insulin free or insulin independent）来评价，另一个重要的评估指标是脆性糖尿病的改善。如果以此为指标，胰岛移植的有效率几乎可以达到100%。为什么呢？因为不论1型还是2型糖尿病，随着病情发展，胰岛功能逐步衰竭直至完全丧失，这一过程短则3~5年，长则10~20年，表现为原来可以将血糖控制良好的治疗方案不再有效，血糖波动大幅度增加，最终出现即使胰岛素治疗也会出现血糖的剧烈波动，频发不能自救的严重低血糖，严重影响病人生活质量。其原因是在糖尿病早期病人还有相当数量的胰岛残存，负责升高血糖的细胞数量要多于负责降低血糖的8细胞，这时岛素治疗不容易发生严重低血糖。而随着病程发展，细胞同细胞一样完全丧失，胰岛素只能降低血糖，出现低血糖后失去了体内原有升糖机制的保护，导致频发不能自救的严重低血糖而危及生命。打个比喻，就像汽车发动机坏了，我们可以靠推车或拖车让车继续前进，但如果汽车的刹车也坏了，推车或拖车时就面临不能及时刹车而撞车的巨大风险。脆性糖尿病就意味着a细胞严重丧失，只剩下外用胰岛素单方向下调血糖，而没有有效及时的升糖机制，很容易发生血糖剧烈波动。其表现是胰岛素少打2个单位，血糖就会升高到15~20mmol/L以上，多打2个单位就会低到2~3mmol/L。
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中国医学论坛报China Medical Tribune
上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌团队研究发现---良性甲状腺结节无癌变可能
本报讯（通讯员 朱凡）随着检查手段的更新，甲状腺结节检出率日益增加，2010年全国10个城市甲状腺疾病流行病学调查发现，直径超过5 mm的甲状腺结节患病率高达12.8%。由于民众担心良性结节会演变成甲状腺癌，因此甲状腺结节手术量日益攀升，但真的有那么多患者需要手术治疗么？上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科主任王卫庆教授、叶蕾博士团队近日发表于《自然.通讯》(Nat Commun）的研究表明，甲状腺腺瘤样结节与甲状腺乳头状癌两者在遗传进化上完全不相关，甲状腺癌更倾向于从正常甲状腺直接发展而来，而不是由良性结节进一步演变成。因此患者在确诊良性结节之后，不用过分担心其演变成甲状腺癌，只要随访观察即可。
目前鉴别甲状腺癌和良性结节主要依赖甲状腺B超，必要时进行细针穿刺检查，但仍有相当数量的结节难以鉴别。而此次研究还发现，除了甲状腺癌具有特殊的突变基因之外，24.3％的良性结节也具有特殊的突变基因。因此当良性甲状腺结节与甲状腺癌鉴别困难的时候，建议引入突变基因检测，以提高诊断准确率，减少不必要的检查与手术。该院宁光院士指出，良性甲状腺结节与甲状腺癌的诊断应从目前的形态学诊断进入分子诊断时代。
此外，该研究也证实，与其他恶性肿瘤相比，绝大多数甲状腺乳头状癌突变基因数目较少，在遗传进化上恶性程度并不高。因此，甲状腺乳头状癌在活性上没有想象中的危险，患者只要遵循正规医院医生的建议，适度治疗即可。
非侵袭性滤泡型甲状腺乳头状癌被除名癌症
意大利一项研究表明，目前被诊断为非侵袭性滤泡型甲状腺乳头状癌(EFVPTC）的甲状腺肿瘤患者发生不良转归的风险极低，应被命名为“伴乳头状核体征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤（NIFTP)”。论文4月14日在线发表于《美国医学会杂志．肿瘤学》(JAMA Oncol)。
此项国际性多学科回顾性研究共纳入109例非侵袭性EFVPTC患者、观察10~26年和101例侵袭性EFVPTC患者、观察1~18年。由来自7个国家的24位甲状腺病理医生对数字化组织学切片进行评阅，并通过系列电话会议和现场会议确定共识诊断标准和制定新命名。主要
转归指标为非侵袭性和侵袭性EFVPTC的不良转归发生率。
结果显示，末次随访时，109例非侵袭性EFVPTC患者均为无疾患存活，其中67例患者仅接受甲状腺叶切除手术治疗，所有患者均未接受放射性碘消融治疗。101例侵袭性EFVPTC患者中，12例（12%）出现不良事件，其中包括5例远处转移，2例疾病所致死亡。基非侵袭性EFVPTC的转归特点，NIFTP的命名被采纳。在采用简化诊断性核评分方案对此命名加以制定和验证后，NIFTP的敏感性和特异性分别为98.6％和90.1%，总体分类准确性为94.3%。
静脉应用糖皮质激素治疗GO始于20世纪80年代。目前给药模式有多种，甲基泼尼松龙（甲泼龙）的起始量大多在500 ~1 .000 mg/d，但连续给药时间和间歇时间长短不同，以下方案供参考：
方案1：在Marcocci的研究中给予甲泼龙15mg/(kg.d）静脉，第1天及第3天给药，每2周循环1次，共4个循环，剂量减半后，同样方法再4个循环。这样患者耐受好，副反应相对少，且可收到良好的临床效果，尤其是对存在视神经病变者。
方案2：甲泼龙500~1 000 mg/d，每周连用3d，共4周。
方案3：甲泼龙1 000 mg/d，连续3~5d。
方案2、3静脉甲泼龙结束后，续以泼尼松40~60 mg/d维持并逐渐减至最小维持量，一般总疗程在6个月以内。
局部球后糖皮质激素注射，往往应用长效糖皮质激素曲安奈德球后注射，该药效力是可的松的20~30倍，其局部作用时间可维持2~3周，故只需每2~3周注射1次即可，患者的耐受性较好。Ebner的方法是给予球后注射40g/L的曲安奈德20 mg，随访6个月结果看到患者的复视减轻，增粗的眼外肌变细，并没有发现全身的不良反应。总结多项研究结果，球后糖皮质激素注射的总疗效逊色于糖皮质激素的口服和静脉注射。
关于糖皮质激素的治疗，往往GO程度越严重，GO 患者血中的促甲状腺激素受体抗体的滴度越高，疗效越好。在活动期，尤其对软组织炎症性改变和视神经受累者作用显著，对尚未发生纤维化的眼外肌功能障碍效果尚可，对突眼度的改善有限。“方案1”是目前GO糖皮质激素治疗比较推崇的方案，相对其他方法疗效好，患者耐受好，且其副反应相对小。长期应用糖皮质激素治疗常见的副反应主要是类 Cushing 样面容，血糖升高，血压升高，原有感染的加重，骨质疏松，胃肠道溃疡等等。故在GO 应用糖皮质激素治疗过程中应密切观察。
甲亢与自身免疫性肝病
Graves甲亢与自身免疫性肝炎同属于自身免疫性疾病，但Graves甲亢与自身免疫性肝炎同时发病者仅有个例报道。然而近年来用大剂量糖皮质激素治疗甲状腺相关性眼病后发生严重肝功能损害及自身免疫性肝炎者已有数例，应引起重视。Marino等报道1例 Graves 眼病患者在糖皮质激素静脉冲击治疗后发生了自身免疫性肝炎，又经口服糖皮质激素治疗好转。该例患者为一位43岁的女性患者，用甲基泼尼松龙冲击治疗眼病，当累计剂量达4.7g时肝酶明显升高，停用甲基泼尼松龙后肝酶继续升高，在45 d时达高峰（治疗前的30~50倍），并伴有肝功能异常的临床表现。肝活检有显著淋巴细胞浸润。考虑为冲击治疗致免疫系统受抑，在冲击间歇期的免疫反跳引发了自身免疫性肝炎，经口服泼尼松治疗好转，治疗2个月后肝功完全恢复正常。Salvi等［2］曾报道1例桥本甲状腺毒症伴有甲状腺相关眼病的患者在甲基泼尼松龙冲击治疗过程中发生自身免疫性肝炎，经口服泼尼松治疗好转。
妊娠期间甲状腺激素代谢的变化
妊娠期间母体内多个系统发生相应的变化，以满足胎儿在宫内正常发育、生长需要。正常妊娠期间甲状腺激素代谢改变是多方面、多层次的。掌握妊娠期间甲状腺激素代谢的生理性变化，是正确诊断妊娠期间甲状腺疾病的前提。正常妊娠期间甲状腺激素代谢相关方面改变如下。
（1）尿碘排泄量增加。妊娠期间，母体肾血流量增加，肾小球滤过率增加，导致尿碘排泄量增加，尿碘量增多。
（2）甲状腺结合球蛋白水平升高。甲状腺结合球蛋白在肝脏内合成，雌激素和孕激素促进肝脏合成甲状腺结合球蛋白。妊娠期间，雌激素和孕激素，尤其是孕激素水平显著增加，导致肝脏合成甲状腺结合球蛋白增加，血中甲状腺球蛋白水平增加。
（3）血清总甲状腺素和血清总三碘甲腺原氨酸水平升高。妊娠期间由于甲状腺结合球蛋白水平增加，导致血清结合甲状腺激素，即总甲状腺素和总三碘甲腺原氨酸水平增加。
（4）血清游离甲状腺素和游离三碘甲腺原氨酸水平无显著变化。血清游离甲状腺素和游离三碘甲腺原氨酸水平不受血清甲状腺结合球蛋白水平的影响，与非妊娠期比较二者血清水平没有显著变化。因此，妊娠期间血清游离甲状腺素和三碘甲腺原氨酸水平真正反映甲状腺功能状态。
（5）孕早期血清促甲状腺素水平降低。妊娠早期，胎盘产生大量人绒毛膜促性腺激素，人绒毛膜促性腺激素是一种促甲状腺素类似物，大量人绒毛膜促性腺激素可抑制垂体促甲状腺素分泌，使妊娠妇女在孕早期末出现血清 TSH 水平下降，甚至低于正常水平。
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