中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院
于康
糖尿病的治疗需要药物治疗、营养治疗和运动治疗，其目的为：1.纠正代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常值并消除症状；2.防止或延缓血管或神经系统并发症的发生和发展；3.维持成年人的正常体重，使肥胖者减重、消瘦者补充营养；4.保证儿童和青少年的正常发育并能维持较强的体力活动［1~3］。
在糖尿病的综合治疗中，营养治疗是一项最基本的措施。只有将饮食中所含有的碳水化合物（糖类）、脂肪、蛋白质三大热源营养素调配合理才容易控制好血糖，使药物治疗发挥其应有的作用〔3〕。
一、糖尿病营养治疗的历史回顾
1921年前，“完全饥饿疗法”是糖尿病营养治疗的基本方法，但导致低血糖和酮症及蛋白质热量营养不良（protein energy malnutrition，PEM）。其后的80年中，糖类（碳水化合物）和脂肪的供能比例经历了3次大的变化[2]：（1）20世纪二十至五十年代，采用“单纯主食控制法”，限制糖类摄人，脂肪供能比升至70%，但因饱和脂肪酸（saturated fatty acid，SFA）摄人过高，患心血管病的危险性随之增加；（2）20世纪五十至九十年代初，逐步提高糖类供能比至60%~65%，脂肪降至25%~30%，但未解决SFA摄人过高问题，单不饱和脂肪酸（monounsaturated fatty acid， MUFA）和多不饱和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）的适宜比例亦未明确。同时，因注意到高糖摄人对诱导血浆甘油三酯增高和造成高血糖症可能有潜在的负面影响，加之缺乏足够的证据( evidence)，提高糖类供能比来改善血糖和提高胰岛素敏感性的理论受到怀疑；（3）1994～2000年，美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）和美国国立卫生研究院（National Institute of Health，NIH）提出新的糖尿病营养治疗目标和营养素供给量标准。强调通过改变生活方式（life style），摄取适宜的热量，调整宏量营养素的类型及构成比，适量补充膳食纤维（dietary fiber， DF)等手段，来达到控制血糖、血脂和血压的目的。
二、糖尿病营养治疗的目的
营养治疗旨在保证机体正常生长发育和正常生活的前提下，纠正已发生的代谢紊乱，减轻胰岛B细胞负荷［1～3］。
1．纠正代谢紊乱：糖尿病的代谢紊乱，可通过摄人有针对性合理的饮食，达到控制血糖、血脂、补偿蛋白质及其他营养成分缺乏的目的；
2.减轻胰岛负荷：糖尿病患者都存在不同程度的胰岛功能障碍，合理的饮食可以使胰岛细胞得到休息，部分功能得以恢复；
3.改善整体的健康水平：在确保正常的生长发育的前提下，提高消耗大于摄取者的营养，促进青少年的生长发育，满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。并保证一般糖尿病患者充沛的体力；
4.有利于减肥：肥胖是糖尿病的危险因素，低热量膳食可以促进自身消耗，减少过剩的脂肪，有利于增强胰岛素敏感性和降低血脂；
5.降低餐后高血糖：合理进食富含膳食纤维的食物，降低餐后高血糖，反馈减轻对胰岛的刺激，有利于胰岛功能的恢复；
6.有利于防治并发症：由于血糖控制改善，血脂降低等而有利于防治糖尿病并发症。
为此，广泛宣传和使用中国居民膳食营养素参考摄人量（Chinese dietary reference intakes，CDRIs ）、
中国居民膳食指南（Chinese Food Guide）及中国糖尿病食品交换份（Chinese Diabetes Food Exchange Lists）是极为必要的。
三、糖尿病营养治疗原则〔3〕
糖尿病营养治疗需要患者本人、家属、营养医师以及医生、护士的密切配合，携手进行。
1．合理控制总热能，热能摄人量以达到或维持理想体重为宜。肥胖者体内脂肪细胞增大、增多，胰岛素敏感性降低，不利于治疗。减少总热能降低体重后往往可以改善血糖，减轻胰岛素抵抗。消瘦者对疾病的抵抗力降低，影响健康，也不利于治疗。孕妇、乳母和儿童要增加热量摄人以维持其特殊的生理需要和正常的生长发育。
营养治疗的目的之一是通过调整热量摄人及构成比达到并维持理想体重或合理体重。理想体重（ideal body weight，IBW）的计算通常采用传统公式［3］：
IBW（kg）＝身高（cm）－105
亦可根据中国人的身体特点采用平田公式：
IBW（kg）＝［身高（cm）－100］×0.9，后者计算值较前者略低。
在理想体重的±10%之内为正常范围；若超过20％则视为肥胖；低于20%为消瘦。
目前认为体重指数（body mass index， BMI)是反映PEM及肥胖症的可靠指标。其计算公式为：
BMI＝体重（kg）/身高2（m2）。James等提出的ＢＭＩ正常值为19～25，其上限值对东方人可能偏高，我国提出的中国人BMI正常标准为19～23，在临床实践中，对中至重度肥胖的糖尿病患者，使其体重达到并维持“理想状态”往往难以实现。为此，ADA提出“合理体重”（reasonable weight，RW)的概念。RW系指糖尿病患者及其主管医师或营养医师认为可在短期内实现并长期维持的体重水平。该水平对有效控制血糖、血压和血脂有确定的意义。与传统的IBW相比，RW似更为现实。
糖尿病患者的每日供给量应结合患者的体形（肥胖、消瘦或者理想）、体力活动、病情等参考表1进行计算。
表1成人糖尿病患者每日热能供给量 (kcal/kg标准体重)
劳动（活动）强度
消瘦
理想
肥胖
重体力活动（如搬运工）
40～50
40
35
中体力活动（如电工安装）
40
35
30
轻体力活动（如坐式工作）
35
30
20～25
休息状态（如卧床）
25～30
20～25
15～20
2．平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物。所谓平衡膳食是指一种科学、合理的膳食。这种膳食所提供的热能和各种营养素不仅全面，而且膳食的供给和人体的需要应保持平衡，既不过剩也不欠缺，并能照顾到不同年龄、性别、生理状态及各种特殊的情况。平衡膳食是中国居民膳食指南的中心内容，同时也是糖尿病营养治疗的基础。每日应均匀摄人谷薯类，蔬菜水果类，肉、禽、鱼、乳、蛋、豆类，油脂类共4大类食品，不绝对偏食哪一种食物，搭配合理。应做到主食，粗细搭配；副食，荤素搭配。
3.限制脂肪摄人量、适量选择优质蛋白质。脂肪常常容易被糖尿病患者忽略并超量选食。每克脂肪产热9 kcal，应使之占饮食总热量的25%～30%甚至更低。脂肪按照其不饱和键的有无分为饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸，应控制饱和脂肪酸的摄人，使其不超过总脂肪量的10%～15%。胆固醇人量应控制在每日300 mg以下。蛋白质是生命的物质基础，同时也提供一定的热能。每克蛋白质产热4 kcal，但这不是主要功能。糖尿病患者每日蛋白质消耗量大，摄人应接近正常人的标准，成年患者每天约为1 g/kg，孕妇、乳母为1.5g/kg，儿童为2~3 g/kg。要求蛋白质占总热能的12%～20%，其中至少1/3来自动物类优质蛋白质和大豆蛋白。
4.放宽对主食类食物的限制，减少或禁忌单糖及双糖的食物。在合理控制总热能的基础上适当提高碳水化合物的进量，对提高胰岛素的敏感性和改善葡萄糖耐量均有益处。碳水化合物是我国膳食中能量的主要来源，每克碳水化合物产热4 kcal，，结合我国居民的膳食特点，碳水化合物的供给量应占总热能的50％～60％。主食类食品富含淀粉多糖、膳食纤维、维生素和矿物质。合理选用可以很好地控制糖尿病，并且由于它们体积大，饱腹感强，可能对控制体重有利。单糖和双糖在肠道不需要消化酶，可被直接吸收人血液，使血糖迅速升高。还可能导致周围组织对胰岛素作用的不敏感，从而加重糖尿病的病情。因此糖尿病患者应减少或禁忌单糖和双糖的摄人。如果喜欢甜食可以适当选用一些蛋白糖、糖精、甜菊糖等甜味剂食品。
5.无机盐、维生素、膳食纤维要合理充足。对于病情控制不好的患者，糖异生作用旺盛，应补充糖异生过程消耗的B族维生素。应限制钠盐的摄人，每日食盐6 ～8 g，防止高血压难以控制。病程长的老年患者应注意钙的供给充足，保证每日摄人1000～1200 mg，防治骨质疏松。多项临床研究表明，膳食纤维可以增强胃肠蠕动，吸收水分，以利于大便排出，治疗便秘；使粪便中胆汁酸排泄增多，血胆固醇水平降低；延缓食物在胃肠道的消化吸收，可以控制餐后血糖上升幅度，尤其是可溶性纤维功效较大。因此提倡糖尿病患者的膳食中增加膳食纤维量，每日20～35 g，供给方式以进食天然食物为佳，并应与含高碳水化合物的食物同时食用。供给充足的铬、锌、锰等微量元素对于糖尿病的治疗有一定帮助。
6.餐次安排要合理。为了减轻胰岛负担，糖尿病患者一日至少保证3餐。按早、午、晚餐各1/3的热量，或早餐1/5，午、晚餐各2/5的主食量分配。在活动量稳定的情况下，要求定时定量。注射胰岛素或容易出现低血糖者要求在三次正餐之间增加2～3次加餐，晚睡前半小时加餐更加重要。加餐食品可以由正餐中匀出约25 g的主食即可。
四、糖尿病营养素参考摄入［1，2］
1．蛋白质：
目前尚无足够证据确定糖尿病患者每日蛋白质摄人量较正常人增高或降低。现仍采用健康成人每日膳食供给量（adult recommended dietary allowance， RDA）标准，即1.0 g·kg－1·d－1，能量比为10%～20%。一旦肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）降低或确诊糖尿病肾病（diabetic nephropa-thy），则需限制蛋白质人量为0.6 g·kg －1·d－1。小规模临床研究表明，该水平蛋白质人量可延缓GFR的降低［4］。
2．总体脂肪和糖类：
若蛋白质供能比为10% -20%，则80% -90%的热量来自脂肪和糖类。SFA和PUFA供能比均应小于10%，余60% -70%的热量来自MUFA和糖类。
（1）对于体重和血脂正常者，ADA推荐采用美国国家胆固醇教育方案（the National Cholesterol Education Program，NCEP）的标准，限制脂肪产能比小于30%。其中，SFA和PUFA的产能比均应少于10％，剩余部分由MUFA提供（约为10%～15%）。每日胆固醇摄入量不超过300 mg，这与EASD的标准相同。
(2)对于低密度脂蛋白胆固醇（LDL cholesterol)增高者，ADA进一步限制SFA供能比小于7%，且胆固醇摄人量小于200 mg/d。
(3)对于甘油三酯和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL cholesterol）增高者，适量增加MUFA的摄人量，限制SFA供能比小于10%，同时，减少糖类供能比至50%以下。
(4)对于甘油三酯大于1000 mg/dL（11.3 mmol/L)的患者，需减少所有类型的脂肪的摄人，并进行药物治疗。
3．膳食纤维：
虽有研究表明摄人足够量的经选择的可溶性膳食纤维（soluble dietary fibers）可抑制小肠黏膜对葡萄糖的吸收，但尚无证据表明从多种自然膳食中摄取同等量的混合型膳食纤维（包括可溶性和不溶性膳食纤维）具有降低血糖的临床意义。故糖尿病患者的膳食纤维摄人量与普通住院病人似无不同。ADA推荐量为每日20～35 g。
4.钠：
对血压及肾功能正常的糖尿病患者，每日钠量应小于2400 mg;伴高血压者为1000～2000 mg;伴高血压和肾病者应小于1000 mg，，
5．矿物质和维生素：
对于能充分摄取平衡膳食（well－balanced diet）的糖尿病患者无需额外补充矿物质和维生素。在理论上，补充适量的抗氧化剂对改善预后有益，但目前仍无有力的临床证据证实这一点。
五、糖尿病患者食物的选择
糖尿病营养治疗的原则最终还需落实到食谱的安排和食物的选择方面，合理、便捷地选择食物有助于控制血糖，并且提高患者的生活质量。
1．谷类食物：碳水化合物的主要来源，其他淀粉类食物如土豆、山药、芋头、粉条、凉粉等含有的碳水化合物也较多，选用时应注意其所含热量。提倡多选用粗杂粮，如玉米面、荞麦、燕麦等代替部分米面。富含植物纤维的藻类和豆类食品食后吸收慢，血糖升高缓慢。粗粮、酵母中含铬较多。
2.鸡、鸭、鱼、虾、猪、牛、羊肉、蛋、豆及豆制品等：富含蛋白质食品，应按照规定量选用精瘦肉和豆制品，少选肥肉和内脏等富含饱和脂肪酸、胆固醇的食品。牛奶及奶制品含有较多的钙和维生素B2，有条件的患者最好每日选用250 ～500 ml.
3.蔬菜：富含无机盐、维生素、膳食纤维，除了胡萝卜、蒜苗、豌豆、毛豆等含热量较高的蔬菜之外，常见的叶类、茎类、瓜类蔬菜可以任意食用。
4.水果：含有一定量的单糖、双糖，按照每150～200 g带皮橘子、梨、苹果等可以换成25 g主食适当选用。但如果食后血糖升高，则最好将血糖控制好以后在适量选用。红枣、香蕉、柿子、红果等含糖量较高的水果或干果应限量使用。
5.烹调用动植物油以及花生、核桃等硬果类：富含脂肪的食物，应严格限量食用。大约15粒花生米或30粒瓜子及2个核桃就相当于10g油脂。由于动物油中含有较高的饱和脂肪酸，因此提倡尽量使用植物油。但是植物油仍然含有很高的热量，也需要限量使用。肥胖患者必须严格控制油脂类（包括花生、核桃）。非肥胖者可适当选用花生、核桃作为加餐充饥食品。
6.酒类：每克酒精产热7 kcal。酒精代谢虽然不需要胰岛素，但是含有高热量，而且长期饮用容易引起高脂血症。还有注射胰岛素和口服磺脲类降糖药的患者空腹饮用容易引起低血糖，因此还是不饮或少饮为好。
六、糖尿病食谱的设计方法
糖尿病饮食是一种需要计算和称重量的饮食。具体操作时会比较麻烦，看起来比较繁琐，应用食品交换份方法可以快速简便地制定食谱。所谓食品交换份是将食物按照来源、性质分成几大类。同类食物在一定重量内所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似，不同类食物间所提供的热量也是相同的。食品交换份的应用可以大大丰富糖尿病的日常生活，并使食谱的设计趋于简单化。
北京协和医院食品交换份将食物分成四大类（细分可分成八小类）［3，5]，每份食物所含热量大致相仿，约90 kcal，同类食物或含有营养素比例相近的食物可以任意互换（见表2）
表2食品交换份四大类（八小类）内容和营养价值（供参考）
组别
类别
每份重量（g）
热量（kcal）
蛋白质（g）
脂肪（g）
碳水化合物（g）
主要营养素
谷薯组
1．谷薯类
25
90
2．0
－
20．0
碳水化合物
膳食纤维
菜果组
2．蔬菜类
500
90
5．0
－
17．0
无机盐
维生素
3．水果类
200
90
1．0
－
21．0
膳食纤维
肉蛋组
4．大豆类
25
90
9．0
4．0
蛋白质
5．奶制品
160
90
5．0
5．0
6．0
脂肪
6．肉蛋类
50
90
5．0
6．0
－
油脂组
7．硬果类
15
90
4．0
7．0
2．0
脂肪
8．油脂类
10
90
－
10
－
举例：患者张××，男性，56岁，身高170 cm，体重85 kg，职业，会计。患糖尿病4年，采用单纯饮食治疗，未出现明显并发症。
制定食谱步骤：
第一步：计算标准体重：170－105＝65（kg)实际体重85 kg，比标准体重超30%，属肥胖，会计属轻体力劳动。
第二步：计算每日所需总热量：按照成人糖尿病热量供给标准表（表1），每日应摄入热能标准为
20～25 kcal·kg·d。则全天所需总热量：
65 ×20～25＝1300～1625 kcal
第三步：计算食品交换份份数：1300～1625÷90＝15～18份
第四步：参考下表分配食物，根据自己习惯和嗜好选择并交换食物（仅供参考，见表3）。
表3不同热量糖尿病饮食内容举例（供参考）
热量
交换
谷薯类
菜果类
肉蛋豆类
浆乳类
油脂类
（kcal）
单位
重量 单位
重量 单位
重量 单位
牛奶 单位
重量 单位
1200
14
150g 6
500g 1
150g 3
250g 1.5
20g 2
1400
16
200g 8
500g 1
150g 3
250g 1.5
20g 2
1600
18
250g 10
500g 1
150g 3
250g 1.5
20g 2
1800
20
300g 12
500g 1
150g 3
250g 1.5
20g 2
2000
22
350g 14
500g 1
150g 3
250g 1.5
20g 2
2200
24
400g 16
500g 1
150g 3
250g 1.5
20g 2
全天需主食250 g，蔬菜500 g，肉蛋豆类150 g，奶类250 g，油脂2汤匙。
营养成分：总热能1567 kcal;其中蛋白质67.5 g.，占总热量16.5%；脂肪49.5 g，占总热量27.2%；碳水化合物231 g，占总热量56.4%。
第五步：将食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。
七、血糖指数、血糖负荷与碳水化合物计数法[5，6]
1．血糖指数
所谓血糖指数（glycemic index，GI）是一种衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。具体测量方法是吃一定量的某种食品，测量吃后几个小时内的血糖水平，计算血糖曲线下面积，和同时测定的葡萄糖耐量曲线下面积比较所得的比值。血糖指数的高低与食物种类有关，比如豆类＜谷类；大麦＜小麦；苹果＜菠萝。也与膳食纤维的含量有关，膳食纤维越多血糖指数越低。同时与食物的物理特性、加工烹调的方法有关，比如淀粉颗粒越大，血糖指数越低；米饭放冷后血糖指数变低；加工时间越长、温度越高，血糖指数越高。
其主要特点：
1．经过人体试验获得，准确性较高，有助于多样化食物的选择。
2.主要针对碳水化合物含量较高的食物，选择主食时能够提供有效的参考。
3.低血糖指数的食品多饱腹感强，吸收消化较慢，防止饥饿。
4.食物的混食效应：混食蛋白质、脂肪，血糖指数降低。
表4 常见食物的血糖指数
100％
95～100％
90～94％
85～89％
80～84％
75～79％
葡萄糖
梗米
富强粉面片
绿豆
玉米渣
莜麦面
白薯
小米
绿豆籼米饭
白米饭
糯米
米
标准粉馒头
燕麦片
土豆
荞麦面
富强粉面片
玉米面
山药
国光苹果
2.血糖负荷
血糖负荷(glycemic load， GL)是食物GI值与其糖类含量的乘积。目前认为，GL是定量评定某具体食物或某总体膳食模式升高餐后血糖能力的标准方法。研究显示，GL是成年男性和女性发生2型糖尿病的危险因子，是绝经后女性发生缺血性心脏病的危险因子。美国第三次国家健康和营养研究（NHANES III）的研究结果表明，高GL与血浆低HDL水平呈现正相关。
3．碳水化合物计数法（简称carbo计数）
在美国著名的DCCT试验中，由于需要设计1～4餐的膳食计划并要求了解食品对血糖的影响，人们发现碳水化合物计数与血糖水平高度相关，并且应用这种方法使选择食物更加灵活机动。特别是在应用胰岛素泵治疗的患者，能够根据碳水化合物的数量灵活调整胰岛素的量，极大丰富了生活，改善了生活质量。
原理：食物中产热营养素有蛋白质、脂肪、碳水化合物三类。其中脂肪在吸收后使血糖上升极少，蛋白质只能使血糖升高缓慢，只有碳水化合物经过消化吸收后使血糖迅速上升，进食后1h约有90%的碳水化合物转化为葡萄糖。因此碳水化合物的计数对血糖的升降有重要作用。可以根据病情和个人情况制定每日所需总热量并分配三大产热营养素的比例。按照占热50% -60%的碳水化合物的量安排膳食。
缺点与不足：掌握这种方法需要花费一定的时间和耐心，了解不同食物碳水化合物的含量。以及需要具有一定的文化知识水平，了解糖尿病治疗的科学方法。最后，由于西方膳食与我国传统膳食习惯的差异，在食物的重量单位、集体混合进餐、烹调方法等方面的差异，为掌握和推广碳水化合物计数法带来很大困难。
附：北京协和医院糖尿病食品交换份表（表5至表11)
表5等值谷薯类交换表
每交换份谷薯类供蛋白质2 g，碳水化合物20 g，热量90 kcal。
食品
重量（g）
食品
重量（g）
大米、小米、糯米、薏米
25
绿豆、红豆、干豌豆、芸豆
25
高粱米、玉米渣
25
干粉条、干莲子
25
面粉、米粉、玉米面
25
油条、油饼、苏打饼干
25
混合面
25
烧饼、馒头、烙饼
35
燕麦片、莜麦面
25
咸面包、窝头
35
莜麦面、荞麦面
25
生面条、魔芋生面条
35
各种挂面、龙须面
25
马铃薯
100
通心粉
25
湿粉皮
150
鲜玉米（1个带棒芯）
200
表6等值蔬菜类交换表
每交换份蔬菜供蛋白质5 g，碳水化合物17 g，热量90 kcal。
食品
重量（g）
食品
重量（g）
大白菜、圆白菜、菠菜、油菜
500
白萝卜、青椒、茭白、冬笋
400
韭菜、茴香、圆篙
500
倭瓜、南瓜、菜花
350
芹菜、苤蓝、莴笋、油菜苔
500
鲜豇豆、扁豆、洋葱、蒜苗
250
西葫芦、西红柿、冬瓜、苦瓜
500
胡萝卜
200
黄瓜、茄子、丝瓜
500
山药、荸荠、藕、凉薯
150
芥蓝菜、瓢儿菜
500
茨菇、百合、芋头
100
雍菜、苋菜、龙须菜
500
毛豆、鲜豌豆
70
绿豆芽、鲜蘑、水浸海带
500
表7等值肉蛋类食品交换表
每交换份肉蛋类供蛋白质9 g，脂肪6 g，热量90 kcal。
食品
重量（g）
食品
重量（g）
熟火腿、香肠
20
鸡蛋粉
15
肥瘦猪肉
25
鸡蛋（1大个带壳）
60
熟叉烧肉（无糖）、午餐肉
35
鸭蛋、松花蛋（1大个带壳）
60
熟酱牛肉、熟酱鸭、大肉肠
35
鹌鹑蛋（6个带壳）
60
瘦猪、牛、羊肉
50
鸡蛋清
50
带骨排骨
50
带鱼
80
鸭肉
50
草鱼、鲤鱼、甲鱼、比目鱼
80
鹅肉
50
大黄鱼、鳝鱼、黑鲢、鲫鱼
80
兔肉
100
对虾、青虾、鲜贝
80
蟹肉、水浸鱿鱼
100
水浸海参
350
表8等值大豆食品交换表
每交换份大豆类供蛋白质9 g，脂肪4 g，碳水化合物4 g，热量90 kcal。
食品
重量（g）
食品
重量（g）
腐竹
20
北豆腐
100
大豆（黄豆）
25
南豆腐（嫩豆腐）
150
大豆粉
25
豆浆（黄豆重量1份加水重量8份磨浆）
400
豆腐丝、豆腐干
50
烧饼、馒头、烙饼
35
表9等值奶类食品交换表
每交换份奶类供蛋白质5 g，脂肪5 g，碳水化合物6 g，热量90 kcal。
食品
重量（g）
食品
重量（g）
奶粉
20
牛奶
160
脱脂奶粉
25
羊奶
160
奶酪
25
无糖酸奶
130
表10等值水果类交换表
每交换份水果类供蛋白质1 g，碳水化合物21 g，热量90 kcal。
食品
重量（g）
食品
重量（g）
柿、香蕉、鲜荔枝（带皮）
150
李子、杏（带皮）
200
梨、桃、苹果（带皮）
200
葡萄（带皮）
200
桔子、橙子、抽子（带皮）
200
草莓
300
猕猴桃（带皮）
200
西瓜
500
表11等值油脂类食品交换表
每交换份油脂类供脂肪10g，热量90 kcal。
食品
重量（g）
食品
重量（g）
花生油、香油（1汤匙）
10
猪油
10
玉米油、菜籽油（1汤匙）
10
牛油
10
豆油
10
羊油
10
红花油（1汤匙）
10
黄油
10
核桃、杏仁
25
葵花子（带壳）
25
花生米
25
西瓜子（带壳）
25
八、糖尿病特殊人群及常见并发症的营养治疗［3～6］
1．儿童糖尿病的营养治疗
儿童、青少年期（15岁以下）糖尿病约90%属于1型糖尿病，发病较急，症状比较明显，但是近年来随着儿童肥胖症发生率的不断增高，儿童中发生2型糖尿病者也在逐渐增加，应引起足够的重视。儿童糖尿病的预后与血糖控制好坏关系密切。
他们日常应用的胰岛素或者口服药物的需要量是经常变化的，因此膳食安排也应该经常调整。建议患有糖尿病的儿童和家长应至少每年与营养医生协商一次，制定适合其生长发育的合理的膳食计划，同时监测糖尿病和健康指标。希望他们选择食物和进餐都不应成为一个战场或全家庭紧张的焦点。在饮食的一开始就应该给他们以“正常”的感觉。最好整个家庭都以同一种饮食进餐，让他们感觉同其他人没有任何差异。要教给所有孩子尽快学会制定和调节平衡的膳食计划，鼓励他们偏爱谷类、蔬菜类食品，而对于充满“诱惑”的甜食、零食、冷饮建立正确的认识，以不影响健康为宜。
(1)营养治疗的目的：维持血糖、尿糖和血脂达到或接近正常值，防止酮症酸中毒和低血糖的发生，防止或延缓并发症的发生与发展。供给营养充足的平衡膳食，保证他们的正常生长和青春期发育，能与同龄儿童一样参加各种活动。明确理解饮食治疗的要点及调配多样化饮食的方法，学会利用血糖监测的结果调整饮食。
(2)饮食安排方法：
①计算不同年龄所需要的每日总热量，儿童、青少年处于生长发育的高峰期，必须保证营养供给充足，可以按照以下简单公式进行近似计算，随年龄增长及时进行调整：全日总热卡＝1000＋年龄×（70－100）。决定70至100系数的因素，一般而言与年龄有关，年龄较小的用量较大，如：
3岁以下×（95～100），4-6岁×（85-90），7～10岁×（80-85），10岁以上×（70-80）；
与胖瘦程度有关，较胖儿童热量应正常水平偏低，对于肥胖的2型糖尿病儿童应在保证营养需要的基础上给予减体重、限脂肪饮食；与活动量大小有关，活动量差异最大，原则上活动量大应适当增加热能摄人；与平日饮食习惯有关，目前越来越多的儿童逐渐以肉食为主而忽略了主食的摄人，造成营养的不均衡，饱和脂肪酸摄入过多，在外源性胰岛素的作用下，加速合成而容易发生肥胖、胰岛素抵抗，加重了病情发展；
②蛋白质应供给充足，以利于他们生长发育。儿童每日提供2 ～3 g/kg体重，而青春期青少年每日应提供1. 2 ～1. 5 g/kg体重，年龄越小相对需要量越多；
③碳水化合物。由于多数人注射胰岛素治疗，碳水化合物不必过分限制，一般推荐占总热量50% -55%，以多糖类淀粉为主，仍应适当限制单糖和双糖等精制糖的摄人，可适当摄人部分粗粮；
④脂肪仍不能过量，占总热量不超过35%。应有丰富的维生素和无机盐，防止发生维生素及微量元素的缺乏；
⑤餐次安排。每日应进食5～6餐，3餐正餐、2～3餐加餐，防止低血糖发生。
2.妊娠糖尿病的营养治疗
已经妊娠的妇女原来未发现糖尿病，但是在妊娠中期甚至后期才发现的糖尿病或糖耐量低减，称为妊娠糖尿病（gestational diabetes，GDM），它的患病率在1%－3%，并有逐渐增高的趋势。妊娠期间血糖控制的好坏直接关系到孕妇和胎儿的安全。妊娠糖尿病发病原因尚不完全清楚，但病情－般比较轻，大约85%的妊娠糖尿病患者靠单纯的饮食治疗和适当调整饮食结构就能使血糖达到理想范围而不会对胎儿的生长发育造成不良影响。在妊娠初期，孕妇会分泌出一种高浓度的叫做绒毛膜促性腺激素（HCG）的物质，能够对胰岛素产生刺激作用，使胰岛素的敏感性增强。但是妊娠中期以后，尤其在妊娠后期胎盘会分泌多种对抗胰岛素的激素如胎盘泌乳素、孕激素、雌激素等，并且胎盘会分泌多种胰岛素酶，这些酶会使血液中胰岛素的水平及活性降低。这两方面的共同作用，使妊娠期的胰岛B细胞必须分泌更多的胰岛素才能维持血糖稳定。正常人能够做到这一点，但是如果孕妇的胰岛储备功能不足或靶细胞膜上胰岛素受体的数量减少时就容易发生妊娠糖尿病。而分娩后由于胎盘娩出，拮抗和分解胰岛素的激素和酶消失，约有50%～70%的患者糖耐量异常的状况可以恢复正常。妊娠糖尿病在妊娠期间血糖控制的好坏直接关系到孕妇和胎儿的安全。控制不良的GDM容易发生羊水过多，妊高症发生率增多、易感染，是造成围产期死亡率增高、生产巨大儿的重要原因。因此妊娠糖尿病的营养治疗目的为维持孕产妇体重的合理增长。首先必须保证母体的营养需要、胎儿的生长发育。其次用一切手段使血糖保持平稳，不出现低血糖、高血糖以及酮症。配合临床治疗防治各种糖尿病的并发症，如肾病、胃肠病变等。
对于GDM的饮食要求：
(1)合理控制总热能，在妊娠的前4个月与非妊娠时相似，妊中期、晚期热能按理想体重的30～35 kcal/kg体重，要求整个妊娠过程总体重增长10～15 kg为宜，但是同时必须避免过低热能摄人而发生的酮症；
（2）碳水化合物，应避免精制糖的摄人，但主食应保证5～7两，过低则不利于胎儿生长；
(3)蛋白质，每日摄入约100 g蛋白质，1/3以上为优质蛋白质；
(4)脂肪应尽可能适量摄人，占总热能30%以下。特别是硬果类食品应适量食人；
（5）膳食纤维可能有助于降低过高的餐后血糖，可适量增加其在膳食中的比例。水果则应根据病情的好坏适量选用；
（6）餐次安排
在GDM的饮食中发挥非常重要的作用，少量多餐、每日5～6餐，定时定量的进食能够有效控制血糖。适当加餐，既能有效治疗高血糖又能预防低血糖症的发生；
（7）必须配合一定量的体育锻炼，不要太剧烈，但应整个妊娠过程都要坚持；
（8)如果饮食控制后血糖仍高于理想水平，应尽早采用胰岛素治疗。
3．肥胖的糖尿病患者营养治疗
肥胖者细胞膜上胰岛素受体数目减少，胰岛素无法发挥正常作用，胰腺负担加重。肥胖者细胞膜胰岛素受体敏感性下降，葡萄糖利用缓慢，容易发生高血糖。
（1）营养治疗原则：
①减少热能摄人量，使之维持正常生理活动，略低于消耗量。减热量的速度应逐渐进行，根据肥胖程度和患者的耐受能力而确定，防止热量骤减导致营养不良的发生，最终目标应该达到20～25 kcal/kg体重；
②在控制热量的基础上，保证营养的需要。蛋白质摄人量应保证健康需要，多选用鱼、禽肉、蛋、低脂奶制品、豆制品。忌用高油脂食品，如肥肉、油炸食品、奶油制品、花生、核桃等。菜肴以蒸、煮、炖、拌等少油制法为佳。碳水化合物的进量应随热能的降低而逐渐减少，但不应低于每日主食3两。多食绿叶和瓜类蔬菜、粗粮既可饱腹，又能补充无机盐、维生素的不足；
③保证三餐平均分配热量，少量多餐可以促进吸收，减少饥饿感，防止发生低血糖；
④多饮水可促进脂肪分解和血糖稀释。
(2)配合规律的运动治疗：确保运动时间和强度的体育锻炼，在保证人体正常热能需要量的前提下，使消耗量大于摄人量，以消耗多余的热能和脂肪。选择适于自己的运动强度，以不引起过度疲劳感为准。多选择运动量小，持续时间长的运动。
4.糖尿病肾病的营养治疗［3，4］
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病十分常见的微血管慢性并发症，各种类型的糖尿病发病10年以上合并肾病者约占10%～53%，并随病程的增加而增加。目前糖尿病肾病导致的肾功能衰竭已经逐渐成为肾功能衰竭的首位病因。该病给患者的生活带来极大的痛苦，也是患者们最害怕的糖尿病并发症之一。
(1)营养治疗目的：
①减轻体液中氮代谢产物的潴留以及体组织的分解；
②尽力纠正体内各种氨基酸比例失调现象，设法达到或接近正氮平衡，防止营养不良的发生；
③针对症状纠正水和电解质紊乱；
④维持患者的营养需要，提高生活质量，延缓病情的发展。
(3)营养治疗原则：
①蛋白质：长期高蛋白膳食摄入可能加重肾脏的高滤过状态，同时增加体内有毒的氮代谢产物的产生和潴留，从而导致肾功能的进一步损害。因此我们主张适量限制膳食中的蛋白质以减少肾脏损害。限制蛋白质的总量，一般主张每日膳食中的蛋白质按照0. 6 ～0. 8 g/kg标准体重给予，还要在限量范围内提高优质蛋白的比例。处于DN第3， 4期的患者，在坚持糖尿病营养治疗其他原则的同时，掌握好每日蛋白质摄人的质和量，出人平衡，就可能有利于肾脏的恢复。
例如：某患者身高170 cm，标准体重为65 kg，尿微量白蛋白80 μg/min属于早期糖尿病肾病。因此每日膳食中总蛋白量应为：65 ×0.6 ～65 ×0.8＝39 g～52 g，优质蛋白质应占25 g以上。
当DN发展到终末期肾病时，蛋白质限制应更加严格。临床采用部分小麦淀粉饮食作为主要热能来源，代替大米和面粉。因为大米和面粉等主食中含有较多量的非优质植物蛋白（每50 g约含4g），而麦淀粉中植物蛋白含量甚微。但因麦淀粉制作不易，所以也可用目前市场销售的玉米淀粉、红薯淀粉、维思多淀粉来代替。这样可以节约植物蛋白量，用优质蛋白加以补充，从而更利于满足体内的生理需要；
②氨基酸：尽可能多摄人必需氨基酸，也可以口服。一酮酸制剂来代替部分必需氨基酸；
③热量：在低蛋白膳食时热量供给必须充足以维持正常生理生活。可以选择一些含热量高而蛋白质含量相对低的主食类食物，像土豆、藕粉、粉丝、芋头、白薯，山药、南瓜、菱角粉、荸荠粉等，使膳食总热量达到标准范围。但同时必须要减去这些食物作为主食所含有的热量，保证供需平衡；
④脂肪：终末期肾病常合并脂代谢障碍，仍要坚持低脂肪的摄人；
⑤限钠：终末期肾病发展到一定阶段常可出现高血压，表现为浮肿或尿量减少，限制食盐可以有效防止并发症的进展。但是如果同时伴有呕吐、腹泻或低钠血症时，不应再过分限制钠盐，甚至还需补充；
⑥水：掌握患者液体出人平衡也很重要，终末期肾病的尿毒症期可能出现少尿甚至无尿，这时水的摄入量就非常重要了，太多的水摄人会加重肾脏负担导致病情恶化，因此一般每日人液量为前一日的排尿量加上500 ml，但当患者合并发烧、呕吐、腹泻等症状时就应再多补充液体。因此患者还需了解食物含水量，量出为人；
⑦钾：若每日尿量大于1000 ml和血钾量正常时不必限制钾的摄人，一般可以随意选食蔬菜和水果。由于肾脏对钾的排泄功能降低，若出现高血钾时，常对机体造成危害甚至危及生命，因此应适当限制含钾高的食物，每日应低于1500 ～2000 mg，，一般像瓜果类蔬菜（南瓜，冬瓜，葫芦）、苹果、梨、菠萝、西瓜、葡萄，含钾量都比较低可以食用，而含钾高的食品像油菜，菠菜，韭菜，番茄，海带，香蕉，桃子等应该适当限制。但是并不意味着绝对不能吃，而是应该在总量范围内有选择地吃。同时避免食用浓缩果汁、肉汁。当出现低血钾时，则应多食含钾高的食品；
⑧钙、磷：肾脏损害时对磷的排泄减少，导致血磷升高。而且对维生素D3的合成能力减退，影响钙的吸收，血中钙的浓度降低，容易出现骨质疏松。因此理想的治疗膳食应该提高钙含量，尽量降低磷含量。而低蛋白饮食本身就降低了磷的摄人，有利于治疗。
5．老年糖尿病的营养治疗
老年人的基础代谢埃率降低，尤其是肥胖的老年人应随着年龄的增长适当节制饮食，加强体力活动及体育活动，减轻体重来防治糖尿病。老年糖尿病患者在饮食上应严格限制脂肪和酒精的摄人，忌食精制甜食，提倡高膳食纤维和低盐饮食，注意进食优质蛋白质。同时应清淡饮食，少食多餐为宜。
根据病情的轻重和身体活动情况计算出每日所需的总能量。碳水化合物主要来自主食，如米、面粉等，最好选用富含膳食纤维的食物，如糙米、玉米、豆类、荞麦、魔芋、绿叶菜等。膳食纤维能延缓肠道对糖的吸收速度，又有降胆固醇的作用，蔬菜类纤维尤其是新鲜水果及豆类具有稳定的降脂作用。
由于肾功能减低，蛋白质的摄取应该质优量少，每天0.8～1 g/kg体重，优质蛋白质占50%。应用植物油代替动物油。限制胆固醇高的动物内脏，如脑、肾、肝、黄油等。由于整个机体的代谢及免疫功能降低，为了保持代谢平衡，对调节代谢及增强抗病力的各种维生素的摄取应比普通成年人高。无机盐及微量元素，对老年人营养都很重要。
6.低血糖症的营养治疗
当血糖水平降得太低，低于50 mg/dL（2.8 mmol/L）或下降太快，就可能出现低血糖症。此类情况常见于用胰岛素治疗的患者或用口服磺脲类降糖药者。低血糖反应的症状一般出现得非常快，有时可能只出现下列症状的一个或两个。头晕、头痛、心慌、手抖、过度饥饿感、出汗、面色苍白、打冷战、行为改变或异常（如烦躁、哭喊、易怒、富有攻击性）、口唇麻木、针刺感、全身乏力、视物模糊。严重者可能出现神志不清、全身抽搐、昏睡甚至昏迷，危及生命。引起低血糖反应的常见原因可能包括胰岛素使用过量或注射时间错误、饮食量不足或未按时进餐、运动量增加而未及时调整饮食或胰岛素用量、空腹过多饮酒、滥用口服降糖药或剂量过大等。严重的低血糖或低血糖昏迷若不给予及时抢救，延误6h以上会造成患者大脑严重损伤，甚至死亡。
低血糖症的营养治疗方法：
①立即吃“糖”增加血糖水平，只要能够快速吸收，吃任何形式的精制糖都可以，如一杯普通饮料（雪碧、可乐、果汁等）、糖果（水果糖、奶糖、巧克力糖）、糖水（温开水冲白糖或葡萄糖25 g ～50 g）、口服葡萄糖片、一勺蜂蜜或果酱。对神志清楚、反应轻者可立即口服上述食品；如果低血糖反应重者，还需要增加口服碳水化合物的量，如馒头或面包25 g或水果1个。
对注射长效胰岛素者，为防止低血糖反复出现，还可加食牛奶或鸡蛋等吸收较慢的蛋白质食品。对神志不十分清楚，尚有吞咽能力者可将白糖或葡萄糖放人其口颊和牙齿之间，使之溶化后咽下；
②若服糖后5 min仍无法改善症状或变得更糟，应立即吃更多的糖；
③如果10 min内仍然无改善，应立即送医院抢救；
④如果已经纠正了低血糖，还要在下一餐前吃一点儿含复合碳水化合物的点心或水果、牛奶等，可以预防血糖再度掉至最低点；
⑤医院治疗：通常静脲注射高浓度的葡萄糖，或者注射胰升糖素刺激肝脏释放葡萄糖人血。
九、糖尿病患者的肠内营养
对于不能经口摄取自然膳食而胃肠道功能又允许的糖尿病患者，应首选肠内营养（enteral nutrition， EN)。相对于肠外营养（parenteral nutrition， PN )，EN较少引起高血糖反应；相对于标准肠内配方，糖尿病型肠内制剂的糖类含量较低，且多为复合糖（如淀粉和糖原）配方；MUFA含量增高，脂肪供能比可增高至50%；有的添加可溶性膳食纤维。蛋白质可来自整蛋白、短肽和游离氨基酸。在糖尿病合并胃轻瘫的病人中，一些游离左旋氨基酸可能会延缓胃排空。糖尿病肠内营养中的脂肪由长链甘油三酯（long一chain triglycerides， LCT )和中链甘油三醋（me-dium一chain triglycerides，MCT)提供。应注意MCT的生酮作用远强于LCT，故不宜用于糖尿病酮症酸中毒患者。应用MCT超过1周以上，应密切注意血尿酮体的变化，并需补充LCT，使其所含的亚油酸的供热比例达到3% -4%。
对糖尿病患者的临床研究表明，相对于标准配方，低糖配方肠内制剂的血糖反应较弱。高脂肪成分可能损伤糖尿病性胃麻痹患者的胃排空功能。含膳食纤维的制剂对于有腹泻或便秘的糖尿病患者是有益的。高MUFA含量的肠内配方用于糖尿病和糖耐量低减（impaired glucose tolerance，IGT）患者的临床效果与添加膳食纤维者相似，均能较好地控制血糖。
