糖尿病的诊断和分型

复旦大学华山医院(200040)  王文娟  沈稚舟

3         糖尿病的新的诊断和分型   

1997年由美国糖尿病学会推荐的糖尿病新的诊断标准：①有糖尿病症状，且随机血糖水平大于或等于11.1mmol/L；②禁食8小时后所测定的空腹血糖大于或等于7.0mmol/L；③糖耐量试验中餐后2小时大于或等于11.1mmo1/L；以上3条，单独1条符合，均可作为诊断依据，必要时用上述方法在另一日重复检测，若结果仍符合标准时诊断可确定。  

 若以糖耐量试验来诊断，则：①餐后2小时血糖小于7.8mmo/L为正常；②餐后2小时血糖大于或等于7.8mmo1/L但小于11.1mmo1/L为糖耐量减退；③餐后2小时血糖大于或等于11.1mmo1/L为糖尿病。   

另一种与糖代谢异常有关的情况是空腹血糖异常，是新近提出的系指空腹血糖为6.1-6.9mmo1/L，在代谢综合征中常被提及。

4         糖尿病新的分型与分类法及其特点   

目前的分型、分类法是按不同病因和发病机制的糖尿病分类及分型方法进行分类：①取消原分型中胰岛素依赖型糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病的提法和命名；②保留1型和2型糖尿病的词语，用阿拉伯数字代替原来的罗马数字；③指目前已明确病因的特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病。另外，糖耐量减退或异常不作为糖尿病的类型，而作为糖尿病发病中的一个阶段，并删除原先包括所谓营养不良相关性糖尿病。各型的主要特点如下。

4．1  1型糖尿病    由于B细胞破坏导致胰岛素相对缺乏而引起的糖尿病，称为1型糖尿病。

4．1．1  免疫介导性糖尿病  近年来，发现许多初发糖尿病患者血清中可检出胰岛素细胞抗体、胰岛素自身抗体等，因而根据其病因、发病机制不同按免疫机制及根据B细胞破坏程度及速率情况又可分为3种类型：①快速型，在青少年阶段因B细胞大量破坏，胰岛素相对缺乏而发病，临床常见于酮症酸中毒，以往常分型为胰岛素依赖型；②缓发型：开始时B细胞破坏速度并不快，临床表现为空腹血糖轻度增高，遇到感染或其他应激诱因时产生大量抗体，从而迅速破坏B细胞而产生严重高血糖或酮症酸中毒，此型好发于40岁以上的成人或中老年人，称为晚发型1型糖尿病；③隐匿型，由于自身抗体的持续存在，B细胞逐渐破坏，胰岛素分泌逐渐减少，最终为依赖胰岛素才能生存。其特点：①起病晚，多见于成人；②起病较慢，较长阶段是非胰岛素依赖状态；③存在自身抗体，属自身免疫性，故为1型糖尿病，有学者将其归类于“成人隐匿性自身免疫性糖尿病”，以区别于儿童或青少年急性起病。  

成人隐匿性自身免疫性糖尿病与晚发性1型糖尿病都属于自身免疫介导性糖尿病。两者区别是前者的酮症酸中毒较胰岛素依赖型出现晚。至少超过半年，平均2年左右，有一较长时期的非胰岛素依赖阶段，易误诊为2型糖尿病。目前最有诊断价值的是血清胰岛细胞自身抗体的测定，及其与本病相关的基因如人类白细胞抗原-DQA、人类白细胞抗原-DQB、人类白细胞抗原-DRB基因等测定。

4．1．2  特发性糖尿病  为1型糖尿病，胰岛素持久性的缺乏，易发生酮症酸中毒，但无自身免疫抗体存在。病因不明，与人类白细胞抗原无关，可遗传，多见于亚非地区。

4．2  2型糖尿病    此型病人中一部分以胰岛素抵抗为主，病人多为肥胖，血中胰岛素高，胰岛素敏感性下降。对口服降糖药治疗有效。但是，胰岛素抵抗可随年龄、肥胖等因素而加剧，并可发生大血管和微血管并发症。另一部分病人以胰岛素分泌缺陷为主。其病理上示B细胞功能受损，需补充外源性胰岛素。若治疗及时尤其在使用胰岛素后，受损的B细胞可得以修复。

4．3 特殊类型糖尿病

目前已明确病因，由胰腺内、外原因和其他疾病、药物所引起的继发性糖尿病，包括以下8种病因导致的糖尿病：

4．4       妊娠糖尿病   

妊娠糖尿病指在妊娠期间发生或首次发现糖耐量减退引起的高血糖。妊娠结束6周后，应重新分型。其诊断标准仍不变，即空腹血糖大于或等于7.0mmo1/L或糖耐量试验中餐后2小时血糖大于或等于11.1mmo1/L。   

总之，新的糖尿病病因学分类分型法更符合糖尿病的一般规律，将糖尿病患者的空腹血糖诊断标准从7.8mmo1/L降至7.0mmol/L儿，及餐后2小时血糖为11.1mmo1/L，更有利于评估和提高糖尿病患者的诊断率，要强调血糖普查的重要性使之能及时从易感人群中早期检出，从而为其三级预防提供空间和时间，对减少糖尿病及其并发症的发生率和降低致残率、病死率具有一定的临床意义。