糖尿病高血压的治疗应放在重要位置

潘长玉

　 Ⅱ型糖尿病和高血压在临床上都很常见，二者都可加速心血管病和肾脏病的恶化，两者并发乃是糖尿病病人患冠心病致死的最危险因素，其危害远远超过高血脂、肥胖、吸烟和家族患病史等其他危险因素的影响。糖尿病并发高血压的确切患病率由于调查对象和方法的不同，各家报道不尽一致^［1，2］，但总的共识和事实则是：Ⅱ型糖尿病患高血压的频率普遍较非糖尿病病人为高。世界卫生组织报道，在糖尿病患者中，高血压的患病率为20%～40%。美国有糖尿病患者约1 000万，高血压患者6 000万，二者并发的约有300万，即30%的糖尿病患者有高血压；5%的高血压患者并发糖尿病。1994年我国对19个城市22万余例25～64岁糖尿病调查的结果显示，糖尿病人群高血压患病率为55.4%^［3］。目前我国高血压患者近1亿，糖尿病患者近3 000万。估计其中糖尿病高血压的患者近1 500万。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）^［4］在4 054例入选的新诊断的Ⅱ型糖尿病患者中，患高血压（≥160/90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）者有1 544例，高血压患病率为38.1%。加拿大糖尿病并发高血压的患病率为50%。在解放军总医院1956～1991年期间住院的糖尿病患者（不含死亡者）共1 780例，其中患高血压者740例，占被调查人数的41.6%。据上海报道，住院糖尿病患者中高血压占25%，约为该市一般人群高血压患病率的4倍。北京的此类报道则为5倍。北京协和医院等报道，非住院糖尿病高血压的患病率较对照组高1.7倍，且发病年龄较对照组提前10岁。以上说明，糖尿病患者中高血压患病率的增高已成为世界上很多国家普遍存在的现象，伴有高血压的糖尿病患者其病死率升高。糖尿病高血压研究的结果显示^［5，6］，糖尿病高血压者与非糖尿病正常血压者相比，前者心血管事件的危险性增加4倍。对3 648例Ⅱ型糖尿病高血压患者进行为期平均4.6年的随访，患者血压平均升高14 mm Hg，脑卒中的危险性可增加200%，心肌梗死的危险性增加50%。在多种危险因素干预试验（MRFIT）中^［7］，随访12年的数据表明，糖尿病高血压的男性患者，其心血管病死亡的相对危险性是单纯高血压患者的2～4倍；女性患者为3倍。Ritz对需要长期人工肾治疗的200例糖尿病患者和200例非糖尿病患者进行配对研究发现，糖尿病患者死于心血管并发症的频率及总的病死率均较对照组高，其原因就是与高血压密切相关。已有的报道表明，糖尿病与高血压共同存在时，将加重心肌损害。我们通过对22例Ⅱ型糖尿病（伴高血压16例，正常血压6例），以及另行选择的性别相同、年龄相差在5岁内、身高近似的非糖尿病尸检作配对研究^［8］，结果显示，糖尿病伴高血压组，其心脏重量为(447.30±26.41) g，心重（g）/体重（kg）比值7.87±0.46和心脏细胞截面积（325.02±24.71） μm²与其他组比较均明显增加(P<0.01或<0.05);心肌纤维化的程度评分也以糖尿病高血压组为高，提示糖尿病高血压时加重心脏病理变化。
　　越来越多的研究令人信服地证实，有效地治疗高血压可以延缓糖尿病血管并发症的发生发展，减少上述心血管事件的发生。UKPDS的结果显示^［4］，严格控制血压（144/82 mm Hg vs 159/87 mm Hg）可使糖尿病相关并发症降低24%，中风减少44%，微血管并发症降低37%。高血压最佳治疗（hypertension optimal treatment， HOT）试验结果表明^［9］，当血压降低到139/83 mm Hg时，其中1 501例糖尿病高血压患者心血管病的危险性也明显减少（P = 0.005）。舒张压≤80 mm Hg比≥90 mm Hg组的心血管事件明显下降约51%；心血管病病死率下降60%；心肌梗死和脑卒中也呈下降趋势。上述这些研究表明，对糖尿病高血压的患者，严格控制其血压，在临床中具有十分重要的意义，即可以防止糖尿病患者因过早患心血管病而死亡。应该说，严格控制血压与强化控制血糖，对糖尿病高血压患者同等重要。但是在临床实践中，对糖尿病患者往往不大注意其血压情况；而对高血压患者也常常忽略对其血糖的检测。
　　1997年11月美国关于预防、检测、评估与治疗高血压全国联合会的第6次报告（JNC Ⅵ）^［10］、1999年WHO国际高血压协会（WHO-ISH）^［11］以及我国卫生部和中国高血压联盟《中国高血压防治指南》^［12］均强调重视糖尿病高血压这一特殊人群。它们在危险分析中一致指出，糖尿病患者一旦发生高血压，即列入“高危组”（即随后10年间发生心血管事件的危险约20%～30%），因此，在非药物治疗的基础上，应立即开始药物治疗，目标血压应降到130/85 mm Hg以下。最近有研究显示，血压降至更低的目标水平（舒张压<80 mm Hg），就更有利于降低心血管事件的危险。各种抗高血压药物对某些特殊病人都有其有利和不利的作用，故选择时应考虑其对血糖、血脂以及对糖尿病有关并发症影响较小的药物。从临床观察来看，联合用药优于单一用药。美国JNC Ⅵ^［10］推荐，有并发症的糖尿病患者，降压药的选择主要是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和长效钙拮抗剂。这两类药物对血糖、血脂和肾功能潜在的副作用较少。UKPDS发现，ACEI组与β-受体阻滞剂组在严格控制血压时，心血管事件发生率和病死率差异均无显著性，并认为降压本身比选择哪一种药物更重要。至于高血压药物治疗所取得的效益除降压外，是否还有药物的其他作用，这方面的资料现还在积累之中。最近有会议报道，心脏预后防止评估研究(HOPE Study)，似提示药物有降压以外作用的可能，但尚待研究报告正式发表，或许还有待更多的研究来证实。
　　综上所述，糖尿病人群中高血压的患病率高。糖尿病高血压增加心血管病及其死亡的危险。积极控制血压能获得明显效果而减低病死率。为此，在糖尿病人群中应密切注意高血压的早期诊断，一经确诊就要放在治疗的重要位置上加以处理。在《中国高血压防治指南》的指导下开展多学科合作，根据患者的病情、并发症以及对药物的不良反应，权衡利弊，作出全面周密的考虑，并及时调整治疗。

(本文编辑:侯鉴君)

作者单位：潘长玉（解放军总医院内分泌科，北京 100853）

参考文献

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9，Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet, 1998,351: 1755-1762.
10，The Sixth Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Arch Intern Med, 1997, 157: 2413-2446.
11，1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens, 1999, 17: 151-183.
12，中国高血压防治指南(试行本摘要). 中华内科杂志，1999，39：140-144.

(收稿日期:2000-02-02)