糖尿病代谢综合征

课前问答：
　　代谢综合症降压药首选：( )
　　A. β－受体阻滞剂　　B. 利尿药　　C. ACEI　　D. 钙离子结抗剂

　　糖尿病病人冠心病的发病率是非糖尿病人群的2～4倍，尽管糖尿病控制与并发症试验（DCCT）和英国糖尿病前瞻性研究（UKPDs）证明严格的血糖控制可以明显减少和延缓1型和2型糖尿病的大血管和微血管并发症（心脑血管并发症、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变等），但单纯的血糖控制并不能完全消除糖尿病病人发生冠心病的危险，为预防和减少冠心病等大血管并发症还需要从血脂、血压、体重和吸烟等方面控制，为此糖尿病的控制目标除血糖和糖化血红蛋白外，还应包括血脂、血压和体重指数等。
　　2型糖尿病或糖耐量减退、胰岛素抵抗、高血压、血脂紊乱、腹型肥胖、微量白蛋白尿等分别是心血管疾病的单一危险因素，若聚集出现在同一个体中，则使患心血管疾病的风险大为增加。这种聚集现象以往称为胰岛素抵抗综合征，近年称为代谢综合征（metabolic syndrome）。

代谢综合症定义

　　*2000 WHO亚太地区肥胖病会议
　　其他如高尿酸血症、高凝状态、纤溶蛋白缺乏、PAI4增高以及脂肪肝等也是心血管危险因素，但不是确认Ms所必需的。

代谢综合症主要成分
　　美国“国家胆固醇教育计划成人治疗组”（ATP-ш,2001）对代谢综合征的诊断（见表1）要求存在3项以上异常。

表1 代谢综合征的诊断

危险因素	确定指标
腹型肥胖	男>102cm(或BMI↑)
	女>88cm
TG	>150mg/dl
HDL-C	男<40mg/dl
	女<50mg/dl
血压	≥130/85mmHg
空腹血糖	<110mg/dl

　　1．肥胖
　　超重和肥胖与糖尿病（DM）患病密切相关，总体脂和（或）局部腹部，尤其是腹腔内体脂增加分别是糖尿病的独立风险因素。在中国上海地区年龄＞40岁的人群中，BMI23～24 kg/m²患2型糖尿病的相对风险较BMI 18～19增加3倍，腰围80～85cm者患DM风险较腰围<70cm者增加3～4倍。中国人肥胖模式与西方人不同，中国人偏向局部肥胖，脂肪易积聚在腹部。
　　发生全身肥胖或腹型（或称中心型）肥胖后可多方面影响机体代谢，对糖尿病发病的影响主要有：①高游离脂肪酸（FFA）抑制肝胰岛素受体，减少其与胰岛素结合，形成肝胰岛素抵抗；高游离脂肪酸浓度尚使肌肉脂肪氧化增加，葡萄糖氧化利用减少，形成外周胰岛素抵抗，并由此出现代偿性高胰岛素血症。②长期高FFA高对胰岛p细胞有脂毒性作用，影响胰岛素分泌。可见，肥胖可促使糖尿病的两个主要病理生理过程发生或加重。

　　2．胰岛素抵抗
　　许多研究提示胰岛素抵抗可能是Ms的致病因素，但目前测量胰岛素抵抗的精确方法只有胰岛素／血糖钳夹试验，因受设备和费用的限制，所以一般目前临床衡量胰岛素抵抗／高胰岛素血症，仍以空腹胰岛素／C肽水平为指标，或者测空腹前胰岛素与胰岛素比值，由于目前胰岛素测定方法尚未标准化，因此在进行胰岛素抵抗观察以胰岛素为指标时，要求①该实验室胰岛素测定方法稳定，要有质控；②要有该实验室自己的“正常值”；③要保证是空腹状态。

　　3．糖尿病脂代谢异常
　　糖尿病中最常见的血脂紊乱是高甘油三酯（TG）血症和高胆固醇（TC）血症，此外经常存在高密度脂蛋白胆固醇（HDL?C）减低和低密度脂蛋白胆固醇（LDL?C〕及极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL?C）增高。血脂检查的内容包括血清TC、TG、HDL?C和LDL?C,必要时可以进一步检查载脂蛋白A（ApoA）、载脂蛋白B（ApoB）等以及脂蛋白。

　　4．高血压
　　高血压是糖尿病常见的慢性合并症。糖尿病患者的高血压患病率明显高于非糖尿病患者。高血压可加速糖尿病血管并发症的恶化，是糖尿病患者冠心病致死的危险因素。历时近20年的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）证实高血压的危害远远超过其他诸如吸烟、高血脂、肥胖和家族患病史等因素的影响。因此，要重视对糖尿病高血压的防治。关于糖尿病病人易患高血压的机制尚不十分清楚，主要有如下几点看法，①遗传影响的共同内在联系。②胰岛素的储钠作用。③交感神经活性增强。有糖尿病高血压的患者，因对肾上腺素的加压反应增强而易导致高血压。④肌肉中毛细血管密度减低。肌肉对胰岛素介导的葡萄糖摄取减低，同时也增加了血管阻力。⑤神经系统的作用。中枢儿茶酚胺调节异常可同时影响高血压和糖尿病，另外糖尿病患者对血管紧张素的敏感性增强。⑥其他。糖尿病病人肾脏病变、血脂异常、血管床扩张性减退以及血液流变学的异常都可能在糖尿病并发高血压的发病机制中起作用。
　　可见，代谢综合症各成分之间往往集聚出现，并互为因果，高度相关，应一并考虑。

代谢综合症治疗
　　由于代谢综合征中的每一种成分都是心血管病的危险因素，它们的联合作用更强，所以有人将MS称为“死亡四重奏”（中心性肥胖、高血糖、高甘油三酯血症和高血压），因此MS是对一组高度相关疾病的概括性和经济的诊断与治疗的整体概念，要求进行生活方式的干预（如减体重、增加体育锻炼和精神协调），降血糖、调脂和抗高血压治疗都同等重要。所有的治疗都应围绕降低各种危险因素。包括有效减轻体重；减轻胰岛素抵抗；良好控制血糖；改善脂代谢紊乱，控制血压等。
　　1. 减轻体重
　　任何肥胖伴糖尿病的患者均需减肥。主要通过饮食和生活方式的改变及必要的药物。研究表明，要使肥胖者体重长期降至正常的可能性较小。减肥的目标是至少使体重持久降低5％～15％。
　　●饮食调节：控制总热卡量，减低脂肪摄入。对于BMI≥25-30mg/m2者，给予每日1200kcal（5021千焦）低热量饮食，使体重控制在合适范围（详见饮食治疗）。
　　●运动锻炼：提倡每日进行轻至中等强度体力活动30分钟，如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等。戒烟（详见运动节）。
　　●减肥药物：如西布曲明（sibutramine），可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，减少摄食，减轻体重。常规用药量是每日5～15mg。奥利司他（orlistat），可通过抑制胃肠道胰脂肪酶，减少脂肪的吸收，每次120mg，每日3次。
　　2. 减轻胰岛素抵抗
　　在减肥和运动外，尚可应用胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类），通过兴奋γ型过氧化体增殖子活化的受体，促进肌肉葡萄糖代谢及抑制肝糖输出，而增加胰岛素敏感性。该类药物中，曲格列酮因其肝毒，现已不用。其他同类药有avandia（罗格列酮，rosiglitazone）2～4mg，每日1～2次；actose（吡格列酮，pioglitazone）15～30mg，每日1次。服药期间注意肝功能。二甲双胍也有增加胰岛素敏感性和降低体重的作用，但剂量需达到每日1500～3000mg。

　　3. 控制血糖
　　双胍类、α-糖苷酶抑制剂有改善胰岛素敏感性作用，较为适用。磺酰脲类及胰岛素有增加体重的不良反应，选用时需予以考虑（详见口服抗糖尿病药）。

　　4. 改善血脂紊乱
　　常见药物贝特类和他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）
　　●贝特类：降低TG，同时轻至中度降低TC及LDL-C，升高HDL-C。常用量：非诺贝特100mg，每日3次，或微粒200mg每日1次；苯扎贝特200mg每日3次，或缓释型400mg每日1次；吉非罗齐300mg每日3次或600mg每日2次，或缓释型900mg每日1次口服。
　　● 他汀类：降低胆固醇作用较强，轻度降低甘油三酯及增加HDL-C作用。常用药物有：洛伐他汀每日10～80mg，每晚1次或每日分2次口服；辛伐他汀（舒降之）每日10～40mg；普伐他汀（普拉固）每日10～40mg；氟伐他汀（来适可）每日20～40mg，每晚1次。

　　5. 降低血压
　　降血压药物宜选用不影响糖和脂肪代谢者。
　　●首选：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），尚可增加胰岛素敏感性。常用药物有：卡托普利（开博通）每日37.5～75mg，分次口服，依那普利10～20mg，培哚普利（雅施达）4～8mg、雷米普利（瑞泰）2.5～5mg、福辛普利（蒙诺）10～20mg等，均为每日一次用药。β-受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂剂量偏大时可影响糖耐量及增加胰岛素抵抗，升高TC和TG。
　　●钙离子拮抗剂：宜选用长效者。常用药物有：氨氯地平（络活喜）每日5～10mg；非洛地平（波依定）每日5～10mg，1～2次；硝苯定控释片（拜新同）30mg，一日1次。

　　*1999年亚太2型糖尿政策小组。
　　**根据1999年亚太地区肥胖会议建议标准。

妊娠期糖尿病的诊断
　　孕妇糖尿病的患病率约为4%,包括：（1）原有糖尿病的妇女伴有妊娠，约占10%；（2）妊娠期糖尿病（GDM），指妊娠期发生糖耐量异常或糖尿病，约占90%，于分娩后大多恢复正常，但其中约有1/4的病人可于若干年后发生永久性糖尿病。GDM也有很大风险，妊娠期并发症较非糖尿病的孕妇为高，对GDM应加强监护。
　　24～28周孕妇需进行筛查，1h>7.8mmol/L者须作100克葡萄糖耐量诊断试验，四次测定中任意2个水平大于等于上述值，可确诊GDM。

　　年龄<25岁，体重正常，也无高危因素者可免筛查试验，若有高危因素者也需筛查。
　　糖尿病是一种常见的全身性终身性疾病，在目前的医疗水平下能够严格控制，尚不能根治。为了争取长期而严格控制代谢紊乱，保持良好心理状态，延缓和减少各种慢性并发症，患者及其家属必须与医护人员密切合作，提高患者的自我保健能力，实为非常关键的因素之一。

　　附录一、有关口服葡萄糖耐量试验（OGTT）及血糖测定方法
　　●　在进行OGTT的前三日，每日摄入碳水化合物150克以上。
　　● 需禁食8～14小时，但可适量饮水。
　　● 75克无水葡萄糖溶于250～300ml水内，在5分钟内饮毕。自饮第一口糖水起开始计时，在2小时内不走动，不抽烟。
　　● 儿童葡萄糖负荷量按1.75g/kg体重计算，但不超过75克。糖尿病诊断标准与成人同。
　　● 血标本试管内应加入氟化钠，每毫升全血加6毫克，混合后即刻分离血浆，并冰冻待测。
　　● 不可用血清检测血糖，否则酵解将造成血糖浓度降低，影响测定结果。
　　● 一般情况下，在诊断糖尿病时，宜采用静脉血浆以常规生化法检测血糖浓度。以血糖监测仪检测毛细血管葡萄糖浓度主要用以监测血糖变化，不作诊断依据。
思考
　　 简述代谢综合症的治疗？

简述代谢综合症的治疗?

1. 减轻体重

任何肥胖伴糖尿病的患者均需减肥。主要通过饮食和生活方式的改变及必要的药物。 饮食调节：控制总热卡量，减低脂肪摄入。对于BMI≥25-30mg/m2者，给予每日1200kcal（5021千焦）低热量饮食，使体重控制在合适范围（详见饮食治疗）。运动锻炼：提倡每日进行轻至中等强度体力活动30分钟，如骑自行车、擦地板、散步、跳舞等。戒烟（详见运动节）。减肥药物：如西布曲明（sibutramine），可抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取，减少摄食，减轻体重。常规用药量是每日5～15mg。奥利司他（orlistat），可通过抑制胃肠道胰脂肪酶，减少脂肪的吸收，每次120mg，每日3次。

2. 减轻胰岛素抵抗

可应用胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类），通过兴奋γ型过氧化体增殖子活化的受体，促进肌肉葡萄糖代谢及抑制肝糖输出，而增加胰岛素敏感性。

3. 控制血糖

双胍类、α-糖苷酶抑制剂有改善胰岛素敏感性作用，较为适用。磺酰脲类及胰岛素有增加体重的不良反应，选用时需予以考虑。

4. 改善血脂紊乱

常见药物贝特类和他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）

贝特类：降低TG，同时轻至中度降低TC及LDL-C，升高HDL-C。

他汀类：降低胆固醇作用较强，轻度降低甘油三酯及增加HDL-C作用。

5. 降低血压

降血压药物宜选用不影响糖和脂肪代谢者。

首选：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），尚可增加胰岛素敏感性。

β-受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂剂量偏大时可影响糖耐量及增加胰岛素抵抗，升高TC和TG。钙离子拮抗剂：宜选用长效者。