严重类风湿关节炎临床路径

一、类风湿关节炎（RA）临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10︰M05 901）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南–风湿病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。

采用美国风湿病学会1987年修订的RA诊断标准。

1、晨僵至少1h，持续时间≥6周。

   2、3个或3个以上关节肿，持续时间≥6周。

   3、腕、掌指关节或近端指间关节肿，持续时间≥6周。

   4、对称性关节肿，持续时间≥6周。

   5、皮下结节。

   6、手部X线片改变。

   7、类风湿因子阳性。

确诊RA，至少需具备7项中的4项标准。

为了对早期RA及时诊断和干预，2009年欧洲风湿病协会（EULAR）与美国风湿病学会共同提出了新的类风湿关节炎诊断标准。

1、受累关节数(0-5分)：1个中大关节0分；2～10个中大关节1分；1～3个小关节2分；4～10个小关节3分；>10个，至少1个为小关节5分。

2、血清学抗体检测(0-3分)：类风湿因子(RF)或抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体均阴性0分；RF或抗CCP至少1项低滴度阳性2分；RF或抗CCP至少1项高滴度阳性3分。

3、滑膜炎持续时间(0-1分)：<6周0分；6周1分。

4、急性期反应物(0-1分)：C反应蛋白(CRP)或红细胞沉降率(ESR)均正常0分；CRP或ESR增高1分。

以上4项累计最高评分6分或以上可以诊断RA。

（三）病情活动度的判断。

根据肿胀关节数、压痛关节数，红细胞沉降率、CRP、有无骨侵蚀破坏等指标可以判断RA的疾病活动度。病情活动指数（DAS28）较常用。

（四）选择治疗方案的依据。

根据《类风湿关节炎诊断及治疗指南》（中华医学会风湿病学分会，2010年），《临床诊疗指南–风湿病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。 

1. 非药物治疗

（1）对患者及其家属进行疾病知识的教育。

（2）指导患者进行功能锻炼。

2. 药物治疗：包括非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂等。

（五）标准住院日。

标准住院日14-21天。

（六）进入路径标准。

1．第一诊断必须符合类风湿关节炎疾病编码（ICD-10︰M05 901）。

2． 达到住院标准：符合类风湿关节炎诊断标准，且为严重类风湿关节炎者：DAS28 ≥3.6；或伴有关节外表现，如血管炎、肺部、周围神经病变等，并经临床医师判断需要住院治疗。

3． 当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（七）住院期间的检查项目。

1、必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、便常规； 

（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、红细胞沉降率、CRP；

（3）抗体（包括类风湿因子、抗CCP抗体、抗核抗体、抗双链DNA抗体）、免疫球蛋白、补体等免疫学指标；

   （4）胸部正侧位X线片、心电图、关节X线，腹部B超。

2、根据患者病情选择：

（1）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；

（2）自身抗体系列；

（3）有心、肺部受累者： 血气分析、肺功能检查、肺CT、心脏彩超。

（八）治疗方案与药物选择。

根据《临床诊疗指南–风湿病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年）。 

1．非甾类抗炎药（NSAIDs）：根据患者病情选择选择合适的药物及疗程。

2．糖皮质激素：能迅速改善关节肿痛和全身症状。适应症为：（1）伴有血管炎等关节外表现的重症RA；（2）不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗；（3）其他治疗方法效果不佳的RA患者；（4）根据病情对肿胀明显关节可关节腔注射长效皮质激素。

3．改善病情抗风湿药（DMARDs）：一旦诊断，尽早使用。对于病情重，有多关节受累、伴有关节外表现或早期出现关节破坏等预后不良因素者应考虑DMARDs联合应用。常用的药物为： 甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、硫酸羟氯喹等药物，环磷酰胺（主要用于合并血管炎或肺部表现者），用药前后应定期复查血常规，肝功能及其他有关项目。

4．植物药：包括雷公藤、白芍总苷等。

5. 生物制剂，上述药物治疗疗效不佳的难治性患者可依据病情酌情考虑。包括肿瘤坏死因子抑制剂、IL-6拮抗剂等。

（九）出院标准。

1、明确诊断。

2、治疗有效。

3、没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。

（十）变异及原因分析。

1、对于疑难病例，未达到类风湿关节炎诊断标准的关节炎待查者，如需关节镜检查，转入外科临床路径。

2、对于难治性类风湿关节炎，且伴有影响本病治疗效果的合并症和/或并发症，需要进行相关检查及治疗，导致住院时间延长。

3、有手术治疗指征需外科治疗者，转入外科治疗路径。

二、类风湿关节炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为类风湿关节炎（ICD-10︰M05 901）

患者姓名：          性别：    年龄：   门诊号：       住院号：     

住院日期：    年   月   日 出院日期：   年    月   日  标准住院日：14-21天

 

时间	住院第1–3天	住院期间
主要 诊疗 工作	□ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估 □ 上级医师查房 □ 开化验单，完成病历书写	□ 上级医师查房 □ 核查辅助检查的结果是否有异常 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 免疫内科护理常规 □ 一/二/三级护理（根据病情） □ 对症治疗 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、便常规 □ 肝功能、肾功能、电解质、血糖、红细胞沉降率、CRP、RF、CCP □ 抗体、免疫球蛋白、补体等免疫指标 □ 胸正侧位X线片、心电图 □ 关节X线、腹部超声 □ 必要时肺CT、心脏彩超等关节外表现的相关检查 □ 药物治疗	长期医嘱： □ 免疫内科护理常规 □ 一/二/三级护理（根据病情） □ 对症治疗 □ 糖皮质激素、免疫抑制剂 □ 针对药物不良反应用药 临时医嘱： □ 对症处理 □ 复查血常规、肝功能、肾功能 □ 复查红细胞沉降率、CRP □ 异常指标复查
主要护理 工作	□ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估、护理计划 □ 随时观察患者情况 □ 静脉取血、用药指导 □ 进行风湿免疫病一般治疗的建议和教育 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查	□ 观察患者一般情况及病情变化 □ 观察治疗效果及药物反应 □ 疾病相关健康教育
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

日期	出院前1–3天	住院第14-21天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作	□ 上级医师查房 □ 评价治疗效果 □ 确定出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录	□ 完成出院小结 □ 向患者交代出院后注意事项 □ 预约复诊日期
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 免疫内科护理常规 □ 二/三级护理常规（根据病情） □ 根据病情及疗效调整抗风湿药物 临时医嘱： □ 血常规、红细胞沉降率、CRP、肝功能、肾功能 □ 根据需要，复查有关检查	出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊
主要护理 工作	□ 观察患者一般情况 □ 注意关节肿痛变化 □ 观察疗效、各种药物作用和不良反应 □ 恢复期生活和心理护理 □ 出院准备指导	□ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名