河南省人民医院 楚英杰 来源：365心血管网
室性心律失常是临床上常见的心律失常，心电图表现多种多样，治疗及预后也大相径庭。面对室性心律失常，非常重要的一项工作是要分析其危险程度，即判别其究竟属良性心律失常还是属恶性心律失常，唯有如此，才能选择并采取正确的治疗措施，才能对预后做出正确的评估。与许多临床情况一样，判别室性心律失常的良恶性，一般的分寸，是要综合临床多种信息和资料来确定。但是，鉴于心电图在心律失常诊断方面独特的价值，其在室性心律失常良恶性判别中的价值也值得重视。本文就此予以探讨。
1 对室性心律失常良恶性的认识
有些室性心律失常可能会造成严重的后果，如室扑和室颤可以迅速致死；有些也可能无严重后果，或有甚或无临床症状，如室性早搏。早年，人们认为所有室性心律失常都有临床意义且预后不佳，因此，都需要予以治疗。然而，CAST试验的结果推翻了这种观点，不仅揭示了抗心律失常药物的致心律失常作用，还引起了人们对判别室性心律失常良恶性程度的重视，显然，为良性心律失常而承担抗心律失常的致心律失常作用是极不值得的。
在各种判别室性心律失常良恶性程度的方法中，Lown分级影响较为深远。1971年，Lown和Wolf对220位心肌梗死后1-24个月的患者进行连续12小时的心电监测，根据监测结果，结合其在冠心病监护病房中处理急性心肌梗死心律失常的经验，按危险性将这些患者的室性早搏形式分为六级（0-Ⅴ级）。认为室性早搏形式分级越高，患者的预后越差，猝死的机会就越多。这种分级方法一经公布，就为临床广泛接受。然而，随着临床应用的不断深入，也发现其有着明显的局限性：首先，该分级只重视室性早搏的频发程度，忽略了心脏和全身的整体情况，比如：有无器质性心脏病？心功能如何？有无可纠正的原因?有无抗心律失常药物的致心律失常作用？其次，Lown和Wolf的观察对象是特定的患者群（急性心肌梗死患者），没有理由将其推广到其他类型的心脏病患者，更没有理由将其运用于无心脏病基础的功能性室性早搏患者。再次，多项研究均未证明Lown分级级别高的警告性心律失常、复杂性心律失常在预示严重室性心律失常中的价值。
现在，人们越来越重视室性心律失常的危险度和预后价值，不再过于囿于其本身的特征。比如，同样是非持续性室性心动过速，发生于陈旧性心肌梗塞合并心功能不全的患者和发生于无器质性心脏病的患者，两者的临床意义就截然不同，前者应为有预后意义的室性心律失常，需要确切地干预，后者则为良性心律失常不需要干预或不需要过度干预。1998年和2002年，ACC/AHA专家组两次修订其ICD的植入指南，核心思想就是强调对恶性室性心律失常所带来的结果的重视，凸显相比抗心律失常药物，ICD对恶性室性心律失常治疗效果的明显优势。
因此，如何正确界定室性心律失常的良恶性程度成为临床工作的重要关切。目前较为统一的认识是，根据室性心律失常的预后意义、相关症状及血液动力学状态而分为三类： A类.良性室性心律失常：对生命安全不构成威胁，不构成治疗的重点。主要指的是无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速。B类.有预后意义室性心律失常：对生命安全构成潜在威胁，需要进行预防性治疗。主要指的是器质性心脏病患者的室性早搏或持续性室速。C类.恶性或致命性心律失常：对生命安全构成现实威胁，需要马上采取针对性治疗。主要指有血流动力学后果的持续性室速、室扑和室颤。这种分类方法立意是科学的，也比较严谨，问题是操作性稍差，容易受到来自患者和医生两方面的主观因素的干扰。
心电图在心律失常诊断方面的价值无庸质疑，在室性心律失常诊断方面也是一样。事实上，由于能提供很多指向恶性室性心律失常的信息，只要认真分析，仔细捕获之，就会发现，心电图对室性心律失常良恶性的判别也是非常有用的。
2 室性心律失常相关临床心电图概念
心室性节律的固有频率为30-40次/分，称为心室自搏心律。如果心室自身心律的频率低于上述范围，则称为过缓性室性心律失常，常见的有过缓性室性逸搏心律、过缓性室性自主心律和心室停搏等；反之，则称为快速性室性心律失常，常见的有室性早搏、室性心动过速、心室扑动和心室颤动。根据心电图室性的形态，室性心动过速可大致分为：单形性、多形性、尖端扭转性、双向性、紊乱性、并行性和加速性室行心动过速。另外，由于部分室性心律失常的发生与特殊的心电活动有关，因此，在心电图上尚可发现一些特殊的心电信息，如，异常Ｊ波、异常T波、Episilon波及长、短ＱＴ间期等（图1-3）。
图2 A条示Ⅲ度房室阻滞并QT间期延长；B条示室性心动过速；C、D两条示心室起搏后QT间期缩短。
图3 巨大J波
3 室性心律失常良恶性的心电图判断
心率低于30-40次/分的心室节律，其良恶性还用过多讨论吗？显然应视做恶性的。心室扑动和心室颤动（图4）属恶性室性心律失常则更无须任何争论。事实上，在室性心律失常方面，仅室性心动过速和室性早搏的良恶性需要一些甄别。
有些室性心动过速的良恶性可以单凭心电图做出判断，无须其它临床资料：首先，没有谁会质疑紊乱性室性心动过速、多形性室性心动过速、尖端扭转型室性心动过速和心率逐渐加快有蜕变为室颤趋势的室性心动过速属恶性室性心律失常（图5、6）。其次，心率过快（大于230次/分）的持续性单型性室速，由于其多数会影响血流动力学状态，将其列入恶性室性心律失常范畴也是恰当的。
图5 尖端扭转性室性心动速
图6 多形性室性心动过速
3.2可以判断恶性室性心律失常的心电图信息
合并一些标志心电基质不稳定的心电信息的室性心动过速，可以认为属恶性范畴，这些心电信息包括：急性缺血性ＳＴ-T变化，ＱＴ间期延长或缩短，异常J波（Brugada波，缺血性Ｊ波，巨大J波），异常T波（T波电交替，持续性幼年性T波，巨大倒置T波，Niagara瀑布样T波），Episilon波，等位性Q波等（图7、8）。
图7 等位性Q波
图8 变异性心绞痛过程中的T波电交替
3.3单凭心电图即可判断为良性室性心律失常
临床及导管消融的实践认为：1.凡经认真检查，确无心脏结构或心功能异常改变的特发性室性心动过速，鲜有恶性后果者。2.多数特发性室性心动过速起源于右室流出道和左室后间隔（图9、10），并有典型的心电图特征。因此，符合特发性室性心动过速心电图特征者，可以判别为良性室性心律失常。
图9 起源于左室后间隔的特发性室速
图10 起源于右室流出道的特发性室性心动过速
3.4有争议的良性室性心律失常
随着心律失常临床实践的不断深入，越来越多的学者同意绝大多数室性早搏是良性心律失常，也同意多数并行性室速是良性心律失常，同时，反对在没有证据证明这些心律失常的确是恶性的情况下将其视为恶性或有预后意义的心律失常而予以过度的治疗。当然，这方面是有争议的，但是，发生争议的机会不多，争议的强度不会很大，不过是需要结合临床，看有无器质性心脏病基础，尤其是有无急性心肌梗塞、有无心功能不全。
3.5需要结合临床才能甄别良恶性的室性心律失常
反复性非持续性单形性室速可以有也可以无器质性心脏病基础，预后一般良好，个别可猝死。反复性持续性单形性室速每次发作心电图形态都是相同的，多数是突发突止，发作时都有临床症状，甚或血流动力学障碍。大多发生于器质性心脏病患者，尤其多见于冠心病和心肌病。不同类型、时期的冠心病伴发的室性心律失常其发生机制不一，需根据病变阶段及病情状态判断室性心律失常的良恶性。心肌病以扩张性心肌病多见，室性心律失常的预后与心功能有关，心力衰竭级别越高、发生越多、预后越差（图11）。
图11 非持续性室性心动过速
加速性室性自主心律多发生于有器质性心脏病的患者，少数发生于没有器质性心脏病患者。尽管加速性室性自主心律时没有心房辅助心室泵血，但其持续时间不长，频率不快，其本身一般不致引起血流动力学障碍。但要结合临床，考虑具体患者、具体器质性心脏病的情况与严重程度。
这几种室性心动过速的良恶性不能单凭心电图做出判断，的确需要结合临床其它资料才能做出正确的结论。但是，毕竟这几种室性心动过速并不多见。
4 小结
综上所述，通过对心电图的详细分析，可以对绝大多数室性心律失常的良恶性做出正确的判断；个别情况，的确需要全面分析患者的血流动力学状态、心脏功能及基础心脏病等情况，才能作出正确的判断。但是，瑕不掩瑜，不能否定、更应充分重视心电图的价值！从简单到复杂，再从复杂到简单，是认识的普遍规律，前者是累积，后者是升华。通过心电图就可对室性心律失常的良恶性进行判断，不是否认结合临床的重要性，而是对包括心电图在内的众多临床资讯进行深入思考后得出的结论。
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