作者：路阳光 来源：医路阳光 2014-12-23
医源性死亡在美国疾病谱位列第三
2013年,美国患者安全组织研究显示:在美国,源于医疗差错的年死亡人数保守估计在210,000,甚至可能达到440,000(John T. James),仅次于心脏病和癌症.
美国患者的医源性死亡人数相当于每天从天上掉下一家客机!!!
死亡率指标:
最原始、最基础、最重要
美国科罗拉多"医疗评级"(Health Grades)公司根据美国全国269家医院在26种不同的手术和诊断上的患者死亡率给医院评级.这些病症细分为心率衰竭、肺炎、中风、髋骨和膝盖关节置换手术等.
世界范围内应用最广的"国际医疗质量指标体系"(IQIP) 由美国绩效科学研究中心(CPS)提出,其统计的住院死亡率和手术死亡率则都是基于"疾病诊断相关组DRGs",即根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、疾病严重程度等因素将病人分入500-600个诊断相关组,统计每个诊断相关组的死亡率,进而综合计算总体死亡率.
美国保险机构(Medicare and Medicaid)不仅要求医疗机构上报死亡率数据,同时还在其网站上向消费者公开.更重要的是,这些数据经过标准化处理、分析和数据挖掘后,为医院质量和患者安全管理提供参考标准和标杆学习依据,也为医疗风险预警和防范提供指南和方向.
我们如何从死亡病例中学习?
如果从临床的角度出发,死亡病例需要通过尸检和病理解剖来寻根问底和多学科病例讨论.这里的讨论角度是医疗管理和患者安全.介绍一种简单的思路和方法:
1、选取近一年住院死亡病例.
2、提取病案首页数据:门(急)诊诊断、入院时状况(危、急、一般)、入院诊断(确诊日期)、术前和术后诊断、抢救情况、病理诊断、出院诊断、医院感染名称、死亡原因日期、尸检诊断、损伤或中毒等意外.
3、诊断符合情况和院内感染状况
o入院和出院诊断;
o术前和术后诊断;
o临床和病理诊断;
o是否院内感染;
4、死亡病例分型
o临终型:入院出院诊断一致;术前术后诊断一致;临床和病理诊断一致;无院内感染;o危重型(以上诊断至少有一组不一致,或存在院内感染)4、死亡地点:ICU、普通病房
5、死亡病例分型
A: 临终型,ICU死亡:ICU资源过度使用,因此此类患者属于临终关怀范畴;一般比例在5%以内;B: 临终型、普通病房死亡:正常情况;比例在50%左右;C:危重型、ICU死亡:并发症、院内感染等;比例在20-30%;D: 危重型、普通病房死亡:病情风险评估不足或干预不及时;比例在20-30%;医院管理者最应该重视的是象限C和D的死亡病例,因为这些问题都属于医源性失误.
我们如何改进降低医源性死亡率?
针对这些死亡病例进行分析,常用方法包括根因分析RCA、M&M、ACA、FMEA.....,这里不一一赘述.
象限C的死亡病例发生原因通常为诊疗计划不充分、并发症或院内感染、ICU团队协作等问题;循证医学证据显示以下措施对于降低死亡率行之有效:
i.多学科团队协作:主诊医师负责组建多学科团队,开展及时有效的团队沟通协作,在ICU环境下尤为重要,如,多学科团队查房机制.包括与家属的有效沟通.ICU病房内由重症监护医师负责领导多学科团队(医生、护士、呼吸治疗师、药师、康复师、营养师等).日任务列表:围绕患者的诊疗计划达成共识,并形成任务列表,供团队成员随时查看,监督执行进度.家属需要知情.
ii.关键指标监控:监测关键指标,通过标准化治疗方案有效控制.如,血压、血气、血糖等;iii.呼吸机集束干预措施(Ventilation Bundle):ICU内采取此措施可有效降低呼吸机相关肺炎发生率(45%).四个要点:
§患者体位(床头抬高30-45度);
§镇静休假(每日唤醒,心肺功能稳定的患者每天早上试行暂停镇定剂、脱机、拔管);§预防消化道溃疡(防止上消化道出血);
§防止深静脉血栓;
象限D的死亡病例发生原因通常为对疾病风险估计不足,病程发展预见不足,病情变化的评估不及时,或病情变化后沟通不及时或未能及时采用应急措施,如转入ICU,这种情况更容易出现医疗纠纷和诉讼.循证医学证据显示以下措施行之有效:
§统一沟通方式,SBAR:Situation(现状)-Background(背景)-Assessment(评估)-Rocommendation(建议),SBAR是医疗环境下标准的沟通方法.如,护士告知医生:患者出现气短(现状)、有慢阻肺的病史(背景)、可能是急性发作(评估)、建议医生及时查看患者(建议).
§快速反应团队,RRT:Rapid Response Team,一般每组团队由具有丰富经验的急诊医师、ICU医师或麻醉医师、ICU护士、呼吸治疗师等组成;针对普通病区患者、随叫随到;护士根据指标执行RRT流程,监测指标包括心率、血压、血氧饱和度、意识和精神状态、尿量.触发RRT的临界指标ABCD见下表:
§紧急颜色代码与应急管理:预先设定各种紧急情况下的应对措施和策略,为了便于记忆和区分,通常采用颜色代码形式,并且在国家层面进行统一.
加拿大医疗体系统一采用的紧急颜色代码.
美国国家医疗系统的统一紧急颜色代码:
中国医疗体系的统一的紧急颜色代码在哪呢?
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