作者：胡大一 周鹏
患者在治疗中不仅只是一个病人，不光是治疗的被动受体，同时也是治疗的参与者和决策者，患者有权利了解治疗方案，有选择符合自我意志的治疗方案的权利。在患者的选择与医生的最佳治疗方案冲突时，医生该何去何从？怎么做才是符合医学伦理学的做法？现代心脏康复医学对患者回归自然、回归生活和回归工作究竟有多重要？胡大一教授经典病例不但在临床医学和人文科学的十字路口给我们带来一些新的思维，而且给我们带来当代心脏康复医学的人文气质和全新魅力。
双心和康复典型病例
1.尊重患者的自主权，与患者共同决策的治疗方案
病例回放：
患者xxx，男，1967年生，X国驻北京某机构负责人。因骑自行车过程中严重心前区不适持续3小时伴恶心，于2014年1月25号急诊入院。患者是运动爱好者，常进行骑行、登山等活动，间或从事 “铁人三项”运动。近一年来，在运动过程中心率≥120次/分钟时感心前区不适，放射至左肩胛部、左前臂，停止活动数分钟后缓解。患者父亲在与患者同样年龄时被诊断为冠心病心绞痛，行球囊扩张后加标准内科治疗，至今无症状。
患者无高血压、高血糖、高脂血症和吸烟等其他危险因素。急诊查体未见明显异常，EKG示：V8-9小q波；心肌酶学和损伤标记物示：CK-MB，cTnI 超出正常范围但增加幅度不大。诊断：急性冠状动脉综合征（ACS）、非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）。经充分内科治疗，病情稳定后，因患者有很强烈的运动愿望，决定于2014年1月28日接受冠状动脉造影（CAG）和必要的介入治疗。
CAG和PTCA前准备：
这是一位完全接受西方医疗模式和伦理道德的外籍驻京办事机构患者。术前，PCI大夫给患者充分讲述了病情和当今的最佳优化治疗原则--充分知情同意（Informed Content）；患者在介入治疗同意书上也写得非常明确：“Stents Should Be Avoided.”（避免使用支架）；术前，根据胡大一主任的指示，笔者也和术者商量好：术中尽量和患者充分交流，让患者知晓每一个主要程序、讲明目前最优化治疗的得益和风险，让患者参与治疗决策（Informed Content and Shared Decision Making）。
CAG所见和PTCA过程：
CAG：患者冠状动脉发育好；左回旋支近端局限性95%狭窄，左前降支第一对角支分叉处75%左右局限性狭窄；右冠状动脉无明显病变；侧枝循环良好。
术中，医生反复和患者交流，并不时通过让患者看监视器上的情况，向患者反复讲明在回旋支局限性病变处放置支架的得益，但患者坚持己见，不同意支架植入。术中，每次球囊扩张时，患者均出现心率降低。在多次、短暂用球囊扩张了回旋支处病变，并觉得效果满意后，结束治疗。
PTCA后：
PTCA后，基于患者球囊扩张过程反复出现心率降低，移至CCU病房。10多分钟后，患者突然出现14秒左右心脏停搏，按照迷走反射处理后，患者心跳回复正常，其它实验室检查结果无异常。问其感觉，患者的原话是：“Feel so bad!”--球囊扩张过程中反复心率下降以及这次迷走反射，对这个酷爱运动的患者心理上影响极大。以后康复治疗中心理支持是重点。
术后第三天，患者平稳，带心理支持处方、药物处方、饮食处方、生活方式处方出院。重点的运动处方，从心脏康复开始。
思索和点评
尽管1948年著名的《日内瓦宣言》和1988年中国《医务人员医德规范》中都明确了医生这个职业的本质是“行善”，但这种“行善”必须是在让患者充分知情（Informed Consent）、了解最优化治疗的情况下，以充分尊重一个心智正常成年患者的自主权为前提。
本例患者，因其父亲在其同样的年龄患冠心病，在无支架的年代，单纯的球囊扩张后，配合药物治疗，一直无症状良好生存至今。患者可能基于自己有限的认识，术前在同意书上写下了“Stents Should Be Avoided.”。在CAG和PTCA术中，医生和患者充分交流并让患者充分知情（Informed Consent），但患者仍然拒绝支架植入，为此，医生只好提供支架植入以外当时最优化的治疗方案，是满足以上伦理道德原则的一个典范。
医学本质上是一门人文科学。在我国，由于人口基数庞大，医疗卫生资源相对不足，长期以来，医生的“行善”和治疗处于主动地位。尽管从80年代开始，《医学伦理学》逐步被纳入各级医学生的必修课范畴，但我国仅有医学伦理学会及教育等专业委员会，而各省市没有相应的专门机构，也缺乏统一和明确的要求。大多数医学院校没有专门的医学伦理道德教研室，而仅在社科部或德育教研室中成立一个小组。随着人民物质生活水平的改善和国际交流日益增多，如何加强医学生和医生的《医学伦理学》教育，如何在让患者充分知情、提供最优化治疗的同时，充分尊重患者自主权，是我们医疗实践中需要加强的重要环节。
2.双心、康复和随访过程
本例中，从患者入院起就开始心理晤谈和支持，间或请了精神科医生参与，并短暂辅以抗焦虑药。出院第二天，患者开始接受心脏康复。在首次心肺功能评估过程中，当患者心率到达125 bpm时，出现下壁导联ST段明显降低，幅度≥2mm，停！--面对异常渴望运动和回归生活的患者，我们辅以心理支持：顿抑心肌、冬眠心肌和远端微循环功能需要Step by Step恢复，就是你血运重建后要逐步恢复的心功能。
反复的心理支持，度过最艰难最重要的第一阶段14天，一点一滴进步的心脏康复.......患者的心率在140左右，运动过程中心电图仍无缺血性改变。康复后第16天，患者第一次到胡大一教授康复门诊随访，询问到日本北海道旅游可否滑雪？胡大一教授：支持回归生活。按时服药、注意保暖、活动时的心率不超过135bpm为限。--患者此前因渴望运动、回归生活心情急切而产生的“眉宇间锁不住的深愁”，逐步被“樱花蓓蕾初绽般的微笑”取代。
10天北海道滑雪之后，患者第二次随访：要回国--他的祖国和家乡，一大家族人渴望看到在心脏康复过程中不断进步的他。他在X国的医生，要了解一下中国的PCI和心脏康复。胡大一教授：带上复印病例，一路顺风。
阳春三月，胡大一教授康复门诊：判若两人的患者，“灼若三月桃花般灿烂”的笑容。酷爱运动的患者，提了另一个要求：要参加秋天在北京举行的“铁人三项”比赛！胡教授：治疗、双心和康复的目的，是让你尽可能回归自然、回归工作、回归生活。运动量以心肺运动试验提供的证据为指南。
患者很配合，坚持进行医护人员指导下的门诊心脏康复。
.......
金秋十月，收获的季节、康复收获的季节，最新随访信息：患者在北京国际"铁人三项"比赛上，获得二等奖！
总结：
本例患者，47岁中年男性，除其父亲同样的年龄早发冠心病外，无其他心血管病危险因素。在稳定劳力型心绞痛1年后，最后在骑自行车过程中，突发ACS，NSTEMI入院。在病情稳定后，行CAG和PTCA。因术前患者明确要求不接受支架植入，造影后再次让患者知情治疗选择，被患者拒绝后，行球囊扩张后结束PTCA。球囊扩张过程中及PTCA后的迷走反射，是康复过程中心理支持的难点。患者拒绝支架，酷爱运动，对介入治疗的期望值高，介入治疗后又希望尽快恢复到以前的积极运动生活，是心脏康复的难点。
一个左回旋支近端局限性95%狭窄、左前降支第一对角支分叉处75%局限性狭窄的NSTEMI病例、一个现代双心和心脏康复支持下未接受支架植入但很快回归自然生活、回归正常工作的病例。
导语：2014年1月20号下午3点，我跟随胡大一教授到和睦家康复医院去看一个刚接受冠状动脉旁路移植术后的患者。在和胡大一教授、金钟一大夫走对患者进行治疗的过程中，亲眼见证了结合了罗森塔尔效应的心理处方化腐朽为神奇的力量-患者及其亲属由“眉宇间锁不住的深愁”变成“若人面桃花般灿烂”，重新燃起对生命的渴望和信心。
1.九死一生
患者，男，43岁，伴高血压、高胆固醇血症，有吸烟习惯，患者2年前步行过天桥时出现运动中心前区不适，疼痛放射至左前臂及尺侧1个半指，休息后缓解。患者并未在意，也未主动求医。2013年12月27日，患者再次出现同样症状，到北京一家心脏专科医院就诊。EKG示：胸导联、下壁导联ST段压低；心肌损伤标记物在正常范围；冠状动脉造影示左主干80%-90%狭窄，左前降支中远段40%弥漫性狭窄，左回旋支远端闭塞，左室后支闭塞。医生建议手术治疗。患者家属立即联系国内更权威的一家心脏专科医院，12月31号，患者成功进行了血运重建：左主干内乳动脉桥，其余三支静脉桥。
某种程度上说患者是幸运的：在神奇的当代治疗学面前，患者在大面积心肌坏死或心脏性猝死发生之前接受权威医院近乎完美的手术，在生死线上上徘徊了一圈的生命得以被挽救。可事实是这样吗？暂时的成功治疗是否意味着健康危机的解除？
2.山重水复
血运重建成功并未驱散患者及家人心中的阴霾，冠状动脉旁路移植术后1周入住和睦家康复医院。在晤谈治疗中，患者和家属愁容满面，一脸悲戚地说了这样一番令人震惊的话：“术前术后，大夫说手术只管10年，静脉桥的更短……”；“我儿子今年才42岁，这是生命中怎样的年华？术后不久，天天就以5年、10年为期限对着生命倒计时……”；“他有自己蒸蒸日上的事业，有自己美满的家庭，有一个12岁可爱的儿子-在父亲生病期间仍然在富有盛名的中关村xxx重点小学考了全班第二；他上面还有70多岁的父母……”
更令人震惊的是：“主刀大夫是我们还托了人找的，算半个熟人，术后我情不自禁伸出手，想紧握一下主刀大夫的手表示感谢，他竟然象躲避瘟疫一样缩回手，转身离去。这让我万分沮丧，是否儿子的病情太重，给医生带来了麻烦？或者我儿子压根就没有救治的意义，能多活5年或者10年已经是最乐观的估计？难道我儿子剩下的时间就只能小心翼翼地等死……”，百忙中的医生一个不经意的、在我国比较普遍的，完全背离医生应有的、职业的、人文意识的肢体动作，给患者及其家属带来的一种非常负面的“皮革马利翁效应”！
病症固然难忍，但更可怕的冷漠-这种不经意的冷漠给患者带来的心理暗示！这种强烈的心理暗示效应，使一个接受成功手术后的患者及其家属，不但没有享有成功血运重建后的喜悦，而是从40多岁的年华开始，为生命倒计时！
3.柳暗花明
影响患者康复的最主要原因是患者的主刀医生的不负责任的预后判断和不恰当的拒绝握手的举动，所以胡大一教授依然从心理方面着手，耐心细致的帮助患者分析了目前的情况：“在没有接受手术前，你的心脏病很危险：左主干病变加三支病变，存在突发大面积心肌梗死甚至猝死的危险”，“所幸及时接受了手术，手术适应证明确，手术成功，经必要的康复后，应正常工作，享受生活”。“静脉桥只管5年、动脉桥只管10年，这种说法是片面而且不负责任的。你关键部位的内乳动脉桥，10年的畅通率是90%以上。”
“90%以上？”患者和其母亲不可思议的说道。胡大一教授再次强调“不错，你关键部位的内乳动脉桥，10年的畅通率是90%以上。”，“你年轻，在心肌梗死发生之前接受了成功的血运重建，比任何人都应该更加自信-自信地回归自然，享受生活……”在得到大一教授再次确认之后，我看到患者和他母亲的眼睛由晦暗变成闪亮-对生命的信心和渴望。
在开出了心理处方之后，胡大一教授又开出四个处方，“再加上以下四个康复处方，你能够更加远离对你来说本就是低概率事件的桥血管再狭窄”。
“运动处方：通过医生指导下的康复计划和有氧代谢运动……”
“饮食处方：精细到一周可以吃几个鸡蛋……”
“戒烟和适量饮酒处方……”
“药物处方：适时调整药物剂量、提高长期服药依从性……”
这就是立足于“当代循证医学”，整合“疾病的社会心理效应”，大一教授“心理支持处方”和“双心门诊”的魅力。--胡大一教授立足于当代循证心脏病学，“春江潮水连海平”式浓缩当代心血管疾病康复精华的五大处方。
胡大一教授：“你们先回家过一个愉快的春节。节后，继续每周两次的康复治疗-尽早回归自然，回归正常生活。”笑逐颜开的患者：“原来如此！原来我们应该一起庆贺一下才对啊！”。胡大一教授：“刚回了一个近90岁、纪念战胜冠心病40周年患者的贺年卡。我在他冠心病20多年的时候接诊这个患者。你好好遵从我刚才给你开的五个处方，好好享受生活。你战胜冠心病后10周年、20周年、30周年我们再庆祝！”
在大一教授的鼓励中，沐浴春风、笑容“若人面桃花般灿烂”的患者及其家属满怀对未来的憧憬和渴望离开……
4.点评
此例患者短期内遇上两次危机：患者术前可能引发大面积心梗甚至猝死，按照现代心理学家奈塞尔等人的认知理论，术后患者道听途说的不对称的、错误的愈后信息和医生无意间一个很不专业、很不人性、很冷漠的肢体动作，使患者极其家属产生极大的认知偏差，给患者带来极大的心理压力。在西方社会，这就是罗森塔尔等提出的心理暗示效应，跟我国的“杯弓蛇影”、“惊弓之鸟”等典故原理相同。患者此时承担沉重的心理压力和负荷，不亚于霍桑笔下《红字》中丁麦梅斯代尔牧师内心当时承载的痛苦。这是康复的难点所在。
这是一个需要心理、药物、运动、营养和生活方式等综合康复的典型患者。康复医院的医护人员也尽全力对患者进行了充分的心理疏导。胡大一教授在开“五大处方”的过程中，发自内心地把真诚、积极关注、释疑等现代心理治疗晤谈技术发挥到极致，并运用心理学的“罗森塔尔效应”大大减少了患者的认知偏差和心理压力。2个小时的晤谈使患者和家属从心理上逐步重新回归到正常状态，开始享受手术成功后的喜悦，并带着这种喜悦，表示过完“春节”后，立即参加为期半年、每周2次的康复计划。
5.思索
中国有近3亿心血管疾病患者，不但缺少一、二、三级预防，而且目前中国的现代康复医学在心血管领域内还仅仅是一个陌生的、可望而不可及的概念-“十一五”卫生部及国家规划的、为中国培养8年制高级医生的37种教材中，没有单独的《康复医学》这门课程。而疾病的预防、治疗和康复，三位一体，才是完整的当代医学概念。
广义的康复，始于患者和医生见面开始的心理支持，贯穿于让患者回归自然、回归现实生活的整个过程。“下医治病，上医治人”，不把患者摆在一定的社会心理环境，再好的技术，亦不过是无源之水、无本之木。
当代康复医学，是在充分尊重患者、让患者有尊严的基础上，医患之间充分沟通的、人文的医学；当代康复医学，又是把患者放在一定社会心理条件下的整合医学，既按照贝塔朗菲等人的系统论，把患者的健康看成一个系统工程，在此基础上整合基础、临床、社会、心理等因素在一起的系统科学。
总体上减少12%非致命性心肌梗死，减少31%心脏死亡；冠心病5年粗死亡率相对危险减少59%。这就是医生指导下的当代心脏康复-一种人文的、整合的、最终让患者回归社会、回归正常的系统科学。
值得庆幸和欣慰的是胡大一团队正在不遗余力地点燃一点点星星之火、正在引领中国当代真正实际意义的现代心脏康复医学--一门面对3亿中国心血管疾病患者，让患者回归社会和正常生活，对医疗卫生资源乃至国民财富的分配都具有巨大影响的系统科学。
作者：胡大一 周鹏
走进诊室的，是一对紧张、焦虑的老年夫妇。
胡教授：哪里不舒服？
患者：去年心绞痛又犯了。
胡教授：具体情况？
患者：10年前心脏安了支架，维持得一直很好。我同时查出来还有糖尿病，一直也维持得挺好。去年开始有心律不齐，检查、吃药，过了一段时间就好了。
胡教授：什么样的心律不齐。
家属：类似房颤，但是也没有明确的诊断。
胡教授：吃什么药了？
患者：吃药好像效果不好。
家属：之前在的大医院看拍CT血管都很好的。去年9月份开始又出现类似心绞痛的症状，在本地找熟悉专家做的造影，没有血管的堵塞。当时住院了，医生考虑可能是小血管痉挛。另外10年前安支架的时候就发现有两个肺动脉漏，当时没有做处理。这次熟悉的专家也认为肺的动脉漏和心绞痛没有关系。
患者：我有吃合心爽和欣康，效果还可以。原本是一吃完晚饭就发病，后来吃药就好了。最近这一周已经犯了两次了，疼得很厉害。
胡教授：做支架的时候是什么症状？
患者：心绞痛，半夜就疼醒了。
家属：他以前喜欢剧烈运动，第一次发作是特别剧烈打羽毛球之后一个半小时左右发生的，他自己一直认为是胃疼。他就带着这个病去台湾出差了，一直以为是胃疼。后来他说每次疼十几分钟，我觉得还是去心血管看看吧。当时做了造影是95%的狭窄。做完手术之后觉得好很多。从2013年开始有心律不齐，然后出现心绞痛。
胡教授：心绞痛和10年前一样吗？
患者：没有那么厉害，但是性质是一样的，一剧烈运动就疼，停下来就好了。
胡教授：去年开始工作生活上有什么事发生吗？
患者：（警惕地看周围记录人员、其他医生和护士，欲言又止。）
患者：（压低声音）有事，有大事！有一件孩子的事，对我来说是大事。我一直睡不好，上次心律不齐和它也有关系。
精神科医生：您孩子怎么了？
家属：因为是女孩，就是婚姻的问题，我们对那个人（女婿）特别不满意。我们孩子是非常听话的，这次说什么也不听我们的。
患者：我的感觉就是她被洗脑了，那个人做任何事情她都会有理由为她解释。
精神科医生：孩子多大了？
患者：30岁，都成家了，我们也没有非得强迫她和他分开，但是我们心里非常难受。我也知道这会影响心脏，但有一次一整个晚上睁着眼就到天亮了。
精神科医生：你担心她什么呢？
家属：那个男的就是自我认知严重障碍。
患者：他们结婚的第二天，我们外甥女来了，就在抱怨她的老师，结果他就说要是我就把这个老师打残，说他自己初衷的时候就把哪个老师打残了。
精神科医生：他是做什么的？
患者：他就是学理工的，觉得自己特别聪明，全世界的人都傻。
家属：其实他也不是有什么大的问题，就是他和我们家的气氛格格不入，完全不是一个类型的。
精神科医生：他是什么出身？
患者：他爷爷原来是地主，文革的时候可能挺惨的，所以现在好像他们家人心里也不平衡。我们第一次和他爸爸见面的时候，他爸爸就跟我们说他自己得癌症被什么气功大师治好了。
精神科医生：你女儿挺独立的？
家属：她16岁就到出国留学，一直都很独立，我们也很少干涉她的事。
精神科医生：他们怎么认识的呢？
家属：我女儿在当记者的时候采访他认识的。我女儿所有的亲戚、同事和朋友都觉得很惊愕，她怎么会找这么一个人，没有一个人能理解。
精神科医生：你女儿有什么改变吗？
家属：我女儿自己觉得很满意，她工作、生活都很好。
胡教授：您最近睡眠如何？
患者：很差。
胡教授：睡眠不好多久了？
患者：大概半年，每天晚上睡4、5个小时。
胡教授：为啥睡不着？
患者：老是望着天花板想：为什么，为什么自己的女儿就嫁这样一个人。
家属：前段时间他腰椎不好所以也不散步了。
患者：本来我运动是特别规律的，前年开始不运动好像各种问题都出现了。
胡教授：（听诊）
精神科医生：做造影没有问题之后做过活动平板吗？
患者：做到9的时候T波有改变了。
胡教授：去年到现在的症状和肺动脉漏没有关系。最重要的事是孩子的事对你心情的影响，心理上的刺激和睡眠不好会出现躯体症状，你过去做过支架，你的躯体症状肯定会反映在心脏上。
胡教授：你做过支架，预防的药还是要吃，但你还是得把这段生活经历梳理好。
胡教授：从你的描述来看这和肺动脉漏肯定没有关系，说小血管堵塞也是因为找不出什么其他原因。
精神科医生：家人有失眠的吗？
患者：我弟弟有失眠。
精神科医生：最想去掉的是什么？
患者：就是心绞痛。
患者：我现在觉得肌肉有点僵硬，吃饭的时候咬东西比较僵，和吃这些药是不是有关？
胡教授：什么时候开始的？
患者：前段时间感冒了之后好像就出现了。
胡教授：他汀类药物副作用一般在服药4到6周就会出现了，你现在的症状应该不是它引起的。
胡教授：用过安定类的药吗？
患者：安定类的药我用过，觉得挺管用的。
患者：这个病有什么风险吗？
胡教授：CT和造影双重保险情况下大血管肯定是没有问题的，即使像他们说的有小血管堵塞也是非常良性的。
患者：阿司匹林吃的我腿上都有出血点了。
胡教授：但是阿司匹林不能停，因为有支架，支架最大的风险是血栓。
患者：他汀类的药会对大脑有影响吗？
胡教授：美国友发过这样的警示，但是没有明确的证据。目前考虑起来是利大于弊的，如果不吃可能引起血栓，后果更严重。我工作这么多年就遇到过一个人说吃了他汀会叫不出女儿的名字。
家属：我自己有吃过，也觉得记忆力下降。
精神科医生：你可以吃艾司唑仑，每天晚上吃一片。
胡教授：你的主要问题，是去年以来，生活中发生了些你认为很不愉快的事，你老是想这些事，又无力改变。内心的冲突，逐步转移到躯体上。因为你有冠心病，做过支架，又有先天性肺动脉漏。就不自觉地把所有事情都归因于冠心病、支架和肺动脉漏。这是问题的实质所在。暂时把这药作为一根拐杖，帮你度过这段难关。孩子的事，她自己满意，她自己有自己的判断能力，你不要有太多担忧。
点评：
1.过度检查、过度解释走不出的怪圈
本例患者，10年前患急性冠脉综合征，同时有糖尿病，接受一个支架植入，以后，患者的病情、血糖、血脂等一直控制良好。去年开始，因为对自己女儿的婚姻问题不满意，逐步产生了和10年前心绞痛相似但较轻的表现，同时伴严重睡眠障碍、心律失常等问题。这种情况，通过仔细问诊，是应该能找出原因的。同时，复查血脂、血糖的控制情况，加运动负荷试验、超声心动图等检查，是可以排除心肌缺血或者支架堵塞等问题的。以上是正确的思路和方向。
但医生为患者选择了CT血管造影--一种主流指南里对其诊断价值并未肯定的、让患者接受比一般胸片辐射量大得多的检查。所幸，CTA的阴性结果，避免了更进一步的过度治疗。CTA高达95%的阴性预测值，也未能挡住医生下一步的过度检查--冠状动脉造影。当冠状动脉造影仍然未见异常的时候，医生就只能用“我血管病变”来解释。下一步的检查可能就是核素扫描，如果还是未见异常，刚好合心爽、欣康等解痉药又有些疗效，在这条错误思路上“顺理成章”的解释就是“微血管痉挛”。这样的错误思路导致的过度检查、过度解释，就不能帮助患者走出我们医生错误思维带来的怪圈--心肌缺血。
2.心理应激和躯体形式障碍
本例患者，因为对自己女儿婚事的过度担忧，表现出严重睡眠障碍、心律失常、胸痛等症状。符合著名生理学家坎农（Cannon WB） 20世纪20年代，提出稳态说和应急概念：女儿的婚事作为客观负性生活事件，是应激源。患者表现出的焦虑、抑郁、甚至有点愤怒，是对刺激应激的情绪性反应。患者的反复沉思（ 望着天花板反复想，睡不着觉），是认知的方面的应激反应。由于缺少社会环境的有力支持，患者内心深处对其女儿婚事的担忧得不到缓解，转移到躯体，表现为既往冠心病症状。因为10年前的冠心病和支架植入，患者就不自觉地把一切症状都归结为冠心病、支架和肺动脉瘘。心脏科医生无法对患者情况进行仔细问诊，更不可能在仔细问诊基础上对患者进行认知评价和心理支持，又根据患者既往的冠心病病史，选择了不必要的过度检查和进行错误方向上的解释，走不出心肌缺血这个诊断“怪圈”。
把患者真正放在一定社会心理效应背景的“双心门诊”，才能在正确的思路上，帮助患者走出这个“怪圈”。
作者：北京和睦家医院心脏中心 周鹏 胡大一
病例回放：
患者xxx，男，55岁，因“上腹中部刀割样疼痛1次、上腹部间断性不适12天”入院。12天前，患者晚饭吃了些猪排和1两多白酒，夜里10点左右，突发上腹中部6-7/10级刀割样疼痛，医生赶到后，认为是“胃病”，服用些“胃病的药”，2小时后疼痛缓解，但仍有不适。次日上午，患者去看中医，中医仍以“胃病”医治，但患者的上腹中部不适任时断时续，逐步过渡到以气促为主--上二楼就觉气促。12天后，患者到北京，仍因气促，到北京某体检中心体检，心电图显示“V1-4深大Q波、ST段抬高、T波双向”被推荐到我院急诊，急查TNI大幅度升高，CK-MB、Myoglobin不高，NT-Pro BNP 1450，超声心动图报告：左心室增大、广泛前壁无运动，LVEF 45%。以“急性冠状动脉综合征、STEMI”收入。
除年龄外，患者无高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、早发冠心病家族史等危险因素。
冠状动脉造影示：左前降支近端完全闭塞，右冠状动脉开口处40%-50%狭窄，后降支50%-60%局限性狭窄，从右冠脉向左前降支远端发出侧支，但左前降支远端显影明显延迟。和患者家属商量：先进入心脏康复计划，1个月后重新评价前壁心肌的存活性，再决定下一步治疗。
点评：
对冠心病急性冠状动脉综合征，及时、正确的诊断是防止严重后果的前提。
冠心病常表现为胸痛或胸部不适，但胸痛和胸部不适不一定都是冠心病。在门诊或急诊，仅20%左右的胸痛为缺血性心脏病所致，更多“胸痛”的原因是胃肠道疾病或肺部疾病，易导致对冠心病的过度诊断；部分冠心病患者可表现为咽不不适、上腹部痛、背痛、牙痛、头痛甚至腿痛，往往导致漏诊--这是冠心病急性冠状动脉综合征的一个永远存在的诊断陷阱。许多指南推荐，凡18岁以上患者，到医院或者诊所后，都应做个心电图。对危险人群，即使是在无法快速查心肌损伤生化标记物的医院，仔细的问诊和一份心电图或系列心电图将提醒医生这个存在的陷阱，并将大大减少冠心病漏诊--因“设备不好”，不应该成为基层医院对冠心病急性冠脉综合征漏诊的理由。
本例患者，除年龄外，无冠心病危险因素。起病时以“上腹部正中”刀割样疼痛为主，症状的部位和性质等不符合典型缺血性胸痛特点，当地医生就在患者家中做出“胃痛”的诊断并作相应的处理。由于患者了解的健康信息，即使第二天还有上腹部不适，仍未到医院诊治。症状不典型、缺少心电图、患者未及时到正规医院求助，是本例患者被误诊以致被延误治疗的主要原因，教训深刻。
作者：胡大一 周鹏
导读：目前，起搏器植入是仅次于支架植入的第二位过度治疗问题。盲目植入起搏器，不但解决不了患者的问题，反而会给患者带来不必要的治疗甚至危险。通过我们双心医疗实践病例，探讨严格把握起搏器适应证问题。
走进双心诊室的，是一位紧张、焦虑的老年女性患者。
患者：“我从去年九月份突然晚上睡觉觉得心脏特别难受就醒了，不能躺下就坐起来，像要死了一样。就去xx医院看急诊，医生说我是心动过缓，心跳当时是三十六、七下。白天又去看心脏科医生，做了检查，包括Holter、超声心动图、验血，Holter显示心跳最快是七八十下，最慢夜间三十六七下。后来没怎么管它就好了，我就出去旅游，就觉得没有事。今年上半年初的时候有点累，家里事特别多，装修、带着家人去旅游等。前两天又出现了这个问题，又跳得特别慢，半夜睡不着，一定要起来，难受得不得了，一个小时左右稳定一下又能够躺下了。最近，特别是上个周末开始特别没有劲，说话也没有劲。前一阵心里特别难受，吃完饭觉得怎么跳得快了，我自己一量就就五十二下，也不快，我就觉得很快。我又做了一个动态心电图。最慢三十五下，最快七十九下。去年没有这样，这一次出现了这种情况。特别没劲。已经有两个星期了，说话好像都没劲。”
接下来胡教授通过询问，了解到患者血压、血糖一直正常，但血脂高。平时睡觉偶尔会打鼾。
胡教授：（仔细看完患者的检查后）“胆固醇高，甘油酸酯高一点。低密度脂蛋白也高。”
患者：“我吃了可定（瑞舒伐他汀），血脂降下去了，但停了又上来了，我就又减半，现在吃半片。后来病情加重我就到医院看病，医生说我需要安装起搏器。然后做了心脏B超，医生说有少量反流。后来又验血。因为我不懂，半夜心脏难受像要死一样，就去看急诊。每一次做的心电图都在这里，包括验血结果以及甲状腺检查结果都在这里。”
胡教授：“你心跳六七十次的时候，有过难受吗？”
患者：“有时，心跳五六十次、六七十次的时候，也难受。但主要是晚上突然醒来，心跳慢的时候难受。”
胡教授：“（检查完心脏后）你2013年9月就发生了这个症状，有什么原因吗？工作上、生活上有什么变化吗？”
患者：“九月份的时候不记得了。这一次是旅游，我们家在装修。”
精神科医生：“你很为装修的事很费心是吗？”
患者：“这种事的确很费心。装修公司偷工减料，不认真；进度有拖拉，不得不经常到现场看，很着急。”
胡教授：“你睡眠好吗？”
患者：“还行，躺下就能睡着，现在老是半夜醒。”
胡教授：“是睡着以后憋醒的？”
患者：“对。我不敢躺下，觉得坐着好一点，有时起床去洗手间回来后就不容易睡着。去年九月份前睡觉都挺好，然后九月份难受醒了，后来又好转了。”
精神科医生：“装修屋子，你接触的化学物质多吗？”
患者：“没有接触什么化学物质。我每次和我爱人一同去的，只到装修现场看一下，然后买点需要的东西，就离开了。”
精神科医生：“你心里难受的时候做恶梦吗？”
患者：“不觉得是恶梦，就难受就醒了。一般来说睡眠还行。”
胡教授：“心脏没有器质性的变化。除血脂偏高点外，你也没有明显的其它心血管病危险因素，甲状腺功能也无异常。你平常觉得心率慢，夜间三十七八下没有什么危险，和症状没有什么关系。我听没有什么杂音，超声心动图提示很轻度的二尖瓣返流不是器质性病，不需要处理。现在没什么危险。你的胆固醇偏高，要继续服用降血脂药，隔一天吃一片也行。”
胡教授：“我觉得像惊恐发作。你可以和精神科大夫谈一下。”
患者：“九月份开始我半夜醒，发现心脏特别难受，难受得醒了，但是说不出来。觉得奄奄一息，我就赶紧看急诊。急诊医生说我心跳太慢。等到了医院之后量就是四十多下，我自己量是30多下，后来在门诊检查医生说我是心动过缓。”
胡教授：“她还有早搏。”
精神科医生：“您亲人有这种情况吗？”
患者：“没有，我妈妈心脏也偏慢，前一段时间好像心脏也有不好，但是和我症状不一样。”
精神科医生：“您先按照焦虑发作处理。一般是晚上难受？”
患者：“一般是夜里，现在这一两个星期以来白天也很难受。”
精神科医生：“休息好一点就能好一点。”
患者家属：“她休息不好也是这个症状引起的。如果没有这个发作还挺好的。往往她醒来的时候一量都是三十多下。”
患者：“反正就是觉得不行了。”
精神科医生：“多长时间能过去？”
精神科医生：“我给你一点药试试看。”
患者：“是针对心脏吗？”
精神科医生：“不是，是针对植物神经紊乱的。”
患者：“医生说我这种情况没有办法，医生说要安起搏器。”
患者家属：“您觉得她这个症状还不是心脏功能的问题？”
胡教授：“既没有器质性心脏病，又没有心脏问题。”
患者：“医生总说我心跳太慢了。”
胡教授：“这种心率非常安全，不会出任何问题，安了起搏器效果恰恰相反，起搏器让你心跳更快更不舒服。”
患者：“我有中医的朋友说我大脑缺氧，心脏跳得太慢，会导致脑萎缩。”
胡教授：“心跳慢心脏休息的时间长，回血量是充分，博出去的血液就多。心跳快的人，心脏跳得快，血回得少，博出去的也少。你这种情况足够用。你安了起搏器有可能比现在还不舒服。因为好几年都没有跳到六十多次，现在跳六十多次就很难受。”
患者家属：“还有医生朋友说是心脏的指挥系统不给指令。”
患者：“医生还说，我这样长期下去会影响其他内脏功能，到时恢复起来就难了。”
胡教授：“因为你长期适应一个偏慢的心率，是心脏节能的机制，不是一个坏事。我觉得还是开药做一些基本调整，这个药不需长期吃，但要调整。心脏预防用可定（瑞舒伐他汀）就可以了。不方便隔日吃也行。”
接下来精神科医生与患者谈话还了解到患者平时近期出行就会感觉自己浑身没劲，患者认为是心脏有问题。
精神科医生：“说话没有底气，行动没劲这些跟心脏没有绝对的关系，心力衰竭的人也不至于说话没底气。”
胡教授：“你的心脏功能特别好。”
患者：“我心里放松点了。”
胡教授：“我觉得第一，你心脏正常，不需安起搏器。第二，咱们往正确的方案调整，症状有改善，就服用一段时间，然后再逐步停掉。”
精神科医生：“年轻时候有类似情况吗？”
患者：“我年轻时候有过早搏。”
胡教授：“早搏不是心脏病，因为你心脏结构和功能都没有异常。”
诊断：
心内科诊断： 窦性心动过缓，高脂血症
心理-精神科诊断：生理-心理反应
处理：
心理支持处方：心脏没无明显结构性病变，心功能很好。鼓励该旅游就外出旅游，该怎么生活就怎么过，但无需起搏器植入。
药物处方：黛力新，调节植物神经功能；可定10mg qod，降血脂，防止动脉粥样硬化。
运动处方：适当做些有氧代谢运动。
随访：
一周以后，电话随访结果：患者把家装修等事暂时交给其亲属管理，患者症状明显缓解，准备外出旅游。
点评：
本例患者，除甘油三酯高和低密度脂蛋白胆固醇水平明显高外，没有心血管疾病的其它危险因素，超声心动图未发现异常，其它实验室结果也无异常。Holter提示夜间最慢心率是三十七、八次。患者多年以来心率一直就偏慢，但以前没有症状。去年九月有过夜间症状发作时心里难受、伴频死感，未经治疗，外出旅游后症状自动消失。最近夜间频发以上症状，多次到急诊和心血管门诊，除心率偏慢外，其它检查都未见异常。患者在心率是六七十次时也有同样症状。今天查体也未见异常。患者的症状和心脏无关，更像是心理反应，或轻度焦虑症状。
患者最近装修屋子，精神负担重，症状发作后，到医院，客观检查发现夜间心动过缓。在没有详细问诊的情况下，医生就把症状和心动过缓联系在一起，因此，反复劝说患者接受起搏器植入，并坚持认为这是唯一解决患者问题的办法。加上来自其他医生的“经常这样，会引起脑供血不足，脑萎缩”等毫无根据的错误信息，加重了患者的焦虑情绪和症状。而患者对自身心脏情况的担忧和焦虑，又加重了患者最近的“心脏症状”和消化道症状——心脏症状发作后，同时要多次上厕所才逐渐缓解。
目前，起搏器植入是仅次于支架植入的第二位过度治疗问题。北京大学人民医院接受来自全国各地因为起搏器导线感染而需要冒很大风险拨除起搏器电极的患者中，三分之二的起搏器从未工作过。不少医院和医生，一旦发现患者有夜间长间歇，就仓促动员患者接受起搏器植入，更有甚者，在没有仔细问诊的情况下，甚至出现这样的套话：“植入起搏器是唯一办法，如果不植入，心脏随时可能停跳。如果你不装起搏器，请自己签字，自己负责”。这是对患者不负责任的做法。
本例患者，长期心率偏慢但以前一直没有症状，患者心率在六七十次的时候，也有过症状发作。如果仅根据患者夜间间隙最长而计算出的三十七八次心率，在错误联系患者的“心脏症状”，就为患者植入起搏器，其后果是可以预测的：第一，解决不了问题，因为患者的心率长期就偏慢；第二，使患者问题恶化，患者已经适应了长期的心率偏慢，如果把起搏器的工作频率设到六七十次，夜间患者会更不适应；第三，因为问题没有解决或者被起搏器恶化，会令一个本来心脏就没有问题的人，踏上无休止的找心脏专科寻医问药之路；第四：大部分医生会无休止地对患者解释：手术很成功，起搏器工作正常.......
唯有把患者放在一定的社会心理和生活背景中的“双心门诊”，辅以长期的对患者情况的密切追踪和随访，是正确、有效处理办法。
作者简介：
胡大一 主任医师、教授、博士生导师。现任北京和睦家医院心脏中心主任，北京和睦家康复医院心脏康复科主任，首席心脏康复医学顾问，北京大学人民医院心血管研究所所长，中华预防医学会副会长，世界心脏联盟（WHF）理事，中国心脏联盟主席，国际临床心血管药物治疗学会候任主席，中国康复医学会心血管病专业委员会
主任委员等职,同时也是《中华心血管病杂志》《Nature Heart》等多家杂志总编辑、副主编和编委。
作为享誉海内外的著名心血管病学家，胡教授长期从事心血管疾病的防治及科学普及工作，是我国当代介入性心脏病学的开拓者与推广应用者，并积极倡导临床医学与预防医学整合以及心身医学整合，推动整体医学模式探索。先后完成多项课题研究，取得多项创新性成果，并获国家科学技术进步奖、卫生部科技进步奖及其他省部级科技进步奖多项。
周鹏 临床医学专业博士、哲学博士、留美博士后、研究员，北京和睦家医院心脏中心心脏病专家，美国心脏协会会员、美国生理学会会员、国际心电图学会官方杂志Journal of Electrocardiography及欧洲心脏协会官方杂志Cardiovascular Research等专业杂志论文评阅人、国际英文心血管专业期JCDR总编辑、美国华裔心脏协会（CNAHA）继续教育委员会主席。
自2007年以来，以第一作者、第二作者和共同作者24篇科研摘要连续被美国心脏协会（AHA）科学年会接受并受邀做展示或发言，并已全部发表在美国Circulation增刊上。
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