焦树德教授治疗尪痹（类风湿）经验体会之二（治疗部分）。

今天紧接上次焦树德教授治疗尪痹（类风湿）经验体会之一（概论部分）敬请大家体悟焦老治疗尪痹精髓实质。

四、廷痹的辨证论治

(一)痹的临床特点

尪痹除有关节疼痛、肿聚、沉重及游走痛等风寒湿痒共有的症状外。它还具有病较长，痛之表现为昼轻夜重，痛发骨内，古人称此为“其病骨如虎之，”关节变形骨质受损，僵直挛，不能屈伸，重者活动功能受限，生活不能自理。因病邪在里，故脉见沉，因肾虚故常见尺脉弱小，因痛重故脉弦。总之常见脉象沉弦、沉滑、沉弦滑、尺码等等特点。

(二)廷痹的常见证候

廷痹也和其他疾病一样，常常因人、因地、因时而出现不同的证候。但归纳起来，我认为廷痹最常见的证候，可有以下3种：

1、肾虚寒盛证：临床表现为腰痠痛，两腿无力，易疲倦，不耐作劳，喜暖怕凉，膝踝足趾、肘、腕、手指等关节疼痛，肿胀，僵挛变形，晨起全身关节（或最疼痛的关节）发僵，筋挛骨重，肢体关节屈伸不利，甚至变形。舌苔多白，脉象多见尺部弱、小、沉、细，余脉可见沉弦、沉滑、沉细弦等象。此乃肾虚为本，寒盛为标，本虚标实之证，临床上最为多见。

2、肾虚标热轻证：此证患夜间关节疼痛时，自感把患处放到被外，似乎痛轻些，但疼、处在被外放久后又觉疼痛加重，又赶紧收放入被窝中，手足心也有时感到发热，痛剧的关节或微有发热，但皮肤不红，肢体乏力，口干便涩，舌质微红，舌苔微黄，脉象沉弦细略数。此为肾虚邪实，寒邪久郁或服热药助阳而邪欲化热之证。此证虽时有所见，但较肾虚寒盛证少见。

3、标热重证：此证关节疼痛而热，肿大变形，用手扪之，肿痛之处，局部可有发热，皮肤也略有发红，因而喜将患处放到被外，虽然在被外放久宜凉，仍可加重疼痛，但放回被内后，不久又放到被外，口干咽燥，五心烦热，小便黄，大便干，舌质红，舌苔黄厚而腻。脉象常滑数或弦滑数，尺脉多沉小。本证乍看起来，可诊为热证，但结合本病的病机特点和病程来分析，此实为本虚标实，标邪郁久化热，或服温肾助阳药后，阳气骤旺，邪气从阳化热之证，与一般的热痹不同（热痹病程短，无关节变形，关节疼处红肿甚剧，皮肤也赤红灼热…)。此证临床上虽也能见到，但较之肾虚寒盛证则属少见之证。本证有时见于年轻、体壮患者的病情发展转化过程中，但经过治疗后，则多渐渐出现肾虚寒盛之证，再经补肾祛寒、强壮筋骨、通经活络等治法而愈。

(三)痹的治则与方药

1.治疗法则：痹的治疗大法是补肾祛寒为主，辅以化湿散风，养肝荣筋，祛瘀通络肝肾同源，补肾亦能养肝、荣筋。祛寒、化湿、散风，促使风寒湿三气之邪外出。活瘀通络可祛瘀生新。肾气旺，精血足，则髓生骨健，关节筋脉得以淖泽荣养，可使已失去正常功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之，在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点，再随证结合化湿、散风、活血、壮筋骨、利关节等，标本兼顾。若见有邪郁欲化热之势时，则须减少

燥热之品，加用苦坚清润之品，遇有已化热之证，则宜暂投以补肾清热法，俟标热得清后再渐渐转为补肾祛寒之法，以治其本。另外，还须经常注意调护脾胃，以固后天之本。

2.方药：根据治疗法则的要求，拟定了以下3方，随证加减，进行治疗。

(1)、补肾祛寒治尪汤

组成：补骨脂9~12克，熟地黄12~24克，川断12~18克，淫羊藿9~12克，制附片6~12克（用15克时，需先煎10~20钟），骨碎补10~20克，桂枝9~15克，赤白芍各9~12克，知母9~15克，羌独活各10~12克，防风10克，麻黄3~6克，苍术6~10克，威灵仙12~15克，伸筋草30克，牛膝9~15克，松节15克，炙山甲6~9克，地鳖虫6~10克，炙虎骨（或豹骨、熊骨）9~12克（另煎兑入）。如虎、豹、熊三骨均购不到，可用透骨草20克、寻骨风15克，自然铜（醋淬、先煎）6~9克，三药同治，以代虎骨。

功能：补肾祛寒，化湿疏风，活瘀通络，强筋壮骨

主治：痹，肾虚寒盛证。其中包括现代医学的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、结核性关节炎、大骨节病等有肢体关节疼痛、变形、骨质损害的疾病。

方解：本方以《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《太平惠民和剂局方》虎骨散加减化裁而成。方中以川续断、补骨脂补肾阳、壮筋骨，制附片壮肾阳，祛寒邪，熟地补肾填精，养肝益血共为主药。以骨碎补活瘀祛骨风，淫关藿补肾阳、祛肾风，虎骨祛风壮骨，桂枝、羌独活、威灵仙搜散少阴、太阳经及肢体风寒湿邪，白芍养血荣筋，缓急舒挛共为辅药。又以防风散寒，配熟地可温肌腠，苍术化湿，赤芍活瘀清热，知母滋肾清热，穿山甲通经散络，松节通利关节共为佐药。其中赤芍、知母、地鳖虫兼具反佐之用，以防温药化热。牛膝益肾并能引药入肾为使药。

加减法：上肢病重者，加片姜黄10克。瘀血明显者加红花10克，乳香、没药各6克，皂刺6克。腰腿痛明显者，可去松节、苍术，加桑寄生30克、杜仲12克，并加重川断、补骨脂用量，吃药时再嚼服胡桃肉（炙）1~2个。肢体僵屈者，可去苍术、防风、松节，加生苡米30~40克，木瓜9~12克，茯苓12克，白僵蚕9~12克。脊柱僵直，弯曲变形者，可去苍术、牛膝，加金狗脊40克，鹿角胶9克（鹿角片、鹿角霜亦可），白僵蚕12克，羌

活改为12克。关节疼痛重者，可加重附片的用量，并且再加草乌9克，七厘散（每次1克)随汤药冲服。舌苔白厚腻者，可去熟地，加砂仁5克，藿香10克，中运不健、脘胀纳呆者，可加陈皮、焦麦芽、焦神曲各10克。

注意事项

①本方以治本为主，往往需服4~6周才出现疗效。②显效后，可将此方研末，每次服3克，长期服用。

(2)加减补肾治尪汤：生地15~20克，川续断15~18克，骨碎补15克，桑寄生30克，补骨脂6克，桂枝6~9克，白芍15克，知母12克，酒炒黄柏12克，威灵仙12~15克，炙山甲9克，羌、独活各9克，红花9克，制附片3~5克，忍冬藤30克，络石藤20~30

克，地别虫9克，伸筋草30克，生苡米30克。本方仍以上方减去温燥之品，加入苦以坚肾、活络疏清之品，但未完全去掉羌、独活、桂枝、附片等祛风寒湿之药。在临床上，本方虽较补肾祛寒治框汤稍为少用，但较之下方尚属多用。本方主用于治疗肾虚标热轻证。

(3)补肾清热治尪汤：生地15~20克，川断15克，地骨皮10克，骨碎补15克，桑枝30克，赤芍12克，秦艽20~30克，知母12克，炒黄柏12克，威灵仙15克，羌独活各6~9克，制乳没各6克，地别虫9克，白僵蚕9克，蚕砂10克，红花10克，忍冬藤30克，透骨草20克，络石藤30克。本方较以上两方均为少用。恒冠邪已化热者，须先用本方治疗放木方专主重证。标热证消除后、仍需根据辨证论治的源则。渐渐转入以补肾祛寒法为主、以治*本收功。1986至190年，“痹的临床机理与实验研究”、被列为国家“七五”攻关课题。再组织中日友好医院痹科研组与本溪市第三制药厂协作，在各级领导的大力支持下，开形了近5年的临床科研工作。把上述3个药方，经过细心精选，简练成2个药方，研制“廷痹复康1、Ⅱ号”冲剂。I号主治肾虚寒盛证，Ⅱ号主治肾虚标热重证，如遇肾虚标轻证，则把、Ⅱ号合起来应用。这样既便于临床医师掌握，惠者服用方便，又突出了中医药辨证论治的特点。

五、注意事项

1.廷痹病情深重，病程长久，故服药亦须较长时间，才能渐渐见效。万勿操之过急，昨方今改。只要辨证准确，服药无不良反应，则应坚持服50~100剂左右，观察效果。如有效，还可以继续服用，以再度提高效果。

2在服用较长时间的汤药，病情明显减轻后，还须把汤药（第一方为主）4~5剂，共研细末，一日3次，每次2~3克，用温黄酒或酒水各半送服，不能饮酒者，温开水送服以便于长期服用，加强疗效。冀使肾强骨壮，治愈疾病。

3.虎骨奇缺，我常用透骨草15~20克，寻骨风15克，自然铜6~9克，三药同用而代(杜甫云整理)。