类风湿关节炎从尪痹论治--焦树德

根据《金匮要略》“诸肢节疼痛, 身体尪羸”之意,结合临床治疗类风湿关节炎经验, 本病可命名为“尪痹”。
1 病因病机
    尪痹的产生或因先天禀赋不足或后天失养, 房事过度, 以及妇女经病, 产后失血而致肾虚; 肾虚不能濡养肝木, 筋骨失养而成骨松筋挛, 关节变形不得屈伸; 肾旺于冬, 寒为冬季主气, 冬季寒盛, 感受三邪, 肾先受之, 寒邪伤肾入骨, 致骨重不举, 疼痛彻骨; 肝肾同源, 筋骨失养, 久则关节变形, 而成尪羸之疾; 痹症迁延不愈, 冬春寒冷之季, 复感三邪, 寒风气盛内舍肝肾, 筋骨同病, 渐成尪痹。尪痹发病关键在于风寒湿邪入肾伤骨, 骨质受损, 关节变形。三邪未侵入肾者, 虽久痹不愈也不会使骨质受损变形, 所以尪痹的发病机理较风寒湿诸痹更为复杂, 病邪更为深入, 症状更为严重, 常波及于肝肾致骨损筋挛肉削, 且病程绵长, 寒湿、贼风、痰浊、瘀血, 互为胶结、凝聚不散, 使病情不断加重。
2 辨证论治
    尪痹除具有风寒湿痹共有的症状如关节疼痛、肿胀、沉重及游走性疼痛外, 还有病程长、疼痛剧烈、痛发骨内、骨质受损、关节变形、僵直蜷挛、屈伸不能的特点, 常见虚实夹杂症候。因病邪深侵, 久病入血,血属阴, 寒湿之邪亦属阴, 故本病多在夜间疼痛剧烈, 脉象多见沉弦、弦滑、沉弦滑等; 因肾虚为本, 故大多患者表现尺脉弱小。尪痹临床上常见三种症候:
肾虚寒盛证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证, 其中以肾虚寒盛证多见。针对肾虚寒凝入骨的病机特点, 立补肾祛寒法为治疗大法, 辅以化湿疏风、祛瘀通络、强壮筋骨。肝肾同源, 补肾亦有养肝荣筋作用。祛寒、化湿、疏风, 能使风寒湿三气之邪温化外疏。化瘀通络可祛瘀生新, 通经活络。强筋壮骨与补肾结合, 可增强正气, 恢复正气, 恢复体力, 以提高自身抗病力和恢复劳动能力的作用。肾气旺, 精血足, 则髓生骨健, 关节筋脉得以淖泽荣养, 可使已失去功能的肢体、关节渐渐恢复功能。总之, 在治疗时要抓住补肾祛寒这一重点, 再随证结合化湿、疏风、活瘀、壮筋骨、利关节等法, 标本兼顾。若见邪郁化热, 须减燥热之品, 加用苦寒清润之品; 若已化热之证, 则宜先拟补肾清热法, 待标热得清后, 再转补肾祛寒法治其根本, 另外, 还要注意调护脾胃以保后天之本。补肾祛寒治尪汤、加减补肾治尪汤、补肾清热治尪汤等是笔者临床常用之验方。
　　补肾祛寒治尪汤适用于肾虚寒盛证, 该方由《金匮要略》桂枝芍药知母汤合《和剂局方》虎骨散加减化裁而成, 方中用川断 12～20g、补骨脂 9～12g、熟地黄 12～24g、制附片6～12g、骨碎补 10～20g、淫羊藿 9～12g、狗骨 30g、白芍 9～12g、桂枝 9～15g、独活 10～12g、威灵仙 12～15g、防风 10g、麻黄 3～6g、苍术 6～10g、知母 9～12g、炙山甲 6～9g、伸筋草 30g、赤芍 9～12g、松节 15g、地鳖虫 6～10g、牛膝 12～18g 以补肾祛寒, 填精补血, 滋养肝肾, 强壮筋骨。如果上肢病重者, 去牛膝加姜黄、羌活各 9～10g; 瘀血明显者, 加血竭 0.7～0.9g( 分冲) 或加乳香、没药各 6g, 红花 10g; 肢体关节僵直蜷挛者, 去苍术、防风、松节, 加生薏苡仁 10～30g, 木瓜 9～12g, 白僵蚕 10g; 有低热或关节发热者, 减少桂枝、附子用量, 并去淫羊藿、苍术, 加黄柏 10～12g( 须黄酒浸 3～4h, 取朱丹溪“潜行散”之意) , 地骨皮10～12g。
　　加减补肾治尪汤适用于肾虚标热轻证, 肾虚寒盛证经过治疗休养后阳气渐振, 部分邪气有欲化热之势, 则会出现肾虚标热证, 此时应在补肾祛寒治尪汤中减轻温燥之品用量 ( 即制附片 3～5g、桂枝 6～9g、麻黄 2g) ; 若汗多者可以去掉熟地黄、麻黄、淫羊藿、防风、苍术, 加入苦以坚肾、活络舒筋之品( 生地 15～20g, 酒浸黄柏 12g, 忍冬藤 15～30g, 络石藤 20～30g, 红花 9～10g, 桑寄生 30g, 生薏苡仁30g) 。
　　补肾清热治尪汤适用于肾虚标热重证, 本方为急则治其标热之邪的暂用方剂。方中用川断 15g、骨碎补 15g、生地 15～20g、知母 12g、炒黄柏 12g、地骨皮 10g、赤芍 12g、桑枝 30g、秦艽 20～30g、忍冬藤30g、络石藤 30g、蚕沙 10g、威灵仙 15g、羌独活( 各)6～9g、白僵蚕 9g、制乳没( 各)6g、地鳖虫 9g、红花10g。虎骨现为禁用之品, 常以狗骨 30g、透骨草 15～20g、寻骨风 15g、自然铜 6～9g 合用来代替。
    尪痹病情严重, 病程长, 只要辨证无误则应坚持服药, 可把汤药 4～5 剂共研细末, 每日 3 次, 每次 2～3g, 用温黄酒( 或酒水各半, 或温开水) 送服, 以便长期服用, 巩固疗效。