一线治疗和二线治疗 HP 根治率
序贯治疗能否代替三联治疗成为幽门螺杆菌感染的标准治疗还是未知之数。Jyh-Ming Liou 等设计的研究旨在比较 10 天序贯治疗和 14 天的三联治疗的有效性，本研究的结果发表在 Lancet 11 月的期刊上。
本研究为多中心开放标签的随机研究，研究者从台湾的 6 个中心中纳入了 HP 感染的 20 岁以上的患者。
采用电脑随机序列对患者进行分组，将受试者按照 1:1:1 的比例随机分为序贯治疗 10 天疗程组（S-10）或 14 天疗程组（S-14）及三联治疗组。序贯治疗组的方案为第一至七天兰索 拉唑 30mg 及阿莫西林 1g 口服，继之以兰索拉唑 30mg、克拉霉素 500mg 和甲硝唑 500mg 口服，疗程也为 7 天，所有的药物皆为 1 日两次口服，S-10 和 S-14 的疗程分别为 10 天或 14 天。 三联治疗组的治疗方案包括兰索拉唑 30mg、阿莫西林 1g 和克拉霉素 500mg 每日两次口服，疗程为 14 天。试验双盲。
研究的首要终点为 HP 根治率，采用意向治疗分析和完成治疗分析对研究结果进行分析。本研究在 ClinicalTrials.gov 进行注册。
在 2009 年 12 月 28 日至 2011 年 9 月 24 日期间，研究者共纳入了 900 名受试者，每组 300 名。S-14 组的根治率为 90.7%、S-10 组的根治率为 87.0%、T-14 组的根治率为 82.3%。 无论采用意向治疗分析或完成治疗分析，S-14 组的疗效优于 T-14 组，两组差距有统计学意义。研究者在研究过程中并未发现副反应事件或患者依从性在 3 组间存在差异。
本研究的结果指出，对于 HP 感染的患者而言，应将序贯治疗作为标准治疗。
作者专访
李宜家临床副教授为台大医院消化内科专科医师、台大医学院临床副教授、台湾消化系医学会指导老师、台湾消化系内视镜医学会指导老师、台大公共卫生学院预防医学研究所硕士、台大公共卫生学院流行病学研究所生物统计组博士，其工作及研究经验横跨临床医学、流行病学及生物统计学，长期致力于消化道疾病筛检，专门于各种筛检工具及筛检成效的评估。
丁香园：最新的中国抗 Hp 指南中指出，序贯治疗与标准三联疗法相比并没有明显的优势，结果与您的研究不同。您认为之间存在差异的原因是什么？也有研究结论指出序贯疗法和经典三联疗法在根除率上没有明显差异，而推荐包含铋剂在内的四联疗法，您对四联疗法怎么看？
另外，我国根除 Hp 治疗中的抗生素中克拉霉素、甲硝唑耐药率比较高，目前国内也很少推荐克拉霉素、甲硝唑联合应用，那么您的研究是怎么考虑的？
李宜家医师：这项研究最重要之处在于发现抗生素的耐药性是影响序贯疗法与三联疗法疗效最重要的因素，由此我们可以根据不同的耐药性组合来预测除菌的疗效 (https://hp-therapy.biomed.org.tw/)。
在台湾，克拉霉素的 H. pylori 耐药率约为 10%，而甲硝唑的耐药率约为 24%，我们的研究显示：序贯疗法优于三联疗法。在过去，拉丁美洲等多国进行的研究 (Lancet 2011; 378: 507-14) 表明，甲硝唑的抗药性可达 80%，此时传统三联治疗的疗效就更具优势。而世界各地的不同族群中，其耐药菌株的盛行率也存在许多不同。这意味着即使相同的处方，在不同地区的除菌效果亦会有所差异。
若大陆地区的序贯疗法与三联疗法疗效差异不多，我们可以推论甲硝唑的耐药性必然较高；倘若大陆地区克拉霉素的耐药性也较高时，双重耐药的菌株盛行率就相当高。如此一来，三联治疗及四联序贯治疗，以及其他非铋剂四联治疗 (如 concomitant 及 hybrid 四合一治疗: Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008 Jun;5(6):321-31)，都将取决于质子泵抑制剂（PPI） 及阿莫西林两者联合治疗的疗效。然而双重治疗若使用 14 天，其疗效也只有 50%，这说明在甲硝唑及克拉霉素双重耐药性高时，无论是三联治疗或非铋剂四联疗法，都无法达到满意(至少 85%) 的疗效。此时，当然可以考虑使用含铋剂的四联疗法，其中四环素的耐药菌株较少，但是需要注意此药的副作用较大、患者的顺应性较差。四环素和铋剂也并非一些地区和医院的常备药。大陆幅远辽阔，想要设定一个放诸四海皆准的除菌处方，我个人认为非常困难，最好是各地积极监控细菌的耐药性，设计最适合当地的处方。
丁香园：序贯疗法中的抗生素也有多种组合，您的研究中用的只有克林霉素、甲硝唑，您对其他抗生素组合是如何考虑的? 临床中是否需要推广菌株培养及药敏实验？因为 Hp 的培养条件很苛刻，时间也长，对于效益比您怎么考虑？
李宜家医师：H. pylori 是常见的致病菌，我们要先考虑使用常用药物，避免 Hp 及其他病菌耐药性的产生，导致日后无药可用。因此我们常选择克拉霉素及甲硝唑，它们都是常用的抗生素。此外，H. pylori 相当特殊，单靠一种抗生素治疗效果不好，都需要同时并用多种抗生素，目前文献推荐的第一线处方举例如下:
14 天克拉霉素三联疗法
14 天甲硝唑三联疗法
14 天伴同疗法
14 天序贯疗法
14 天混合疗法
14 天铋剂四联疗法
14 天氟喹诺酮三联疗法
14 天左氧氟沙星铋剂四联疗法
14 天铋剂 - 呋喃唑酮疗法
需要强调的是，14 天治疗方案已达成共识，而如何选择复方抗生素组合，制定最适合不同区域人群的处方则依赖于各地的耐药情况。这可藉由医院常规内镜部分采样，以评估整体人群的耐药率，因为不可能实行所有患者的 H. pylori 细菌培养。或许未来有一天，我们不需活检就可以检测到细菌的耐药性，如此的话，所有病患就都可以根据耐药性给药。但是在目前的医疗水平之下，所有病患都做 H. pylori 细菌培养不会符合效益比，我们推荐藉由定期的监测，根据中央极限定理 (central limit theorem)，这些样本的耐药性率的估计值自然会相当接近全体的平均值。目前临床惯例的 H. pylori 培养及耐药性测试主要是针对接受第三线除菌治疗的病患 (除菌治疗失败两次后)。
丁香园：虽然本研究中宿主本身 CYP2C19 的多态性以及 HP 的 CagA 基因以及 VacA 基因型对三种方案的根除率没有影响，但大家都知道 CagA 基因阳性的 HP 的毒性要更强，致癌性也更明显，是否有必要针对某个人群进行基因型的检测，是否有必要针对个体进行个体化治疗？
李宜家医师：我们都了解除菌治疗的疗效取决于抗生素的耐药性及患者的依从性，而此类问题与另一个层面相关，即“感染 H. pylori 后，谁应该要积极治疗? 是否有人一辈子都与 H. pylori 和平共存相安无事? 是否有些人无需治疗?”
我们了解 CYP2C19 的多态性是与 PPI 代谢相关，所以个体间的差异还是与疗效相关。但是华人的代谢较若、一般体型较西方人小，在高剂量的 PPI 除菌治疗下，一般不太会影响药物除菌治疗的效果。而与个体日后病程相关的基因多态性曾报告的是 IL-1B 多态 (Nature. 2000 Mar 23;404(6776):398-402)。
此外，毒性较高的 H. pylori 自然致病性较高，在东亚胃癌高发病地区，若能够根据个体的基因敏感性及病毒毒性来决定积极治疗的对象当然是一件好事，但是这个仍有待努力。目前我们仍缺乏好的临床平台来实施这种做法，因而思考如何能够达到满意的除菌效果是较实际的做法。
丁香园：目前临床上应用 Hp 检测的方法中，您最推荐哪种？因为我们不会有所有患者进行三种 HP 检测，为了达到最佳的临床收益，如何安排检查？
李宜家医师：H. pylori 检测可以分为有创和无创检查两种。以临床医师的角度看，我会采用氮素呼气试验去检验门诊患者是否有存在 H. pylori 感染，因为其敏感性及特异性都高于 95%，同时无创。而血液检查的特异性不佳，无法反映病患目前是否仍存在感染 H. pylori，并且容易出现假阳性。因而导致不必要的治疗。而若是在进行社区筛查，除了呼气试验之外，也可以采用粪便抗原检测 (Gut 2012;61:646-64 及 Gut2013;62:676-825)，因为其价钱较低，收集及测试方便，只是敏感性可能略差。
而创伤性检查主要是内镜活检，由临床医师考量：
附：
三种非铋剂四联疗法说明如下:
14 天伴同疗法
Concomitant therapy: (PPI-amoxicillin 1 g, clarithromycin 500 mg, metronidazole/tinidazole 500 mg, all b.i.d.)
14 天序贯疗法
Sequential therapy: (PPI – amoxicillin 1 g for 5 or 7 days followed by a PPI – clarithromycin 500 mg – metronidazole/tinidazole 500 mg for 5 or 7 days, all b.i.d.).
14 天混合疗法
Hybrid therapy (sequential-concomitant hybrid therapy): (PPI, amoxicillin 1 g for 14 days with amoxicillin 1 g, clarithromycin 500 mg, metronidazole/tinidazole 500 mg being given for the final 7 day, all b.i.d.).
信源地址：http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)61579-7/fulltext
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