加味参芪地黄汤.糖尿病肾病

加味参芪地黄汤：生黄芪30g、太子参30g、牛膝l O g、葛根30g、山药15g、
山茱萸l O g、当归l O g、川芎l O g、茯苓15g、猪苓15g。
益气养阴活血法的确立与加味参芪地黄汤方药的创立
( 一) 益气养阴活血法的确立
糖尿病肾病的主要病机特点为：肾气阴两虚是发病根本，脾肾亏虚是始因，瘀血
贯穿整个病程始终。临床实践证明，本方可较好地改善临床症状，延缓病情发展、
恶化，部分病人肾功能亦有明显好转。现代药理研究表明：益气养阴，活血化瘀的中药及诸多中药成方可以提高机体的免疫力，促进免疫球蛋白的生成，促进淋巴
细胞转化，增强吞噬细胞的吞噬功能。活血化瘀药可以改善血液循环，特别是微循环，从而增加肾脏血氧供应，促进坏死组织吸收，加快坏死组织的修复和再生；抑制肾小球纤维化，软化和吸收增生性病变，加快肾功能的恢复；活血化瘀药亦能使小血管收缩，降低毛细血管的通透性，因而毛细血管的渗出减少，糖尿病肾病的蛋白尿不消者尽快消除。因此，益气养阴活血法是治疗糖尿病肾病较为合适而且行之有效的治疗方法。
( 二) 加味参芪地黄汤的组方来源及方药探讨
1．组方来源
气阴两虚央瘀的病机在糖尿病肾病中具有广泛性，且维持时间较长，此阶段的治 疗情况直接影响到本病的转归，因此，如何根据此阶段的病机以指导临床处方用药，对阻止糖尿病肾病的发生或延缓有非常重要的意义。
加味参芪地黄汤由生黄芪、太子参、牛膝、葛根、山药、山茱萸、当归、川芎、
茯苓、猪苓组成。方中生黄芪味甘，性微温，归脾肺经，具有补气升阳、利水消肿的功效，是补气之要药，善行气利水而消肿，且常与活血药并用，共奏行气活血之功。
太子参昧甘，微苦，平，归脾肺经，有益气生津、补益脾肺的作用，但药力弱，是
补气药中清补之品。太子参与生黄芪配伍，益气之作用益彰，共为君药。牛膝，味苦、甘、酸，性平，补肝肾，强筋骨，活血通经，利水通淋。葛根味甘、辛，性凉，归脾胃经，生津止渴，通脉活血。与牛膝同用，加强其通脉活血作用，使气血流畅，两药共用可以提高降糖疗效。山药味甘，归脾、肺、胃经。功能益气养阴，补脾肺肾。方中取其补脾固肾，润肺生津而止渴。山茱萸味酸，微温，归肝肾经，补益肝肾，补精助阳，有良好的收敛固涩作用，以上四药，共为臣药，当归味甘，性温，归心脾肝经，活血补血。川芎辛温，入肝胆心包经，辛香行散，温通血脉，为“ 血中之气药’’。两者合用可增强活血化瘀之功。茯苓甘补淡渗，归心、脾、肾经，利水健脾。药性平和，利水而不伤气。猪苓性甘而苦，苦以泄热，甘以通阳，两者同用均为除湿利水之要药。总之，诸药相伍，益气养阴治其本，活血化瘀治其标。
中医对糖尿病肾病的认识
中医文献中无“ 糖尿病肾病” 之名，古代医家根据其不同阶段的症状和体征，以
证立病，或以证候群立名，多将其归属于“ 肾消’’、“ 水肿” 、“ 尿浊” 、“ 关格"
等范围。
1．病名探讨
金元时代李东垣《兰室秘藏· 消渴门》日：“ 下消者，烦躁引饮，耳轮焦干，小便如膏…… 此肾消也"；《圣济总录》“ 消渴病久，肾气受伤。肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，水液聚于体内而出现水肿"此与糖尿病肾病极为相似；明· 《证治要诀》云：“ 三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺面，此精不禁，真元竭也。"这种如猪脂与中医的尿浊相符；清代李用梓《证治汇补· 癃闭》日：“ 既关且格…… 此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危候"。上述所描述之症状与现代医学糖尿病肾病临床不同分期之表现很类似。
古代医家由于对本病的发展过程缺乏系统了解，故对糖尿病肾病的病位、病机及
机理未作出确切定位，均难以反映本病全过程的病理本质。现代医家结合临床实践与经验，将糖尿病肾病纷繁复杂的症状、证侯高度总结，系统归纳，对其提出了命名。
其中，吕仁和教授将糖尿病肾病定为“ 消渴病肾病’’比较合理，其理由为：①该病
名提示糖尿病肾病病位在肾，病程中始终贯穿着肾元受损的病机；②该病名提示临床 治疗中，除应针对消渴病外，始终应重视护肾培元；③该病名可概括糖尿病肾病发生发展的全过程，经分期辨证可较好地阐明进展过程中出现的纷繁复杂的证候，便指导临床防治。
2．病因病机
大量的文献报道显示，对于糖尿病肾病的病因病机，多数学者认为是在糖尿病
燥热伤津耗气基础上发展而来，其病机发展规律为：阴虚一气阴两虚一阴阳两虚。临床实践中得出：气阴两虚阶段的持续时间较长，为影响疾病转归之枢纽，
脾肾亏虚不容忽视，瘀血因素贯穿病程始终。
( 1) 气阴两虚为发病根本
肾为先天之本，肾中所藏之精乃生命之基本物质，肾精化阳以温煦、推动脏腑，为脏腑气化之源，诸阳之长；肾精化阴以滋润濡养脏腑形体，为人身形之基，诸阴之本。气血津液的运行虽无与心、肺、脾、肝功能体戚相关，而肾阴的化生、肾阳的温煦、推动才是其根本保证。糖尿病肾病本发乎肾，病程缠绵日久，肾阴亏耗，腰为肾之府，肾络失养，则腰膝酸软；肝肾同源，肝肾阴虚则精血两亏，精血亏于下不得上承则视物模糊：肝肾之阴亏于下，津不上承，则口干咽燥：阴损及阳，肾阳不化，肾气不足，
固摄封藏失职，精微不固，则见少量蛋白尿，故中医学认为蛋白尿与肾关系密切。正如吕仁和教授所言“ 早期阴虚热结为主要病机，日久则伤阴耗气，而致气阴两虚。肾气不固，气阴不足，病变以肾为中心；中期主要病机：在早期气阴两虚、络脉瘀阻的基础上，肾气进一步受损，气虚互血，阴损互阳。而致俱损，晚期主要病机：在中期气血阴阳已虚、血瘀痰浊水湿互阻的基础上病情继续发展，肾亏劳衰。肾用失司，气血阴阳俱衰，五脏俱病。"时振声认为：气阴两虚是糖尿病的基本病机，偏气虚者可转化为脾肾气虚甚至脾。肾阳虚；偏阴虚者可转化为肝肾阴虚，甚至阴虚阳亢；气阴两虚者本身又可转化为阴阳两虚。高彦彬认为本病病机特点为：阴虚为本。病变初期，涉及肝肾，以肝肾气阴两虚，脉络瘀阻为重；病变中期，阴损耗气损阳，伤及脾胃，以脾肾气阴两虚，脉络瘀阻为重；病变晚期，气血阴阳俱虚，脏腑功能复损，浊毒内停，水湿潴留，变证蜂起。总之，糖尿病肾病病位主要在肾，病程中始终贯穿着肾元受损的病理；故在临床治疗中，应充分认识到。肾气阴两虚在早期糖尿病肾病 病机中的重要性，除应针对消渴病外，始终应重视护肾培元。
( 2) 脾肾亏虚是始动因素
从脾肾为先后天之本出发，脾与肾密切相关，脾肾相互滋养，相互为用。糖尿病 日久，先后之本无次滋养，必将导致肾的不足。肾元亏虚，肾气虚衰不能蒸化水液，脾虚不能疏布水液，水液潴留，泛溢肌肤，转为水肿。近年来，临床上更加重视脾肾两虚。程氏认为糖尿病肾病的病机是脾肾亏虚为本，水肿瘀血为标；脾虚不能运化水湿，肾虚蒸腾气化不利，开阖失司，水湿内停，溢于肌肤，发为水肿。宋
氏认为：糖尿病肾病属虚实夹杂证，脾虚是关键，肾虚是易感因素。情志失调，饮食不节，外感侵袭，致脾失健运，生痰贮肺于百脉，脉道痰阻血瘀，痰瘀交结，瘀阻肾络，故痰瘀肾络，凝滞脉道是主要病理变化。久则肾气、阴、阳俱虚，精微失固。由此可见，脾肾亏虚是糖尿病肾病发生的始动因素，不容忽视。
( 3) 瘀血阻滞贯穿本病始终
糖尿病肾病多由糖尿病病久进展而发，中医学认为“ 久病多瘀’’，糖尿病肾病 当与瘀血密切相关。
古代医家己发现瘀血与消渴病有关。《内经· 五变》云：“ 血气逆流，萌皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。"指出了瘀血在发病中的重要性。明代医籍《医学入门》云：“ 三消……总皆肺被火刑，熏蒸日久，气血凝滞。’’说明消渴病的阴虚燥热，血液被煎熬，粘稠不畅，日久形成瘀血。唐容川在《血证论》中云：“ 瘀血发渴者，以津液之生，其根于肾水，水与血交会运转， ……气为血阻，不得上升，水津故不能随气上布，但去下焦之瘀，则水津上布而渴自止。’’亦说明瘀血发渴，渴而在肾，肾虚致渴。又云：“ 瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀
血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名日血渴，瘀血去则不渴矣。’’为消渴病从瘀论治提供了理论依据，也为糖尿病肾病的瘀血病机提供了理论佐证。近年来，早期糖尿病肾病与瘀证的相关性研究引人注目。屠氏通过对糖尿病患者的观察发现：糖尿病肾病多为脾胃阳虚和肝肾阴虚血瘀之症。但主要病机是肾虚血瘀。林氏等指出：糖尿病肾病病机是以肾虚为本，在病变过程中多涉及其它脏腑，出现脾虚阳亢心虚，以及阴阳俱损的症候。这些疾病反复发作，终久不愈，使脏腑阴阳失调，气血方耗进而血瘀内阻，而血行不畅，脉络闭塞，合并加重水气雍滞，水湿泛滥。因虚致瘀。王氏结合现代医学有关认识，认为瘀血阻络是糖尿病肾病的一个特点，患者血液处于高凝、
高粘滞状态，认为气虚血瘀，水湿内停是本病的基本病机。从现代医学角度看早期
患者即存在血循环障碍，血循环障碍为导致 发生发展的主要原因。同样，从中
医角度看，瘀血为早期糖尿病肾病 的病理基础，也是导致糖尿病肾病发生发展的重要因素，故临床糖尿病肾病患者多见面目晦暗、舌暗脉涩等瘀血征象。瘀血的形成与肾气阴亏虚关系密切：瘀血滞留，痹阻肾络，影响肾之气化，使肾之精气进一步亏虚，肾虚与瘀血互为因果， 使病情日益复杂严重。
3．中医治疗
( 1) 分期辨证论治
吕仁和参照现代医学分期方法，结合多年临床经验，把糖尿病肾病分为三期九型十一候论治，然后在分期分度基础上进行辨证分型选方用药。早期：微量白蛋白尿
(20～200ug／m i n) 特征为肾小球滤过率增高，进而出现蛋白尿。此期分型分为四型六候：I型( 肝肾阴虚) ，拟益气养阴、滋补肝肾，基本药方：黄精、生地、山萸肉、何首乌、旱莲草、女贞子、牛膝、黄连、赤芍、丹参；II型( 肺肾阴虚) ，拟益气养阴、滋补肺肾，基本药方：沙参、麦冬、元参、生地、山萸肉、地骨皮、黄连、丹皮、丹参；III型( 阴阳气虚) ，拟调补阴阳，基本药方：党参、当归、金樱子、芡实、女贞子、早莲草、生地、黄连、丹参；Ⅳ型( 脾肾阳虚) ，拟益气健脾、助阳补肾，基本药方：
生黄芪、苍术、当归、猪苓、木香、砂仁、厚朴、芡实、金樱子、肉桂、黄连、川芎、山楂。六候加减用药：①气郁：选用柴胡、白芍、枳实、甘草、丹皮、山栀、当归、白术、厚朴、茯苓、熟大黄：②瘀血：选用卫茅、桃仁、红花、三棱、莪术等；③湿热：湿热中阻者用茵陈五苓散合平胃散，湿热下注者用加味四妙散：④燥热：用增液汤加葛根、石斛、天花粉；⑤结热：选用生石膏、寒水石、生大黄、番泻叶等；⑥热毒：选用银花、连翘、黄芩、黄连、紫花地丁、夏枯草等。中期：临床糖尿病肾病的特征为微量白蛋白尿>200ug／m i n，尿蛋白>‘
500m g／24h，用Ccr分为3度。I。：
130～70m l ／m i n：II。：70～30m l ／m i n：III。：30～l O m l ／m i n，血压逐渐升高，此期分五型九候。I型( 气血阴虚，浊毒内留) ，拟益气养血、滋阴降浊，基本方药：太子参、当归、白术、猪苓、川芎、白芍、生地、牛膝、熟大黄、元明粉：II型( 气血阳虚，浊毒内留) ，拟益气养血、助阳降浊，基本方药：生黄芪、当归、红参、猪苓、川芎、苍术、厚朴、附子、熟大黄、赤芍；III型( 阴阳气虚，浊毒内留) ，拟调补气血阴阳、降浊利水，基本方药：党参、当归、金樱子、芡实、旱莲草、女贞子、丹参、川芎、熟大黄、仙灵脾、泽泻、猪苓；IV型( 肺肾气虚、浊毒内留) ，拟调补气血阴阳、清肺降浊，基本方药：沙参、当归、桑白皮、麦冬、五味子、桃仁、杏仁、陈皮、熟大黄、冬虫夏草等；V型( 心肾气虚、浊毒内留) ，拟益气养心、活血降浊，基本方药：太子参、麦冬、五味子、当归、川芎、丹参、泽泻、葶苈子、大枣、熟大黄等。
九候除早期六候外，还见⑦痰饮：用补中益气汤合苓桂术甘汤；⑧虚风内动：用当归补血汤加木瓜、钩藤、白芍、生草，甚则加羚羊角、生龙骨、生牡蛎、瓦楞子。⑨浊 毒伤血：加三七粉、丹参、生地、生蒲黄、水牛角粉、丹皮、赤芍。晚期：( 尿毒症期) Ccr<l O m l ／m i n，特征为肾功能衰竭进入尿毒症期，Scr继续上升( >442um ol ／L)，并可见电解质紊乱、酸碱失衡、贫血等一系列尿毒症表现，此期分五型十一候。五型和中期基本相同，十一候除中期九候外，还可见⑩浊毒伤神：加人参、珍珠粉、大黄。
浊毒伤心：加人参、麦冬、五味子、丹参、川芎、葶苈子。
高彦彬在吕仁和分期辨证思路指导参照M ogensen分期方法，把DN 分为三期，即DN 早期，DN 临床期，DN 肾衰期。并依据DN 本虚标实的特点，把本虚分为肝肾气阴两虚、脾肾气阳两虚、心肾气阳两虚三型，标实分为瘀血阻滞、肝郁气滞、肺胃燥热、下焦湿热四候。据证拟基本方，肝肾气阴两虚方：生地、枸杞子、太子参、山萸肉、元参、葛根、丹参：脾肾气阳两虚方：党参、黄芪、猪苓、泽泻、仙灵脾、生地、泽兰、木瓜、丹参；心肾气阳两虚方：人参、麦冬、五味子、桂枝、猪苓、茯苓、泽
泻、葶苈子、丹参、川芎。治疗100例，总有效率为72％。
宋氏分早、中、晚三期辨证治疗。①早期：痰阻血滞、化热伤阴、肝肾阴虚
者治宜化痰行瘀、滋阴清热，方用杞菊地黄汤合黄连温胆汤加减；若痰阻血凝，脾肾两虚者，治宜化痰祛瘀，补益气阴，方用平胃散加减。②中期：水瘀互阻，阴阳气血俱损，浊毒潴留者，治宜活血通络，化瘀行水，泻浊排毒，补益气血，方用当归补血汤加味。③晚期：瘀闭肾脉，阴阳气血衰竭，浊毒潴留者，治血清浊排毒，顾护胃气，在中期治疗基础上，重用大黄破瘀泻浊，用西洋参顾护胃气，用冬虫夏草补益肺肾，并配合中药灌肠以排毒。
魏氏对早期糖尿病肾病多辨证为肝肾不足、气阴两虚，治宜滋补肝肾、益气活
血，药用熟地黄、山药、山萸肉、菟丝子、生黄芪、葛根、五味子、玄参、赤芍、益母草等。临床糖尿病肾病，多属脾肾两虚、湿停瘀阻，治宜温肾健脾、活血利水，药用制附子、黄芪、白术、防己、茯苓、车前子、丹参、益母草等。对尿毒症期，多属肾阳衰败、气血阴阳俱虚、浊毒壅盛，治当益气温阳、泄浊祛痰、活血通络，药用熟附片、白术、茯苓、陈皮、姜半夏、大黄、丹参、赤芍、益母草等。
( 2) 辨证论证
林氏分六型论治：①脾阳不振，水湿停留：多见于肾小球硬化症氮质血症期，
以实脾饮加减。②肾阳亏虚、水湿泛滥：多见于糖尿病肾病综合征，以真武汤合苓桂术甘汤治之。③脾肾两虚，气血两亏：多见于肾功能代偿期，方选大补元煎。④肝肾阴虚、肝阳上亢：多见于糖尿病肾病高血压者，治宜杞菊地黄汤加味。⑤阳虚水泛， 浊阴上逆：多见于肾衰尿毒症期，治宜大黄附子汤。⑥肝肾阴竭，虚风内动：相当于尿毒症后期，治宜羚羊钩藤汤加味。
时振声采用十法治疗本病。①滋养肝肾法：适用 早期肝肾阴虚者，选用杞菊
地黄丸、归芍地黄丸、一贯煎合二至丸、桑麻丸等。②健脾益肾法：适用于早期证属脾肾气虚者，选用水陆二仙丹、参苓白术散，七昧自术散，五子衍宗丸加参芪等。③益气养阴法：适用于 气阴两虚者，选用参芪地黄汤，大补元煎等。④阴阳双补法：适用于 晚期证属阴阳两虚者。选用桂附地黄汤、济生肾气汤加人参、大黄。⑤祛风散热法：适用于 外感风热或风寒化热者，选用银翘散加减。⑥清热利湿法：适用于 湿热证候，可选用八正散、杏仁滑石汤等：⑦渗利水湿法：适用于证属水湿内停者，选用苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤加减。⑧理气开郁法：适用于兼有气郁者，选用四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等。⑨活血化瘀法：适用于兼有血瘀者，选用桃核承气汤、桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤加减。⑩泄浊解毒法：适用于末期浊毒弥散者，应在辨证基础上加生大黄通腑泻浊，或用大黄牡蛎方、大黄穿心莲方灌肠。
仝小林根据本病的特点是本虚标实，以主证为本，兼证、变证为标，将本病分主证、兼证、变证施治。主证分气阴两虚、肝肾不足、阴阳两虚、脾肾阳虚，分别以参芪地黄汤、杞菊地黄汤、地黄饮子、四君子汤合金匮肾气丸为主方加减；兼证分瘀血阻络、湿浊内蕴、水湿泛滥，真武汤为主方加减；变证分别为水气凌心射肺、关格、溺毒入脑辨证，分别以已椒苈黄汤、旋覆代赭汤( 上关格) 或真武汤合五苓散( 下关格) 、菖蒲郁金汤随证加减。
（3）专方论治
高彦彬在络病理论指导下，针对糖尿病肾病早期肝肾气阴两虚、络脉瘀阻的病
机特点，研制了具有滋补肝肾、益气养阴、活血通脉的糖肾宁口服液( 生黄芪、太子参、生地、芡实、金樱子、山英肉、川芎、丹参、水蛭、泽泻、大黄等) 。经90例临 床观察表明，糖肾宁治疗组在改善糖尿病肾病患者临床症状，降低血糖、糖化血红蛋白、血清肌酐，减少尿蛋白，调节内生肌酐清除率，降低血、尿微球蛋白，调节脂质代谢等多个方而优于对照组。
薛氏自制降糖益肾汤( 黄芪50g，生地、丹皮、淫羊藿、丹参、川芎、泽泻各
15g，黄精l O g，女贞子、枸杞子、山茱萸、茯苓等各20g，浮肿加大腹皮、益母草；肢麻加鸡血藤、三七粉。水煎服，治疗组总有效率92．5％。
孙氏自制通脉降糖保肾汤( 太子参、黄芪、川芎、泽泻、牛膝各15g，生地20g、丹参、葛根、茯苓、益母草各30g，当归、赤芍、黄连各l O g) ，随症加减治疗糖尿病肾病187例，显效107例，有效68例，无效11例，总有效率94．09％。所有病例随访1～2年，未发现复发及加重。
②滋肾健脾活血方药
马氏自拟固肾汤( 黄芪、太子参、生地、黄葵各30g，茯苓、山药、白术、泽
泻、丹参、当归、赤芍、川芎各15g) ，治疗糖尿病肾病56例，3周为一个疗程，治疗两个疗程，显效19例，有效13例，无效6例，总有效率89．3％。
张氏认为本病主要为脾不升清，肾不藏精，与瘀浊内停所致，故在益肾扶
脾的基础上加入化瘀降浊之品，自拟益肾化瘀汤( 生黄芪、太子参、生山药、炒薏苡仁、丹参、益母草各30g，白术、茯苓各20g，当归15g，陈皮、法半夏各12g，生大黄6g) ，治疗糖尿病肾病64例，2月为一个疗程，总有效率95．3％。