杜雨茂慢性肾衰

一、祖国医学对慢性肾衰的认识与发展
中医古代文献中虽无慢性肾衰竭的记载，但有类似的论述、临床症状描述和治
疗方法。两千多年前的《黄帝内经》就有关于“ 关格” 、“ 肾劳"、“ 肾风"、“ 癃闭"、“ 水肿"等的详细记载，千百年间，无数中医先哲们本着“ 未病先防，既病防变"的原则，在改善患者临床症状，促使肾功能好转，提高生活质量，延长进入透析的时间等方面获得了可喜的成果。
1. 对病名的认识
慢性肾功能衰竭病机演变复杂，临床表现多种多样，在中医文献中很难找到与其相对应的病名。根据近现代医家的认识，从其临床症状来看，本病当属于中医“ 关格"、“ 癃闭"、“ 虚劳"、“ 水肿"、“ 肾风"、“ 溺毒"等病证的范畴。
关格：“ 关格” 一词，最早出现在《黄帝内经》，主要指的是脉象和病理。《素
问· 六节脏象论》云“ 人迎与寸口俱盛四倍以上为关格。关格之脉赢，不能极于天地之精气，则死矣‘’。又如《灵枢· 脉度》中指出：“ 阴气太盛，则阳气不能荣也，故日关；阳气太盛，则阴气弗能荣也，故日格；阴阳俱盛不得相荣，故日关格。关格者，不得尽期而死也"。认为阴阳俱极盛，不能相荣，互相隔绝，以致形成关格。阐明关格为阴阳离决的危重证侯。将关格作为病名则见于《伤寒论》，《伤寒论· 平脉法第二》：“ 关则不得小便，格则吐逆"。《证治汇补》说：“ 既关且格，必小便不通，旦夕之间，徒增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而呕吐，阴阳闭绝，一日即死，最为危侯"。认识到小便不通和吐逆互见是关格病的二大主症，慢性肾衰存在水、电解质、酸碱平衡紊乱时，临床症状可表现为恶心呕吐，尿少，正是气机升降紊乱，阴阳不相顺接而离绝的表现，与关格的病机相符合。
癃闭：癃闭的描述与本病少尿、无尿时的多系统相关症状相似。《素问· 宣明五气篇》：“ 膀胱不利为癃"。《景岳全书· 癃闭》：“ 小水不通为癃闭，此最危最急
症也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，犯及中焦而为呕，再及上焦而为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆"。无尿多见于慢性肾衰终末期，此时肾单位基本消失，肾功能接近于无，失去滤过功能。
虚劳：虚劳与本病中既无尿少、尿闭，又无肿胀、喘、呕，但见阴阳气血诸不 足者类似。如《金匮要略》论虚劳血痹提到虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利的八
味肾气丸证。慢性肾衰患者因饮食的限制，以及尿毒素的刺激，脾胃功能失常，
导致营养状态较差，贫血等症。
水肿：《金匮要略· 水气病脉证并治》所记载的“ 正水” 、“ 石水"、“ 脾水"、“ 肾
水"等相关内容。水肿症状在慢性肾病中出现几率较高，慢性肾衰后期，可伴随
心功能衰竭，水肿更为明显。
肾风：《素问· 奇病论》：“ 有病庞然如有水状，切其脉大紧，身无痛者，形不
瘦，不能食，食少，……病生在肾，名为肾风” 。《素问· 风论》：“ 肾风之状，多
汗恶风，面庞然浮肿，脊痛不能正立，其色炱隐曲不利，诊在肌上，其色黑"。可
见肾风是以面部浮肿为主，伴见腰膝酸痛，身重尿少，肤色黑暗不能进食，甚至
出现心气衰竭等危重症状。
溺毒：《重订广温热论》中有“ 溺毒入血，血毒上脑之候，头痛而晕视力朦胧，
耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏痉厥不省人事· · · · · 的描述，与本病后期神经系统损害，以及水、电解质与酸碱平衡紊乱等诱发精神、神经症状极为相似。19世纪以后，随着现代医学传人中国，认识到慢性肾衰存在毒素不能随尿液排除体外，刺激机体多器官而出现一系列的症状。
著名专家们对慢性肾衰病名的认识主要有两种观点。一部分专家认为慢性肾衰属于中医学多个病症范畴。如叶任高根据患者的临床表现，将慢性肾衰归属于中医学的“ 关格"、“ 水肿"、“ 癃闭"、“ 虚劳"、“ 溺毒"、“ 肾风"等范畴。时振声则认为慢性肾衰应归属于“ 癃闭"、“ 关格"、“ 肾风"。还有一部分专家主张以一个中医病名概括慢性肾衰，任继学认为慢性肾衰应以“ 虚损性肾衰"命名，邹燕勤认为慢性肾衰属中医“ 肾劳"的范畴。
2．对病因病机的认识
古代医家对慢性肾衰病因病机的认识可谓是仁者见仁，智者见智。如巢元方认为是“ 阴阳气不和，营卫不通"：朱丹溪认为是“ 痰阻"：李东垣认为是“ 邪热"：张子和认为是“ 三焦约束不行” ；而以正虚立论者只有张景岳一家，他认为是因于“ 酒色伤肾，情欲伤精"等。近代医家对本病的病机认识基本统一于正虚邪实。
方药中认为慢性肾衰的病机属于正虚邪实，虚而生邪，因虚致实：病位或在脾，
或在肾，或在脾肾：病性属虚，或为气虚、阳虚，或为血虚、阴虚，或气虚血虚、阴虚阳虚、气阴两虚同时存在。张琪认为慢性肾衰病机错综复杂，但多属本虚 标实，虚实夹杂之证，其中本虚以脾肾两虚为主，标实是指邪实，有外邪、湿浊热毒、瘀血等。其病机特点是脾肾两虚，湿毒内蕴，血络瘀阻，正虚邪实，虚实夹杂。聂莉芳认为慢性肾衰其病机为寒热错杂，本虚标实，正虚为本，邪实为标，正虚和邪实是慢性肾衰病机的两个关键环节。正虚有气、血、阴、阳虚损之异。患者虚损因人而异，且病机尚处在动态演变之中。邪实有外邪、水停、湿浊、瘀血、风动、痰蕴等诸种，其发生机理与正虚又有密切关系，多为因虚致实。
3. 临床诊治概况
慢性肾衰的诊治一般分为三种情况：一是辨证论治：二是固定方随证加减：三为
外治法。
（1）辨证论治叶任高按标本缓急论治，并根据经验分为本证( 脾肾气虚、肝
肾阴虚、脾肾阳虚、气阴两虚、阴阳两虚5型) 、标证( 湿浊犯胃、浊阴上逆、肝
阳上亢3型) 施治。且提出本病的早期以虚为主，而晚期由于代谢毒素不能被清除，
多表现为本虚标实夹杂之证，故应在不同时期按照分型进行辨证施治，扶正泄浊。
如氮质血症的早期多为肝肾阴虚，给予滋养肝肾，用知柏地黄丸合二至丸加减治
疗，若视物不清为主者可用杞菊地黄汤加减。在氮质血症期可有不同的表现，以
气短懒言、体倦乏力为主要表现者给以温补脾肾为主，方用参苓白术散合右归丸
加减：若以形寒肢冷、肢体浮肿为主要表现者，辅以温补脾肾，方用真武汤加减：
若以体倦乏力、手足心热为主者，辅以益气养阴，方用大补元煎加减。病至晚期，
即肾衰竭期，则以阴阳两虚为之本，当以阴阳双补，用地黄饮子或济生肾气丸加
减。标证分三型：湿浊犯胃型：治宜清热化湿，和胃降浊，方选黄连温胆汤加减：浊阴上逆型：治宜化痰祛浊开窍，方用涤痰汤加减：肝阳上亢型：治宜滋阴潜阳，镇肝熄风，方选镇肝熄风汤加减。聂莉芳以正虚为主，分脾肾气( 阳) 虚、脾肾气阴两虚、肝肾阴虚及阴阳两虚4型，至于夹湿浊、水停、’湿热、瘀血、风热等，并根据慢性肾衰的病理演变，分期论治，虚损期，注重益气养阴：关格期，突出调理脾胃、通腑降浊。临床常用方有补中益气汤、真武汤、归芍地黄汤、三甲复脉汤、参芪地黄汤、黄连温胆汤、半夏泻心汤、香砂六君子汤等。张琪 认为本病病位在肺、脾、肾三脏，尤以脾、肾二脏为主，以肺，脾、肾三脏功能失调，水液代谢障碍，湿浊氮质贮留为病机关键。从中医脏腑辨证论治慢性肾功能衰竭，治疗
顾护脾胃；脾肾双补，顾本培元；活血解毒，标本兼治。若虚实夹杂，气血皆虚，
阴阳俱伤，湿浊、水毒潴留浸淫，与瘀血相结，本虚标实之证，则宜扶正祛邪， 标本兼治。时振声根据辨证分型，甄别标本缓急，有脾胃气阴两虚证，脾肾气( 阳) 虚证，肝肾阴虚证，阴阳两虚证四型；控制可逆因素：风寒或风热、湿热、水湿。结合临床实践，将本病的病因分为主因与诱因，主因多为脾肾虚损，诱因则责
之外邪与过劳；病机正虚有气、血、阴、阳虚损之异，而以脾肾气阴两虚的情况最为多见，久之阳损及阴，阴损及阳，都转变为气阴两虚。
各医家对慢性肾衰正虚邪实病机的侧重点认识不同，因此辨证论治各有特色，不同点主要在于对正虚的认识不同，虚在何脏，以何者虚为主，邪实以何者为主。有根据肾功能的分期辨证，不同阶段表现正虚邪实矛盾的不同方面。有考虑病情进展因素，分标本缓急辨证。
（2）固定方随证加减以某一主方加减治疗慢性肾衰，这方面文献较多。虽然组
方用药各不相同，视角也不同，但均是针对慢性肾功能衰竭的病机而组方，均能
在其发展进程中起到改善肾功能，使生化检验指标有一定的好转，减轻肾组织的
病理损伤，延缓慢性肾功能衰竭的进展。刘氏、冯氏坚等观察壮肾排毒颗粒对慢性肾衰患者血浆内皮素、一氧化氮、瘦素及胱抑素的影响。选取60例慢性肾功能衰竭患者随机分为2组，治疗组口服壮肾排毒颗粒，对照组30例口服尿毒清颗粒。结论：壮肾排毒颗粒能够降低慢性肾功能衰竭患者血浆内皮素( ET) 、胱抑素( CysC) 、Lepti n，升高一氧化氮( N o) ，延缓慢性肾功能衰竭的进展。
该方是根据慢性肾衰的基础病机：脾肾阳虚，毒浊内蕴，气化失常，血瘀不行。
治法：温阳活血降浊法。方药组成：大黄、黄芪、当归、水蛭、车前子、蛇莓、
菟丝子。魏氏，张氏，师氏等观察肾乐胶囊对实验性肾炎兔及5／6肾切除肾功能衰竭大鼠的疗效，结果与模型对照组比较，肾乐组血肌酐、尿素氮，24h尿蛋白量降低，肾脏病理损害减轻，血清蛋白升高，CIC和脾细胞IL一2活性下降。结论：肾乐胶囊能减轻肾小球炎症损害，改善肾功能，对慢性肾炎和慢性肾衰有一定疗效。肖氏认为各种慢性肾脏疾病发展至终末期的共同病理基础是肾间质纤维化，试验研究补肾解毒通络方对肾间质纤维化大鼠TGF—B。BM P一7表达的影响。结论是补肾解毒通络方可以通过下调TGF—B。和TGF-B。m RN A表达上
调BM P一7和BM P一7m RN A的表达来减轻肾间质纤维化。补肾解毒通络方根据是慢性肾衰的基础病机：脏虚络痹毒结。治法：补肾解毒通络法。组成：黄芪30g，淫羊藿20g，山茱萸15g，丹参30g，地龙15g，金银花15g，大黄6g。何氏，蔡氏认为临床上许多CRF患者主要表现为脾虚湿热症候，临床观察应用健脾清化方治 疗脾虚湿热型慢性肾衰患者106例，结果：健脾清化方组患者的临床症状有明显改普，血肌酐、尿素氮、甘油三酯和低密度脂蛋白均有下降，而红细胞总花环有显著增加。方氏，叶氏，李氏等以化瘀泻浊法治疗慢性肾衰竭40例，结果对于Scr、BU N、Ccr等指标与治疗前比较有统计学差异。总的有效率为75．0％。该方依据是：本病存在着正虚、痰瘀、浊毒三大病理机制，治法：活血化瘀泻浊。药物
组成：大黄、黄芪、牛膝、桃仁、地龙、车前草、车前子。刘氏以中药治疗慢性肾衰竭78例，治疗组总有效率75．5％，血清肌酐、尿素氮、尿酸等均明显降低，较对照组有显著性差异。肾衰方主要由黄连、竹茹、枳实、丹参、法夏、黄芪、茯苓等组成，治法：益气健脾、活血化瘀、通腑泄浊。